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分类的手术及操作分类培训 一 病案首页的手术信息填写标准 病案首页上的手术信息要求按照ICD 9 CM 3的分类标准填写 手术和医疗操作同疾病诊断一样 都是全面描述病人在本次医疗事件中经过院方检查和治疗所获得的病人基本病情信息和医疗资源投入情况 也是出院病案首页中必填的项目 编码查找方法 按照手术记录上的手术名称编码 确定主导词或主导词的变通规律找到合适的编码 查找过程中始终要参照索引中的 见 另见 等交叉索引 从索引查找到的编码一定要回到类目表进行核对 类目表非常重要 注意有关注释 二 国内尚无统一的ICD 9 CM3标准库 卫生部已于2012年年初 颁布了统一的ICD 10 6位编码库 是为了满足医疗改革 按病种付费 临床路径实施的需求 并在全国推广使用 同时新病案首页执行 为了解决全国各类医院使用统一的ICD 10库时 找不到相应条目 有一个正确的归属 确定了扩充原则为 尾码扩充 各部门之间的数据交换 摒弃尾码 但迄今为止 卫生部没有统一的手术编码库 主流的ICD 9 CM 3 有北京版和上海版 各有所长 比如对于相同结构的左 右部位编码传统上是一致的 不予区分 比如左肺叶切除术和右肺叶的切除术是同一个编码32 4 但是北京版的手术库中已经加以区分 32 4004和32 4005 手术级别也没有统一 因此 在向临床普及ICD 9 CM 3的方面 还有相当长的路要走 三 手术操作分类的核心轴心是什么 部位和术式 完整表达是 范围 部位 术式 入路 疾病性质例如阑尾切除术部位 术式肺部分切除术部位 术式垂体腺瘤切除术 经额部位 术式 入路 疾病性质手术操作分类的核心轴心是什么 部位和术式 但不一定每个成分都出现在操作术语中 四 主要手术或主要操作的选择依据 1 主要手术 操作 是指在本次医疗过程中 资源耗费最多 医疗风险和难度高于本次医疗中的其他手术 操作 通常与主要疾病诊断有关 2 选择主要疾病 操作 只重规则 不考虑出院科别 3 在手术与操作间 一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码 在治疗与检查间 一般采用治疗作为主要编码 五 常见手术的编码选择 1 椎板切除术或脊柱融合相关手术脊柱融合术是脊柱关节的固定术 即通过手术使两个或多个椎体节段达到骨性连接 目的就是防止由于节段性不稳造成的两个椎骨之间的异常移动和对神经根的挤压 双轴心分类 分类轴心是脊柱融合的部位和入路 融合部位 不同椎体的融合有不同的编码手术入路 相同椎体的不同入路编码不同椎间融合器装置的置入 84 51融合的椎骨数量 编码81 62 81 64注意区分 脊柱融合术81 0脊柱再融合术81 3比如首次腰椎融合81 06 81 08 再次融合81 36 81 38 1 椎板切除术或脊柱融合相关手术 临床上很少单纯实施脊柱融合术 它通常是其他原脊柱疾病手术后用来维持脊柱稳定性的辅助手术 例如椎间盘突出的病人 行椎间盘切除术及椎骨融合术 椎体滑脱伴椎管狭窄的病人 行椎体复位 减压 内固定及植骨融合术等 因此编码时 应将原疾病手术的编码作为主要编码 脊柱融合术作为附加编码 几乎所有的脊柱融合术均需要做骨移植手术 最常用的自体骨移植术 如果是手术部位切除的骨用于移植 不需要另外的编码 如果是自体非手术部位切除的骨 髂骨 腓骨等 移植 则应再附加骨切除术用于移植的编码77 7 2 消化系统手术 消化道手术是按消化器官由上而下排列 在每一个消化器官中 又按切开 诊断性操作 病损切除 部分切除 全部切除这样一个基本的规律来排列 42食管 43 44胃 45 46肠 47阑尾 48直肠 乙状结肠 49肛门 50肝脏 51胆囊 胆管 52胰腺 53疝 54腹部其他 消化系统图谱 2 消化系统手术 间置术是在管腔的中间置放另一段管腔 间置术的目的是切除病灶段 因此手术编码涉及3个 一个是说明管腔 一个是说明间置术 一个说明间置物的切除 有时还要说明间置物与切除段的吻合术食管部分切除术伴胸内结肠间置术42 41食管部分切除42 55胸内食管吻合术伴结肠间置术45 52大肠段部分分离术 示例图 2 1 食管手术 以食管癌为例 开胸手术入路 经左胸开胸入路 常用 经右侧开胸入路 少 