癌痛规范化治疗示范病房自评表.doc

癌痛规范化治疗示范病房自评表申报科室： 医院名称： 指标名称适用范围标准是否达标是否创建示范病房科室基本标准肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上床位数30张年收治中晚期肿瘤患者800例次以上独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士二级肿瘤专科医院和二级综合医院开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上床位数20张年收治中晚期肿瘤患者400例次以上独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力疼痛科三级医院开展疼痛科临床诊疗工作2年以上每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力二级医院开展疼痛科临床诊疗工作2年以上每年开展癌痛治疗80例或500例次以上具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力内容项目标准分值得分扣分原因医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分)1.组织机构(2分)（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组1分完全符合1分，不符合0分（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录1分(同上)2.制度建立 (3分）（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位2分完全符合2分，不符合0分（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实1分完全符合1分，不符合0分3.管理评估(2分）（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录1分完全符合1分，不符合0分（2）积极配合各级评审工作1分完全符合1分，不符合0分4.人员参与(3分）（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求1分完全符合1分，不符合0分（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求2分完全符合2分，不符合0分科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分）1.组织管理（10分）（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作2分完全符合2分，不符合0分（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作3分完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作2分完全符合2分，部分符合1分，不符合1分（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训2分完全符合2分，部分符合0分（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册1分完全符合1分，不符合0分2.疼痛评估（16分）（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录4分10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率90%6分10份合格6分，9份合格5分，8份合格4分，7份合格3分，6份合格2分，5份合格1分，5份以下0分（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单3分抽查病历完全符合3分，4份符合2分，3份符合1分，3份为0分（4）病床旁有疼痛评分表1分完全1分，不符合0分（5）病房出院后疼痛患者随访记录2分完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分3.疼痛规范化治疗(43分)（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等3分均告知3分，否则0分（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径5分 5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率75%6分 75%为6分，75%为0分（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药6分每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理5分 5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80%5分8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录3分符合3分，不符合0分（8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率70%（出院后一周内的电话随访率）。5分其中有否制度为2分；随访率70%为3分，否则为0分（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95%5分 5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分4.患者教育（4分）（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训2分完整2分，不完整1分，无0分（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏2分(同上)药剂管理（15分）1.人员参与(4分）（1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导2分完全符合2分，不符合0分（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导2分完全符合2分，不符合0分2.药品配备(3分）（1）医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全2分完全符合2分，不符合0分（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物1分完全符合1分，不符合0分3.处方管理(8分）（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定。6分每张不合格处方扣1分，最多扣除6分（2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物2分符合2分，不符合0分麻醉科（2分）（1）开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备。（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上。（3）二级医院每年独立开展全省麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。2分符合2分，不符合0分考查项目(加分项,共20分)1.疼痛评估（4分）（1）体温单中，是否有疼痛评估记录3分符合3分，不符合0分（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录1分完全符合1分，不符合0分2.疼痛科（6分）（1）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上3分三级医院床位数10张为3分，不符合为0分；二级