面瘫的康复.ppt.ppt

面瘫的诊断和康复 中枢性面瘫和周围性面瘫的病变部位 中枢性 即核上性 面神经麻痹 病变部位在面神经运动核上 如大脑脚 内囊 基底节 大脑皮层下及大脑皮层等处的病变 如肿瘤 脑血管栓塞或出血外伤 多发性硬化 脑脓肿 脑炎 脑动脉瘤 脊髓灰质炎 b 周围性 包括核性与核下性 面神经麻痹 颅内疾患 自桥脑下部的面神经运动核内耳道间的各种病变 均可导致此段面神经受损 如桥小脑角肿瘤 含听神经膜瘤 胆脂瘤 颅底脑膜炎 脑干脑炎 颅底骨抵或出血 颞骨内疾病 颞骨内病变引起的面神经麻痹最多见 常见的有急慢性化脓性中耳炎 结核性中耳炎 手术外伤 颞骨骨折 耳带状疱疹 以及中耳癌肿 颈静脉球瘤 面神经肿瘤 听神经瘤 及转移性肿瘤 外耳道和面神经先天性畸形 以复发性周围性神经面瘫 上唇及面部肿胀舌裂为特片的综合征 其面神经病变亦可能在颞骨段 颈面部疾病 颈上深部和腮腺的良性或恶性肿瘤 产伤 手术或面部暴力伤 耳源性颈深部脓肿等 新生儿面神经麻痹除先天性畸形外 可因妊娠后期胎位不正而面部受压所致 或产程中由于产道狭窄不当的产钳助产等造成颞骨外面神经损伤 这种面瘫多为不完全性 预后一般较好 各种传染性或中毒性面神经炎 如白喉 铅中毒 梅毒等 神经结节病 白血病 传染性单核细胞增多症 亦可引起面瘫 但病变部位尚不清楚 可双侧受累 中枢性面瘫的一般症状 中枢性面神经麻痹 颜面上部的肌肉并不出现瘫痪 因此闭眼 扬眉 皱眉均正常 面额纹与对侧深度相等 眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异 中枢性面神经麻痹时 面下部肌肉出现瘫痪 即颊肌 提口角肌 口轮匝肌等麻痹 故患者面部静止时该侧鼻唇沟变浅 口角下垂 示齿动作时口角歪向健侧 中枢性面神经麻痹时 颜面不对称并不明显 移行于面肌痉挛者极为罕见 中枢性面瘫往往伴有偏瘫等其他体征 如腱反射异常 babinski氏征等 周围性面瘫的一般症状 周围性面神经麻痹时 引起病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪 即上下部面肌都发生瘫痪 由于眼轮匝肌麻痹 所以眼睑不能充分闭合 闭眼的同时眼球上窜 在角膜下缘露出巩膜带 贝尔氏征bell 患者闭嘴时 颊肌极为松驰 故口角下垂 船帆征阳性 抬眉受限 额纹变浅或消失 眉毛较健侧低 睑裂变大 内眼角不尖 眼泪有时外溢 示齿或笑时 口角向健侧牵拉 口呈斜卵圆形 说话时 发唇音不清楚 由于颊肌的麻痹 食物贮留于颊肌与牙龈之间 以致患者必须用筷子将食物掏出 乳儿发生面神经麻痹时 吸吮受限 双侧周围性面神经麻痹时 面部无表情 双测额纹消失 双眼不能闭严 贝尔氏征阳性 双测鼻唇沟变浅 口唇不能闭严 口角漏水 进食时 腮内存留食物 言语略含混不清 中枢性面瘫 周围性面瘫 概述 最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎 bell氏麻痹 其次是面神经带状疱疹病毒感染 ramsay hunt综合征 此外 面神经管附近肿瘤 如腮腺肿瘤等 炎症 中耳炎 乳突炎和颞骨化脓性病变等 外伤或颅内桥小脑角 颅底的肿瘤 如听神经瘤 脑膜瘤 脊索瘤 或因切除这些肿瘤时损伤面神经 另外 还可见于颅底炎症和颞骨骨折 bell麻痹又称特发性面神经麻痹 因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫 面神经的解剖特点 