经右胸腹入路 经颈胸腹入路 常为食管全切除 切除范围 食管癌原则上应切除大部分 切除长度应距离肿瘤上下5 8厘米 临床传统书写为 食管癌根治术 这是一个不规范的表述 必须表述切除的范围 或伴有其它器官的切除 喉咽食管切除42 42 30 3 查喉咽食管切除 喉咽食管切除伴颈部淋巴结清扫42 42 30 4 查喉咽食管切除术 根治颈清扫术 喉咽食管切除 如果是食管癌病人选择42 42为主要编码 如果是喉咽癌病人 选30 3或30 4为主要编码 2 1 食管手术 以食管癌为例 42 5胸内食管吻合42 51胸内食管与食管的吻合42 52胸内食管与胃吻合42 53胸内食管吻合伴小肠间置术 伴移植物的吻合 常附加空肠另编码45 5142 55胸内食管吻合伴结肠间置术 伴移植物的吻合 常附加结肠另编码45 5242 6胸骨前食管吻合淋巴结清扫另编码40医生书写的食管癌根治术 是个笼统的 必须要根据入路 切除范围 重建方式 附带器官切除及淋巴结清扫等情况进行综合编码 2 2 胃切除术 胃部分切除胃十二指肠吻合术 毕I式 43 6经胃的残端直接与十二指肠残端吻合 是胃部分切除术首选的重建方式 适合治疗胃溃疡 编码是43 6 2 2 胃切除术 胃部分切除胃空肠吻合术 毕 式 43 7胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭 残胃与空肠吻合 在这个基础上有许多发展 出现许多改良的手术方式 编码是43 7 2 2 胃切除术 根据切除部位 近端胃切除43 5 远端胃切除43 6 43 7近端胃切除适应症 胃体部近端及贲门肿瘤 其中包括胃贲门癌及较大的胃良性肿瘤 近端胃部分切除术伴食管胃吻合术的编码是43 5 远端胃切除毕I式43 6 毕 式43 7 全胃切除和胃扩大性根治术胃扩大性根治术 需根据具体的手术方式应增加相应的附加编码 全胃切除伴食道空肠吻合43 99附加编码脾切除术41 5胰体切除52 99如果伴有胃周围淋巴结的清扫术 要附加胃周围淋巴结的清扫术40 59胃癌根治术有两种情况 1 根治性胃大部分切除术 胃底恶性肿瘤常采用此术式 包括胃次全切除 大网膜部分及所属的淋巴结切除 具体要根据胃大部分切除后不同肠道的吻合来确定编码43 5 43 89 2 根治性全胃切除术胃广泛性肿瘤所施行的术式 范围包括了全胃 大网膜 所属淋巴结及受浸润的组织的切除 编码43 99 同时根据具体的手术方式增加相应的编码 2 3 肝切除术 主导词切除术 部分 50 3目前 肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤 其次为肝脏良性肿瘤 两者约占肝切除的80 其他的适应症尚包括肝内胆管结石 肝外伤 肝脓肿 肝囊肿 肝包虫病等 肝切除术包括肝叶切除术和切除范围较小的肝段切除术或不规则肝部分切除术 然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段 因此 临床施行标准肝叶 段切除的可能性受到一定限制 2 4 胆囊切除术 主导词 胆囊切除术胆囊切除术 全部 51 22 部分51 21 腹腔镜的51 24 腹腔镜的51 23回到类目表进行核对 2 5 结肠切除手术 45 75 45 73 结肠基于胚胎发育 血液供应 解剖和功能等有差异 可将其分为 左半结肠 横结肠左半部 降结肠和乙状结肠 右半结肠 盲肠 升结肠和横结肠右半部 结肠癌由于发生部位不同 手术分为 主导词 切除术 部分 左半结肠切除术45 75右半结肠切除术45 73 注意 左半结肠切除术不包括 直肠乙状结肠切除术48 61 48 69 2 6肠吻合术 肠吻合术是临床常见的手术之一 肠切断后 两断段需要吻合以恢复肠袢的连续性 其他器官的重建 需用肠来代替 消化道的重建等等 都需要进行吻合 肠吻合的方式 选择哪一种吻合方式 决定于手术方式 肠道的情况 以及手术医生的偏好端端吻合 最常见最符合生理状况端侧吻合 预计吻合的两段管径差别甚大 进行胆肠吻合或胰腺囊肿空肠吻合 防止肠内容物的逆流而行 Y 形吻合 小肠结肠吻合时口径不一致也可行端侧吻合 侧侧吻合 预计吻合的两段管径差别甚大 因原发灶无法或暂时无法切除而行胃肠道短道 主导词 吻合术 肠 吻合类型 吻合术 其他器官与肠 吻合术 其他器官 伴间置肠 3 