输卵管性不孕的诊治策略.doc

输卵管性不孕的诊治策略近年来，女性不孕症的发病率在增加，在不孕症夫妇中，女方原因引起的不孕占60 ，而在女性不孕的原因中输卵管因素又占三分之一。输卵管在生殖过程中具有多种功能，输卵管的通畅是妊娠必要条件，能够正确分析输卵管功能是指导不孕症治疗的关键。输卵管性不孕可分为输卵管通过性障碍和输卵管的周围性粘连。输卵管阻塞多因各种炎症、结核、输卵管发育异常、子宫内膜异位、放置宫内节育器、盆腔感染、手术、输卵管痉挛、人流、药流、引产的影响、抗精子抗体是否阳性等。其中盆腔炎是妇科的常见病，主要的致病菌是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，以及厌氧菌和需氧菌。其中30的感染是亚临床和无症状的1。此外，输卵管阻塞性不孕还与患者的年龄、地域、职业、生活工作环境、精神心理状态等相关。一 输卵管性不孕的诊断技术输卵管阻塞性不孕的诊断主要有输卵管通液(通气)术、子宫输卵管碘油造影(HSG)、输卵管镜、腹腔镜(LSC)、宫腔镜(HSC)、声学造影检查。传统上腹腔镜是诊断输卵管性因素不孕的金标准。1.输卵管通液术输卵管通液是了解输卵管是否通畅较为简单，易行的方法，同时能起到治疗作用。通液为无菌手术，并未破坏女性生殖道的自然防御机能，使用的药液对人体无过敏及栓塞等副作用；药物能干预粘连形成的多个环节，减少纤维蛋白的渗出，促进纤维蛋白的溶解，限制局部的炎性反应，抑制成纤维细胞的增殖，在愈合过程中防止损伤部位生理性粘合。术中通过恰当的液压及药物减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，溶解软化粘连，使扭曲、轻度粘连的输卵管得以伸直、分离，从而导致输卵管再通。输卵管通液术，凭术者感觉推注液体时有无阻力及患者有无腹痛进行判断，具有盲目性，常出现假阳性，部分输卵管积水者可出现假阴性，文献报道误诊率为45.9。1.1 B超监测下输卵管通液术目前超声诊断技术在临床已经广泛应用，它对输卵管通畅性检测具有较好的敏感性和特异性，其优越性为操作简单、安全无创、耗时少、不受放射线的影响，可动态连续重复多次检测。B超监测下输卵管通液术根据液体在宫腔内分流、积聚情况，通过输卵管时的影像及附件区及子宫直肠窝积液并结合推注时的阻力、返流等临床判断，较准确的诊断输卵管通畅度，超声下还可以发现盆腔、子宫和附件的异常，故可作为输卵管通畅度的门诊首选检查方法。陈淑婷2等分析104例行腹腔镜检查之前已做过B超联合输卵管通液术的患者，发现超声联合输卵管通液术正常输卵管、输卵管通畅性以及输卵管明显增粗、扭曲或粘连三项诊断超声和腹腔镜检查的符合率可达到80974。可见超声联合输卵管通液术是筛查不孕症原因的有效方法。超声联合输卵管通液术也有不足之处，除了对复杂输卵管病变和特殊形态的检出率较腹腔镜检查低之外，对输卵管内膜评估更是存在欠缺。超声联合输卵管通液术示通而不畅及完全梗阻的患者经输卵管通液术后，梗阻的情况均有不同程度的改善，输卵管黏连松解，宫腔黏连分离，经输卵管通液术后115年内，受孕率为549(56102)3。1.2 腹腔镜下行输卵管通液随着腹腔镜技术的逐渐推广及诊断水平的提高，在腹腔镜下行输卵管通液已成为了解输卵管形态、功能的重要手段，并已成为诊断输卵管形态、功能的金标准。LSC下输卵管通液及HSG均能反映输卵管通畅情况，在LSC下通液可直接观察美蓝通过输卵管的全过程，能更准确判断输卵管的通畅性，直视下酌情加压通液，可起到疏通输卵管的作用，还能纠正HSG的假阳性结果。