面神经为混合性神经 主要有三种成分 运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌 副交感纤维分布于泪腺 鼻腔 口腔粘膜 下颌下腺 舌下腺等腺体 味觉纤维分布于舌前2 3的味蕾 面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道 再穿过骨壁进入面神经管 经茎乳孔出颅 出颅后弯向前行进入腮腺 并发出终支到达面部 病因和病理 病因未完全阐明 面神经缺血 水肿 使面神经在骨性面神经管中受压 激发因素可能系风寒 病毒感染 如带状疱疹 和自主神经功能不稳等引起局部神经营养血管痉挛 导致神经的缺血水肿 中医认为本病的主要原因为面部络脉 主要是阳明 少阳等经 气血空虚 易为风寒 风热之邪侵袭 以至经气阻滞 气血不和 经脉失养 早期病理改变 神经的水肿和脱髓鞘 严重者可有轴突变性 周围性面瘫分类 特发性面瘫 bell spalsy 占面瘫患者总数的55 左右 京津地区发病率约为25 10万 耳带状疱疹 ramsayhunt ssyndrome 颞骨创伤导致面神经骨管骨折 面神经损伤面神经周围的肿瘤 腮腺肿瘤压迫或侵犯面神经 炎症 慢性化脓性中耳炎特别是胆脂瘤侵犯面神经 医源性面瘫 中耳炎手术 腮腺手术等副损伤 面神经本身肿瘤 神经鞘膜瘤 莱姆病 是一种地区性 全身性 慢性的伯格疏螺旋体病 早期以皮肤慢性游走性红斑为特点 以后出现神经 心脏或关节病变 通常在夏季和早秋发病 可发生于任何年龄 男性略多于女性 其它罕见面神经疾病 临床表现 1 1 任何年龄均可发病 男性略多 通常急性起病 症状可于数小时或1 3天内达到高峰 2 病初可伴有麻痹侧耳后乳突区 耳内或下颌角疼痛 表现一侧表情肌完全性瘫痪 额纹消失 眼裂变大 闭眼不全 闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动 显露白色巩膜 称bell征 患侧鼻唇沟变浅 口角下垂 示齿时口角歪向健侧 鼓气和吹口哨时漏气 颊肌瘫痪时食物滞留 多为单侧 偶见双侧 临床表现 2 3 由于起自膝状神经节的味觉纤维走行于面神经管内 继而与面神经分离 形成鼓索神经 后加入舌神经 支配舌前2 3的味觉 在鼓索参与面神经处以上的病变 即可出现同侧舌前2 3味觉丧失 如在发出镫骨肌支以上受损时 除味觉外还有听觉过敏 病变在膝状神经节时 除周围性面瘫 舌前2 3味觉障碍 听觉过敏外 尚有患侧乳突部疼痛 耳郭和外耳道感觉减退 外耳道或鼓膜出现疱疹 称hunt综合征 4 根据明显的临床表现 诊断一般没有困难 但需与桥脑病变所致的周围性面瘫相鉴别 后者往往伴有其他颅神经麻痹和小脑体征 以及对侧锥体束征等 诊断 1 面神经炎的症状和体征很典型 诊断不难 可以根据额纹是否消失 眼睛闭合不全的程度 露齿多少将其分为轻 中 重三度 强度 时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值 应注意各肌的瘫痪程度不一致 口轮匝肌相对较重 强度 时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大 因此 为正确指导和评价面神经炎的康复 应同时作额肌 眼轮匝肌和口轮匝肌的强度 时间曲线检查 2 病侧面肌上下部瘫痪 表现表情肌丧失 额纹消失 眼裂增大 鼻唇沟变浅 口角下垂偏向健侧 病侧不能抬额 皱眉 闭眼 露齿 吹哨 鼓腮等动作 病侧直接 间接角膜反射皆消失 