根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术57 71男性患者 切除范围 切除膀胱的同时 还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫 也就是扩大的膀胱前列腺全切 女性患者 根据肿瘤的范围 如果侵犯到周围淋巴组织则需切除全部内容物 包括泌尿系统和生殖系统 并做淋巴结清扫 根治性膀胱切除术 膀胱全切后改变了原来的排尿路线 需重新建立 所以淋巴结清扫40 3 40 5和尿路转流术 56 51 56 79 都必须附加编码 临床上尿道改道术分为可控和不可控 而手术分类中是以内转流还是外转流来编码 需要特别注意 3 根治性膀胱切除术 尿路转流术56 51 56 79不可控性尿流改道 回肠膀胱术56 51转流术 泌尿系 输尿管至 回肠造口术长期携带集尿袋输尿管皮肤造口术56 61转流术 泌尿系 输尿管至 皮肤可控性尿流改道 利用肛门括约肌控尿做多的术式是输尿管与乙状结肠吻合术56 71转流术 泌尿系 输尿管至 肠 另编结肠造口 无尿袋 腹壁无造口 但尿粪合流并发症多 可控储尿袋囊56 51 KOCK袋需要病人定期自我导尿 可控回肠膀胱术56 51Mainz术是将回肠末段 盲肠及升结肠相互吻合再造一个 膀胱 并且利用原来的尿道括约肌控制排尿 尿液可以自主控制 该技术可以使病人得到一个高容量 低内压的新 膀胱 免除携带尿袋或间歇导尿之苦 并充分保护上尿路 明显提高生活质量 是较理想的原位尿液转流术 3 根治性膀胱切除术 手术名称 膀胱全切术回肠代膀胱术 切除术 部分 另见切除术 按部位 膀胱 部分 节段 经膀胱的 楔形 57 6 完全或全部切除术57 79 3 根治性膀胱切除术 上述某男性患者 切除范围 切除膀胱的同时 还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫 也就是扩大的膀胱前列腺全切 切除术 膀胱 另见囊切除术囊切除术 另见切除术 病损 按部位 泌尿系 部分 大部 57 6 根治57 71核对编码 57 71根治性膀胱切除术附加编码如下 回肠代膀胱57 87主导词重建术小肠部分切除术45 51盆腔淋巴结清扫40 59 4 冠状动脉旁路移植术 CABG 36 1 冠状动脉搭桥术 即冠状动脉旁路移植术 简称冠脉搭桥或搭桥 是一项缓解心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术 搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身 乳内动脉 桡动脉 胃网膜右动脉 大隐静脉 将血管桥接于冠状动脉 以绕过冠脉粥样硬化狭窄部 从而提高冠脉灌注 增加心肌氧供 这项手术通常在心脏停搏下进行 需使用体外循环支持 单支搭桥 双支搭桥 三支搭桥 四支搭桥 五支搭桥是指搭桥术中涉及的冠状动脉数量 双支搭桥手术意味着两条冠状动脉被行搭桥 如左前降支和右冠状动脉 三支搭桥意味着有三条冠状动脉被行搭桥 如左前降支 右冠状动脉 左回旋支 四支搭桥意味着有四条冠状动脉被行搭桥 如左前降支 右冠状动脉 左回旋支 左前降支第一对角支 五支搭桥意味有五条 搭桥术涉及四条冠状动脉以上并不常见 非体外循环的冠脉搭桥术 OPCABG 是一项不借助于体外循环 而进行的冠脉搭桥术 4 冠状动脉旁路移植术 CABG 36 1 以主动脉 冠状动脉搭桥术为例确定主导词 旁路查找 1级 旁路2级 冠状 另见旁路 主动脉冠状动脉 36 10重新确定 主动脉冠状动脉 导管支架 伴假体 伴隐静脉移植 36 103级 二根冠状血管36 12三根冠状血管36 13四根冠状血管36 14一根冠状血管36 11回到36 1核对编码 36 1搭桥吻合术 为心脏血管再形成术注 对于36 10 36 19之间的编码 不要编00 40 00 43另编码 心肺搭桥 体外循环 心肺机 39 61直视心血管大手术大都需要体外循环 体外循环的主导词为 体外 5 经皮冠状动脉介入治疗 重点手术7包括 PTCA经皮冠状动脉血管成形术00 66 主导词血管成形术 PCI冠状动脉支架置入 主导词插入 支架 非药物洗脱冠脉支架置入36 06药物洗脱冠脉支架置入36 07支架类型 36 06裸支架 