2 子宫输卵管造影子宫输卵管造影(HSG) 是传统的检查输卵管通畅度的方法，是目前广泛采用的简便、价廉且较为可靠的一种检查方法， X线征象表现特异,对患者具有诊断价值4但这种方法只能判断输卵管管腔通畅情况，不能发现盆腔的病理改变及输卵管周围粘连情况，且无法解决输卵管梗阻的病变。Sakar MN5等人研究82例不孕症患者，发现评估输卵管和盆腔因素的不孕症方法中，LSC是最好的方法；然而对于评估子宫内膜和输卵管的情况来讲，HSG是一种更加经济和基本的方法。3 声学造影检查超声子宫输卵管造影是近年发展起来的一项介入超声诊断技术，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，了解宫腔及输卵管的形态、判断输卵管是否通畅，同时，超声检查还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔和输卵管全长的重要信息，还可通过子宫、卵巢的断面形态、回声情况，了解有无子宫畸形、粘膜下肌瘤、宫腔息肉以及宫腔外的盆腔病变等，不失为一种价廉、可靠、安全、无痛苦的好方法6。但超声子宫输卵管造影也有局限性，由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。虽然超声波影像质量不及X线透视检查，但在发现输卵管阻塞上，一项meta分析的研究结果提示超声波下子宫输卵管造影术优于HSG，可与LSC媲美。3.1过氧化氢声像学造影输卵管过氧化氢声学造影，是借助过氧化氢在体内分解后产生微气泡,当超声波通过气泡时出现强反射,通过观察气泡回声在输卵管内移动及积聚情况,加压时伞端形成的喷射气流,宫腔分离,直肠窝液体量综合分析,动态观察输卵管疏通情况、了解宫腔及输卵管形态、阻塞部位和程度,结果更为准确。避免了普通通液无直视观察指标而造成的低诊断准确性,又避免了X 线下造影接受放射线等不足,且微氧气泡能疏通轻度粘连的输卵管,达到诊断、治疗的双重效果。3.2超声晶氧像学造影超声晶氧声学造影是一种经济、高效、安全、简便的造影方法，具有诊断与治疗双重作用。超声晶氧图像清晰，易动态观察疗效，节省时间，使输卵管显示更加形象，直观化，另外加压造影可对输卵管粘连起到较好的治疗作用.崔峰等人对84例不孕症妇女分别行过氧化碳酰胺(又名超声晶氧)声学造影及x线子宫输卵管碘油造影检查发现，两者均有较高的敏感性和特异性，而声学造影组副作用发生率低，术后受孕率高，与碘油造影组比较，结果有显著性差异(p005)。因此过氧化碳酰胺声学造影安全、可靠，且对轻度输卵管粘连有一定的治疗作用，可作为一种评价输卵管通畅性的有效方法7。4 输卵管镜输卵管镜是探查输卵管最重要的工具。输卵管黏膜的损伤与附件炎导致的粘连没有必然联系，但输卵管黏膜的损伤却可引起不孕。因患附件炎粘连和输卵管积水的患者在行腹腔镜下粘连分解术和输卵管造口术时发现，输卵管黏膜正常的粘连分解术和输卵管造口术组其累积妊娠率分别为71和64。而输卵管黏膜损伤者无l例妊娠。根据输卵管镜检查将患者分为3组，输卵管镜检查异常，直接进行体外受精(IVF)；输卵管镜检查正常但输卵管存在周围损害，进行输卵管整形术；输卵管镜检查及其他检查完全正常，行34个周期的宫腔内人工授精(IUI)，后再行IVF。所以输卵管镜的检查结果对确定采用何种治疗非常重要。5实验室检查沙眼衣原体感染在全世界范围内不断增加，它能导致输卵管纤毛上皮损伤、阻碍输卵管转运、增加不孕及异位妊娠的危险。缺少症状使得衣原体感染的临床诊断变得困难，建议在不孕妇女早期治疗干预中行沙眼衣原体的筛查8。检测衣原体抗体(CAT)是非侵入性地评估是否曾患沙眼衣原体感染的方法。有学者认为，沙眼衣原体抗体试验诊断输卵管不孕比子宫输卵管造影更为准确，其敏感性、特异性方面均显著优于子宫输卵管造影，并提出用聚合酶链反应检测急性输卵管炎及输卵管性不孕妇女宫颈沙眼衣原体。