预后诊断 临床可根据经验和机电图来判定预后 1 不完全性面瘫其病后1 3周开始恢复 1 2月可望痊愈 年轻患者预后好 轻度面瘫痊愈率可达92 以上 2 因受凉而其病者预后较好 面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好 3 发病时伴乳突疼痛 老年患者 有糖尿病 高血压 动脉硬化 心绞痛或以往有心肌梗死病史者预后较差 4 如发病后10天面神经出现失电位 恢复时间平均需3个月 完全性面瘫神经传导速度有助于预后判断 如患侧诱发动作电位m波波幅为健侧的30 或以上时 2个月可恢复 如10 30 者需2 8个月恢复 并有可能出现合并症 如仅10 或以下者需6 12个月才能恢复 并伴有面肌痉挛及联带运动等合并症 治疗说明 面瘫不仅影响面容 还因眼睑闭合不全 容易引起眼结膜炎 角膜外露受伤 发炎 溃疡 重者可引起失明 因此应积极治疗 急性期治疗 1 治疗原则 控制炎症 水肿 改善局部血液循环 减轻神经受压 内科治疗常用药物有 强的松10mg 每日3次口服 15天为一疗程 适用于面神经炎急性期 加兰他敏2 5 5mg 每日1次 肌肉注射 15天为一疗程 维生素b1100mg 每日1次 肌肉注射 15天一疗程 休息几天后可重复使用 维生素b121mg 每日1次 肌肉注射 疗程和维生素b1相同 菸酸100mg 每日3次 口服 可连续使用1 2个月 其他扩血管药物也可使用 丹参片 每日4次 每次4片 口服 或低分子右旋醣酐500ml加丹参注射液24g 每日1次 10 15天为一疗程 急性期治疗 2 应注意物理治疗不宜用强刺激如针刺 可用 温热疗法 红外线 tdp照射面部和乳突部 磁疗 旋磁或电磁疗法 高频电疗 超短波或微波 超短波疗法 置患侧乳突区与耳前区 或对侧面部 间隙1 2cm 无热量 微热量 每次10 20分钟 五官超短波电极放在眼部和茎乳孔 无温量 6 10分钟 10次为一疗程 微波疗法 圆形辐射器中心对着患侧乳突及耳区之间 间隙10cm 无温量 微热量 每次10 20分钟 激光 he ne激光或半导体激光照射面神经行经 面部穴位 直流电药物离子导入 恢复期治疗 1 物理治疗 如温热疗法 高频电疗 神经肌肉电刺激疗法 离子导入 导入的药物常用1 碘化钾 0 05 新斯的明 0 25 加兰他敏等 碘离子主要消炎 促进炎症产物的吸收 有利于神经纤维的再生 加兰他敏 新斯的明可抗胆碱酯酶 兴奋横纹肌 提高横纹肌的收缩力及肌张力 导入的方法一般为半面面具置于患侧面部 负电极置肩胛间 激光照射 原光束照射茎乳孔 太阳穴区 距离20 30cm 功率10mv 每部位3 5分钟对重度面瘫用经络导平治疗 高压低频脉冲电刺激 可取得较好的效果 方法是选阳白 下关 颊车等面部穴位为主穴 合谷 内关 风池等为配穴 每天治疗40min 针灸 取穴太阳 地仓 阳白 迎香 下关 颊车 合谷 列缺 恢复期治疗 2 肌力增强训练 坐在镜前进行患侧表情肌训练 无力的肌肉可用手指帮助练习 肌力达2 3级时就做主动练习 肌力4级就可用手指施加阻力 每次每个肌肉收缩2秒 连续5次 按摩 针刺结束后进行 患者取仰卧位 医者先用揉法揉患者病侧面部 颊部 使面部肌肉放松 然后以拇指或中指点按上述穴位 最后沿口角 耳后 眉弓 发际方向施以推法 辅助器具 若眼睛不能闭合 在睡眠 红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩 面肌挛缩者可做镁离子导入 