植入后易发生再狭窄 主导词插入 支架397页36 06药物涂层支架 在普通的金属支架上涂布一层药物36 07药物洗脱支架 药物释放支架 通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物 当支架置入血管内病变部位后 药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放只心血管壁组织而发挥生物学效应 详解血管支架植入编码 目前在ICD一9一CM一3中 有关血管支架植入术的编码分别存在于 操作和介入 不能分类于他处 00 和 心血管系统手术 35 39 两个章节 相关编码总结 见表1 5 1 冠状动脉球囊血管成形术PTCA00 66 冠状动脉球囊血管成形术PTCA脂肪和胆固醇堆积在动脉血管内 造成动脉硬化 导致冠状动脉狭窄阻塞 如果狭窄的部位细小 可以将带球囊的导管置入 扩张狭窄的冠状动脉 利用X线造影录像监视导管到达阻塞的冠状动脉的全过程 然后 导管末端的球囊充气膨胀 把受阻塞的冠状动脉扩张 使血液能正常通过血管到达心脏肌肉 5 2 经皮冠状动脉介入治疗PCI 实际操作中 有部分病历 也会在阻塞的冠状动脉内放置支架保持血管畅通 行冠脉支架置入术36 06 36 07标准填写方法为 第一手术填写支架植入术第二手术填写几个支架 支架个数直接影响患者住院费用 必须填写 第三手术填写冠脉血管成形术PTCA举例如下 36 0701药物洗脱冠状动脉支架植入术00 4601两根血管支架插入00 6601冠脉血管成形术00 40 00 43血管操作数量 必要时可以填写 6 剖宫产74 0 74 2 74 4 74 99 主导词 剖宫产术注意和子宫切开术 主导词切开 74 91有区别 74 91常常是治疗性的终止妊娠 腹壁切口类型 皮肤切口有2个基本类型 耻骨联合上横切口 脐下正中纵切口子宫切口的类型4类 子宫下段横切口 应用最多 子宫下段纵切口 很少用 子宫体部纵切口 子宫随机切口剖宫产的术式4种 子宫下段式 子宫体式 腹膜外剖宫产 剖腹产同时作子宫切除 7 组织或器官切除手术的分类 在类目中 组织或器官的切除手术按严重程度由小到大排序 病损切除术部分切除术全部切除术根治性切除扩大根治性切除有时全部切除与根治性切除编码相同病损是各种疾病的代名词 如果只是对疾病发生的局部位置进行手术 手术范围很小 不累及正常组织 在索引中常常用 病损 来代替 而恶性肿瘤的切除 常常是器官的部分或全部切除 甚至包括周围组织的切除 8 肿瘤切除术的3种类型 仅局限于病损本身的摘除适用于 较小较轻的良性和恶性肿瘤病损及组织的部分切除 次全和大部分切除 适用于 较大良性肿瘤和部分恶性肿瘤累积器官的全部切除 患侧全切或双侧全切 适用于 恶性肿瘤 扩大或改良 根治术 根治术要以 切除术 为主导词注意 扩大或改良根治术的关键特征为淋巴结清扫 不同器官肿瘤根治术的定义即切除范围是不同的 有些根治术编码已经包括淋巴结清扫 如单侧或双侧根治性乳房切除术85 45 85 48已经涵盖 乳房 胸大肌和区域淋巴结 腋 锁骨 锁骨上 切除 而另外有一些未包括 比如皮肤病损根治性切除术86 4 则需补充淋巴结清扫40 3 40 5 9 子宫手术 宫颈癌 根据探查结果判断肿瘤分期 不同分期决定手术范围 手术分类的轴心依次为 是否有淋巴结清扫决定是根治性还是非根治性 手术入路是经腹还是经阴道 是否有腹腔镜的辅助治疗 1 全子宫切除术 68 4 如伴有附件切除 65 61 2 次广泛全子宫切除术 比1的范围要大 切缘据病灶 2CM 编码同上 68 4 65 61 3 广泛性全子宫切除 比2的范围要大 切缘据病灶 3CM 清除区域淋巴结 编码 68 6 65 61 40 5 4 超广泛性全子宫切除 比3的范围要大 编码 68 6 65 61 40 5 广泛性和超广泛性全子宫切除术 都有盆腔淋巴结清扫 属于根治术 前两者因没有淋巴结的清扫 属于非根治术 手术部位不具体 手术入路不详细 如 手部植皮术 写成 植皮术 腹腔镜下胆囊切除术 写成 胆囊切除术 总是想体现疾病性质 疾病性质通常对手术编码没有影响 大多数情况下没有必要再指出疾病的性质 例如 对胃大部分切除 不必列出是溃疡或是肿瘤 因为在疾病诊断 尤其是主要诊断上已经得到体现 例如主要诊断是甲状腺恶性肿瘤 