神经系统检查.doc

体格检查神经系统检查医师实践技能考试中，神经系统检查主要考察：神经反射、病理反射以及脑膜刺激征；要求系统掌握检查的内容和方法，以及各项异常神经体征的临床意义。第一部分神经反射包括浅反射和深反射，其中浅反射要求掌握腹壁反射，深反射要求掌握肱二头肌反射、膝反射以及跟腱反射（踝反射）。1.腹壁反射被检者仰卧位，下肢稍弯曲，使腹壁完全松弛，用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位。注意事项检查腹壁反射时，用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤。其中肋缘下腹壁反射中枢位于胸髓的第78节；脐水平位于胸髓的第910节，下腹壁反射中枢位于胸髓的第1112节。一侧腹壁反射减弱或消失：见于锥体束损害，如一侧大脑半球病变、硬化症等。一侧腹壁反射亢进：见于偏侧型舞蹈病。双侧腹壁反射亢进：见于帕金森病、舞蹈病等锥体外系统疾患。双侧腹壁反射减弱或消失：多无病理意义，可见于老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或某些腹腔疾患，如腹膜炎、腹水等。2.肱二头肌反射被检查者屈肘，前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。注意事项：肱二头肌反射正常情况下是由“肌皮神经”传入，经颈髓的第56节，再由肌皮神经传出。若肱二头肌反射异常，提示上述反射弧损害。3.膝反射检查膝反射时，嘱被检者膝关节自然弯曲，然后用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。注意事项：膝反射的反射中枢位于腰髓的第24节，若膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变，是下运动神经元瘫的体征之一，多见于肌病，小脑及锥体外系疾病。4.跟腱反射被检者仰卧，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部背屈，叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈。注意事项：跟腱反射的反射中枢位于骶髓的第12节，若跟腱反射（踝反射）极度亢进伴踝阵挛时，提示有锥体束病变。若跟腱反射减弱或消失，见于坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎的患者。第二部分病理反射主要包括巴氏征（Babinski征）、奥本海姆征（Oppenheim征）及戈登征（Gordon征）。1.巴氏征（Babinski征）检查时，用钝物沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，然后转向内侧踇趾根部，若踇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形张开为阳性。2. 奥本海姆征（Oppenheim征）检查时，检查者用拇指和示指沿被检者胫骨前缘，然后用力向下推进至踝部，若出现踇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，即为奥本海姆征阳性。3. 戈登征（Gordon征）检查时，检查者左手稍抬起被检者膝关节，右手以一定力量捏压被检者腓肠肌，若出现踇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，即为戈登征阳性。注意事项若上述三种病理反射出现阳性表现，常提示锥体束受损，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等，但需要注意1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育尚未完善，也可出现阳性表现。第三部分脑膜刺激征主要包括：颈强直、克氏征（Kernig征）以及布氏征（Brudzinski征）1.颈强直 被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前左手作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.克氏征（Kernig征） 被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.布氏征（Brudzinsk征）被检查者仰卧，下肢自然伸直，右手请安被检者胸部，左手托持被检者枕部做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。注意事项：若上述三种体征呈阳性表现，提示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。常见考官提问：1.病理反射除了Babinski征，还有哪些？答：还有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征（大纲不要求）。2.Babinski征阳性见于哪些疾病？答：阳性见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现，如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进（硬瘫）等，不同于下运动神经元损伤（如脊髓灰质炎）的肌力减弱、肌张力降低、腱反射小时（软瘫）的表现。1岁以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟，也可呈阳性。3.深反射（包括跟腱、肱二头肌及膝反射）减弱消失和亢进分别见于哪些疾病？答：深反射减弱消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等，脑或脊髓的急性损伤，骨关节病和肌营养不良。深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现。4.脑膜刺激征阳性见于哪些疾病？答：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。神经系统检查腹壁反射体位：仰卧位+双下肢屈曲方法：由外内上腹壁反射-T7T8中腹壁反射-T9T10下腹壁反射-T11T12各种反射小结检查前要放松检查中手法要对两边都有要对比检查后报告结果肱二头肌反射 体位：被检者取坐位或仰卧位，双上肢自然 检查手法：左手托，右手锤，双侧对比，引出反射才得分报告考官：叩击被检查者肱二头肌肌腱时引发肱二头肌收缩， 前臂屈曲动作。属于正常阳性表现膝反射被检者取坐位或仰卧位，下肢自然左手托，右手锤，双侧对比，引出反射才得分报告考官： 被检查者叩击股四头肌肌腱时，引发股四头肌收缩、小腿伸展动作，属于正常阳性表现跟腱反射体位：被检者取仰卧位，下肢外展，屈髋，屈膝。检查者站在被检者右侧检查手法：检查者左手推压被检者足掌，使其踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱，阳性反应为叩击跟腱引起腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。同法检查另一侧报告考官：叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。属于正常阳性表现病理反射Babinski征体位：被检者取仰卧，嘱被检者放松检查手法：检查者左手扶持被检者踝关节，右手用竹签或钝木沿足底外侧缘，由后向前，划至小趾跖趾关节处转向拇趾侧。阳性反应表现为拇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形张开。阴性反应为足趾屈曲Oppenheim征（大纲不要求，但考过）体位：被检者取仰卧，双下肢伸直检查手法：检查者用拇指和示指，沿胫骨前缘用力由上至下滑压。阳性反应表现为拇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形张开。阴性反应为足趾屈曲Gordon征（大纲不要求）体位：被检者取仰卧，双下肢伸直检查手法：检查者以左手稍抬起被检者膝关节，右手以一定力量捏压被检者腓肠肌。阳性反应表现为拇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形张开。阴性反应为足趾屈曲脑膜刺激征颈强直（2分）检查者左手置于被检者枕部，托扶并左右转动被检者头部，通过观察或感觉被动运动时的阻力和询问有无疼痛，以了解被检者是否有颈部肌肉或椎体病变（1分）检查者右手轻按被检者胸前，左手托扶被检者枕部并作屈颈动作，体会被检者颈部有无