然而，CAT无法提供子宫输卵管的解剖学信息。也无潜在的治疗作用9。二 输卵管性不孕的治疗输卵管因素不孕的治疗取决于输卵管疾患的类型和程度。治疗方法的选择也要考虑其他的相关因素，如年龄、患者的卵巢储备功能、男方因素以及患者家庭的经济状况。现有的治疗方法有输卵管插管治疗、各种手术治疗以及体外受精一胚胎移植(IVFET)等。一1 宫腔镜随着宫腔镜诊断技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，在宫腔镜直视下诊断和治疗妇科疾病成为可能，为不孕症的诊断和治疗开辟了一条新的途径。宫腔镜也是输卵管阻塞的重要检查手段之一，可明确宫腔病变的部位、大小、外观和范围，还能作病变活组织检查等手术操作 。1.1 B超监导宫腔镜下插管通液术B超监导宫腔镜下插管通液术要比单纯宫腔镜下通液术准确性高，具有安全、简便、创伤少、可反复操作等优点，又可以避免X线对人体的损害。B超、宫腔镜的联合应用可提高子宫和输卵管病变的治疗效果，增加妊娠率。其优点为插管深度0510 cm对输卵管及间质部膜性粘连起到机械分离作用；插管注药压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍，对近端膜性粘连起到压力性分离作用，并可把管腔内血块、组织碎片及炎性渗出形成的“栓子”冲人腹腔，从而使输卵管疏通，因这种“栓子”与管壁无粘连 。目前，推崇的宫腹腔镜联合插管通液术，既可以解决直视下了解输卵管情况又可以解决输卵管间质部、近端远端的梗阻问题，然而，宫腔镜存在着另一方面的不足，手术费用昂贵，手术的麻醉风险及手术需要住院等等，均给患者带来种种不便。1.2输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术在不孕症患者约有1020的患者存在输卵管近断的阻塞，其中20 30可能是由于生理性痉挛所致10。Papaioannou报道输卵管近端阻塞(PTB)可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可以导致输卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅11。通过这种方法可以解决85的输卵管阻塞，然而再次输卵管阻塞率可达30，输卵管穿孔率可达311。虽然输卵管穿孔的损伤是极其微小的且可自愈，但造成的输卵管损伤和炎症易导致宫腔内的粘连，加重输卵管性不孕12。2 显微外科手术输卵管吻合术切除输卵管峡部，通过显微外科手术将输卵管进行吻合，其术后妊娠率可达38-56，而一般开腹的输卵管吻合术，其术后妊娠率只有1625，而且吻合部位的狭窄率高达8。3 输卵管介入再通术输卵管阻塞性不孕症的介入治疗，作为一种新型的输卵管复通术，有着诊断和治疗的双重意义，不需住院，不需开刀，痛苦小，整个治疗时问不超过半小时，在门诊即可完成，输卵管复通率可达97.3 ，半年怀孕率可达高83 13。介入再通术操作相当简单，疗效可靠，明显提高了患者的受孕率。与生殖医学的试管婴儿技术、显微外科吻合术、宫腔镜、腹腔镜技术相比，具有无创或微创、手术时间短、安全性高、准确率高、恢复快、价格低廉等优点。经阴道宫颈插管治疗输卵管阻塞是目前国际上治疗输卵管性不孕症的最先进方法。4 腹腔镜腹腔镜可在直视下全面观察盆腔情况，了解有无粘连，盆腔结核、子宫内膜异位等及其病变范围、程度并可及时进行手术，改善输卵管及盆腔情况，增加受孕机会。腹腔镜手术可取得与开腹手术一致的术后妊娠率14，且能明显缩短术后患者肠道和泌尿道系统功能的恢复时间，对各种疾病引起的不孕症均有一定的疗效。