手术信息填写 06 3002甲状腺大部分切除术有的上级医生 还是不放心 直接用钢笔添加 癌 手术级别和和切口愈合情况填写随意性较大 手术级别指手术的复杂程度 从简单到复杂依次为1 4级 切口类别是根据切口清洁度来划分 新首页增加了0类切口 指经人体自然腔道的手术以及经皮镜手术 如 经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术 各类血管造影 栓塞术 心脏起搏器植入术 射频消融术以及各类穿刺术 如腰椎穿刺术 淋巴活检等 切口愈合等级增加了 其他 指出院时未拆线或无须拆线 愈合情况不明确 临床经常随意填写 把I类写成II类 II类写成I类 六 新病案首页关于手术信息填写存在的问题 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 1 按时间顺序填写临床上一般习惯于按时间的先后顺序填写 这是不规范的 在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称 比如妇科病人常见的先进行诊断性刮宫 对于1 子宫肌瘤等良性疾病 子宫颈有严重病变 或年龄较大的妇女 2 早期子宫恶性肿瘤 3 盆腔炎性肿块 结核性包块等经保守治疗无效者等需要进行进行全子宫切除术 子宫切除术 重点手术9监测 68 4 68 7和重点手术18 14监测68 4 这时 主要手术编码不是按时间顺序填写 而是应该正确填写为后者 手术病人的主要诊断和主要手术要相互对应 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 2 按操作步骤填写临床上一般习惯于按操作步骤的先后顺序填写 这是不规范的 在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称 比如头颈外科的喉癌联合根治术 操作步骤依次为 气管切开 全吼切除 颈部淋巴结清扫 临床习惯填写 31 1x01气管切开术30 3x01全喉切除40 4101颈淋巴结清扫 单侧而正确的编码为 30 4001喉根治性切除术 重点手术18 2监测 喉癌的联合根治术 这时 主要手术编码不是按操作步骤填写 而是应正确填写联合编码 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 3 附加编码和主要编码选择错误骨科出院病历中 患者首次进行了全髋关节置换术 部分临床医师填写的手术编码 00 7401金属表面与聚乙烯轴面置换这是一个错误的手术编码 正确填写为 81 5101髋 膝关节置换术00 7401金属表面与聚乙烯轴面置换84 56关节填充物置入计算机辅助外科的手术编码只能作为附加编码 随着CT和MRI等图像诊断仪的出现 利用图像信息进行三维图像重建 为外科医生进行导航 定位 制定手术方案 计算机辅助外科手术的编码为00 3 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 4 同时进行的手术 另编码 丢失消化系统器官切除术普遍存在着吻合术的情况 许多类目和亚目下均有提示 需 另编码 例如 42 41部分食管切除术亚目下指出需要另编码同时进行的操作 非段对端的吻合术42 10 42 69食管造口术42 10 42 19胃造口术43 11 43 19重点手术4和18 4监测食管切除术某患者出院诊断为食管鳞癌 肿瘤发生于食管中段 行食管部分切除 胃代食管的吻合 正确编码 请回答 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 5 术式未正确填写随着医学技术的发展 新的治疗手段层出不穷 出现了部分手术和操作是在放射介入 内窥镜 超声 等微创手术 以前内窥镜仅用于检查 现在也用于治疗 硬管有腹腔镜 胸腔镜 关节镜等 软管有胃镜 肠镜 鼻镜 宫腔镜 阴道镜 气管镜 例如 重点手术5 腹腔镜胆囊切除术 51 23 51 24有的病历没有正确填写术式填写的是51 2201胆囊切除术经皮甲状腺活检06 11开放性的甲状腺活检06 12 有的进行了气管切开的病人 还错误地选择06 11 七 常见的临床填写ICD 9 CM3容易犯的错误 6 填写马虎临床医师在填写手术信息时 尤其是研究生