原发性纤维性支气管炎 定稿 1.doc

实习题目:原发性纤维型支气管炎 病人治疗与护理措施指导老师 ： 吕爱莉成 员 ： 陈 洁 张 玲 鲁华鹏实习地址 ： 西安交大一附院呼吸科实习日期 ： 2012年9月19日科别：呼吸内科 床号 006 住院号0001001538 一般资料 姓名：陈古梅 性别：女 出生日期1968年03月15日 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族籍贯： 陕西 国籍：中国 身份证号作单位及住址：陕西省镇安县结子乡栗湾村一组 邮编711511 户口地址：陕西省镇安县结子乡栗湾村一组联系人姓名：汪X 关系：母女 地址：陕西省镇安县结子乡栗湾村入院时间：2012-09-17 资料收集时间：2012-09-19病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：反复咳嗽、咳痰、痰粘稠、白色、痰多、腥味、气喘、说话无力食欲减退、失眠、恶心，发烧 现病史反复咳嗽咳痰伴气短二年。先在县医院住院治疗无效，后唐都医院检查治疗，效果不佳 既往史否认肝炎、结核等其他急慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认食物、药物过敏史，否认外伤及输血史， 个人史否认家族史。 体格检查右下肺闻及湿性罗音，窦性心律58次/分，心电轴左偏，腹壁曲张，腹壁软，无压痛 反跳痛及肌紧张，未触及肿块，肝脾未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无压痛和叩击痛.移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,无亢进,肛门、直肠及外生殖器未检查,脊柱无畸形,无压痛和叩击痛,活动自如,四肢对称无畸形,未见皮疹及静脉曲张,关机无红肿,畸形,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动良好,四肢感觉和运动无异常,双侧肱二头肌和膝腱反射存在,巴彬斯基征未引出. 实验室检查一 痰液检查 嗜酸性粒细胞增多二 血浆 正常三 全血 中性粒细胞 7.04 27 淋巴细胞计数 0.58 1.54 单核细胞 0.01 0.20.8 中性粒细胞百分比 92.3 5070 淋巴细胞百分比 7.6 2040 单核细胞百分比 0.1 38四 动脉血 PH 7.35 PCO2 34 3545 PO2 106.0 80.0100.0 Hct 63.0 37.050.0 Na+ 124 135145 K+ 2.20 135145 Ca+ 0.14 18.8 BE -5.7五 尿检 正常六 粪便 一般性状检查：黄色，质软， 显微镜检查：红细胞 无 白细胞 无 巨噬细胞 无 脓液 无 寄生虫卵 无隐血试验：阴性七 肝功 正常八 肾功 正常 支气管镜检查(2012.3.13,本院); 粘膜轻度充血,上页管口及上页各支气管内见胶 样物,未见肿物 结节及出血.喉部：声门活动自如气管：粘膜光滑，管径通畅隆突：隆突锐利，活动可左侧支气管：粘膜光滑，官腔通畅，未见肿物出血及狭窄右侧支气管：见白色痰栓样物，有韧性，钳取后活检支气管镜活检病理(2012.3.14.本院);右肺上叶纤维素性炎症渗出物及粘液.胸部CT(2012.9.9,本院);双肺渗出性炎症,以右肺为著. 初步诊断: 原发性纤维素性支气管炎活检部位：1、右上支气管白色痰栓样物处活检两块， 2、于右下后基底支行支气管肺组织盲检一块，刷片部位：于右下后基底支行支气管刷片2张分别送结核和病理学检查 诊断：右上支气管白色黏痰样物。 影像学检查超声描述;肝;包膜平滑,质实内可探及多个大小不等液性暗区,壁薄光 滑,暗区清晰,后 伴增强效应,较大约2521mm,没静脉不 宽。 胆囊：大小7123mm，壁毛糙，液性暗区清晰，内可见多个强回声 光团，较大约 106mm，后伴声影，客随体位改变移动，胆总管宽 约6mm,末端显示不清， 胰腺：大小形态未见异常，实质广电分布均匀，胰管不宽， 脾脏：脾厚29mm，长径100mm，肋下未及，脾静脉不宽， 包膜光滑，实质光点分布均匀， 双肾：大小未见明显异常，包膜光滑，实质光点分布均匀， 肾盂未见明显扩张及结实影。超声提示：多发性胆囊肿 胆囊结石 胆囊炎胸片/CT：双肺渗出性炎症。医疗诊断：原发性纤维素性支气管炎依据：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延 长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。护理诊断：1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。 2.清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、 无效咳嗽有关。 3.知识缺乏 4.活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。 5.营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有 关。 6.焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复发作有关。护理措施及依据： 1.气体交换受损 （1）环境因素：有明确过敏原者应尽快脱离。病室不宜摆放花草，避免使 用皮毛、羽绒或蚕丝织物。 （2）缓解紧张情绪：给予心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，对减轻 哮喘发作和控制病情有重要意义。 （3）病情观察：观察哮喘发作前驱症状，哮喘发作时，观察病人意识状态、 呼吸频率、节律等，检测动脉血气分析和肺功能情况；加强对急性期 病人的监护，尤其在夜间和凌晨发作，严密观察有无病情变化。 （4）氧疗护理：重症病人常伴不同程度低氧血症，应遵医嘱给予鼻导管或 面罩吸氧，流量为每分钟13L，吸氧浓度一般不超过40%。 (5) 饮食护理：应提供清淡、易消化、足够热量的食物，避免进食硬、冷、 油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、 牛奶等，应避免使用。 2.七里呼吸道无效 (1) 病情观察：观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。 (2) 补充水分：鼓励病人每天饮水25003000ml，以补充就是的水分，稀 释痰液。 (3) 促进排痰：指导病人进行有效咳痰，协助叩背有利于痰液排出。 3.知识缺乏 (1) 定量雾化吸入器（MDI） (2) 干粉吸入