常见手术有：(1)粘连松解术：盆腔炎、内异症手术后粘连等可以导致附件粘连，输卵管卵巢粘连，输卵管迂曲，导致不孕。腹腔镜手术可以松解粘连，使术后妊娠率达到810 。(2)输卵管伞端成形术或造口术：炎症后，输卵管伞端被纤维组织包裹，形成伞端的闭锁和狭窄，在腹腔镜下行伞端成形术，可以提高妊娠率达5O 。朱瑞珍15腹腔镜下对输卵管病变的不孕症者50例进行输卵管成形术或造口术，术后1年内妊娠者32例，妊娠率64，伴盆腔子宫内膜异位症患者术后妊娠发生率40。(3)输卵管积水切除术：输卵管积水未治疗行IVFET的种植率及临床妊娠率较低，在腹腔镜输卵管造口术治疗输卵管积水具有优势,输卵管积水直径3cm的治疗效果差 16。国外有许多报道腹腔镜下阻断或切除积水的输卵管，以提高IVFET的成功率17。通过研究17例输卵管积水患者行输卵管近端切断与11例患者行输卵管切除术相比，FSH水平后者明显升高，前者能够保护卵巢储备，对于输卵管积水的不孕症患者来讲是最佳的手术方法18。(4)经阴道注水腹腔镜技术：近年来，经阴道水腹腔镜技术(THL)已悄然兴起，THL是基于后陷凹镜的原理，使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于宫腔镜检查，手术时间8min，成功率95 ，与腹腔镜诊断的符合率高达818。THL为观察不孕症患者盆腔结构、输卵管、卵巢周围情况以及输卵管通畅性提供了有价值的手段,该技术微创、直观、准确、安全,值得在临床推广应用19。估计THL会逐步取代诊断性腹腔镜，还会取代部分子宫输卵管碘油造影。(5)腹腔镜输卵管吻合术：适用于输卵管结扎术后要求复通的患者。先用美兰通液，确定结扎的部位，切除原输卵管术后斑痕，用血管吻合线，间断缝合2针，上下各一针。术后每天通液，注药，防止再次粘连，术后复通率可达90以上，高于开腹手术。输卵管绝育术后腹腔镜下输卵管再吻合术可以在机器人远距离操作下进行，考虑到手术时间，操作步骤系统化，因此与开放的显微外科手术时间相比，时间缩短对病人有利。但是仍需要大样本的试验来使程序标准化和进一步证实手术后患者的生育力20。Dharia Patel SP等21人研究发现机器人辅助的腹腔镜显微外科输卵管吻合术是可行的，但与传统的开放手术相比花费昂贵。5 IVF-ET术IVF-ET术可以绕过输卵管这个环节助孕，影响IVF成功的因素较多，如年龄、患者不孕原因以及卵巢储备功能等。目前尚无随机对照研究证明准备进行IVF治疗前，手术对于输卵管性不孕患者的疗效，对于一些年轻、卵巢储备功能较好的患者，首选手术治疗特别是诊断性腹腔镜是必要的。如果术后1年未妊娠可以考虑IVF-ET术。但对于一些年龄较大的、输卵管疾病较重的患者可以直接考虑IVF治疗。因为对于输卵管近端和远端均有阻塞的病情较重患者，输卵管手术后的2-5年内自然妊娠率只有12.5。对于伴有输卵管积水和反复异位妊娠的患者，建议IVF治疗之前实施预防性的手术治疗即输卵管切除术，以增加宫内妊娠的可能性。总之，IVF之前是否要实施手术需要根据患者的实际情况给予综合考虑。参考文献1 Lauper U，Schlatter CAdnexitis and pelvic inflammatory diseaseJGynakol Geburtshilfliche Rundsch，2005，45(1)：14-18.2陈淑婷，汪江杰，赵淑满。超声联合输卵管通液术在不孕症诊断中的应用J.现代实用医学2007，l9（9）：743-744.3 李金萍。超声引导下输卵管通液术的临床应用J。中国生育健康杂志2008，19（2）：116-1174 袁贵斌； 杨一敏； 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