痉挛肌肉运动点阻滞疗法 如注射苯酚溶液 肉毒杆菌毒素 射频电凝 只要眼睑能闭合 虽尚闭合或还有1mm睑裂未闭 可以认为临床基本治愈 停用理疗 如果发现面肌痉挛 停用理疗 手术治疗 1 由损伤引起的面神经断裂者 应尽早进行神经吻合术 面神经炎后遗的面瘫 经4个月治疗和随访无好转 电诊断呈变性反应时 应采用手术治疗 cp角手术时面神经保留 可是术后随访6个月以上面瘫未见好转 面神经传导速度和肌电图检查无电活动者 也应采用手术治疗 1 整形性手术即采用手术方法矫正面容的不对称 适用于面神经瘫痪后期 面神经电变性试验阳性 面神经修复不可能者 常用金属丝 尼龙线或筋膜条牵引口角或眼角 或者切断健侧的颧肌等 使面部两侧肌肉力量对称或外表对称 手术治疗 2 2 面神经修复手术根据病因选用不同的手术方法 如面神经刀割伤或手术中创伤 如果可能 应在损伤当时作神经吻合术 面神经受压者则作开颅面神经减压术 对不能做面神经直接吻合术 可用面神经周围段与其他颅神经中心段吻合 有面 副神经或面 舌下神经吻合术 面 舌下神经吻合的缺点为手术后遗有一侧舌肌萎缩 对于以发音为主要职业者如教师 播音员等不应选用此法 功能锻炼 进行面肌的自主运动或被动运动锻炼 促进面肌功能的恢复 在肌电图确定有神经变性反应或肌肉失神经支配后 应早期开始运动治疗及自我按摩 可把方法教给患者 让患者对着镜子自行锻炼 每日1次 每次20 30分钟 面肌训练的原则 肌力2级以下时可用手指帮助做被动运动 肌力3级以上时做主动运动 同时进行速度 灵敏度 协调性的训练 面部肌肉作用 额肌 抬眉 前额做吃惊样 皱额 使额部出现横行皱纹 皱眉肌 皱眉 两眉向中间集中 眼轮匝肌 用力闭眼 将中指压在患侧眉毛上 轻向下方推 注意勿使中指压到眼球 鼻根肌 皱鼻根部 鼻肌翼部 患者象吸气样张大鼻孔 鼻肌横部 鼻中隔下降肌 令患者伸长鼻下部位 向下牵拉鼻孔 提上唇肌 用舌提上唇 并向前突出 提口角肌 示齿 引口角向上后方 笑肌 颧骨肌 象笑时那样引口角向外上方 颊肌 口内含气使双颊鼓起 口轮匝肌 如吹口哨那样将唇噘起 颏肌 将下唇噘起 使下颌皮肤起皱褶 训练方法 额肌 抬眉 做吃惊样的动作 蹙额 中指与眉平行放在眉毛上 让患者抬眉的同时上举患侧眉毛 另一手的手指压在健侧眉毛上 限制健侧肌肉运动 皱眉肌 皱眉 两眉向中间集中 中指放在患侧眉毛内端向中间推 另一手的手指限制健侧运动 眼轮匝肌 用力闭眼 将中指压在眉毛上 眉弓上 轻轻向下方推 眼睑闭合 注意勿使中指压到眼球 用另一手抑制健侧闭眼动作 鼻根肌 鼻肌 翼部 横部 鼻中隔下降肌 前者可令患者皱鼻根部来完成 后者可令患者张大鼻孔 伸长鼻下部位来完成 提上唇肌 让患者提上唇 并向前突出 治疗者将指放在上唇上 把唇向鼻孔处提起 将食指中指放在上唇缘处轻轻上提 健侧上唇要用手指抵住 限制其活动 提口角肌 让患者示齿 引口角向上后方 治疗者手指可向上方牵拉口角 以助麻痹侧口角上提 笑肌 颧骨肌 让患者像笑时那样引口角向外上方 可将食指稍放入患侧口腔内或放在口角上 向外牵拉 注意限制健侧运动 可给健侧口角一些阻力来完成 颊肌 闭嘴引口角向后 指尖可放在口角上向后牵拉口角 注意限制健侧口角的运动 口轮匝肌 颏肌 让患者将上下唇噘起 用手指由上或下唇的下外方向中央推挤口唇 在健侧面上下唇施加压力 限制健侧运动 其他 训练中可适当做眼球上 下 左 右运动 下颌前突或左右活动 咬牙 张口 吹口哨 鼓腮 口腔里含水 吹起震动上下唇等活动 训练结束后 用手指掌面轻按摩面部 并在耳廓前下方行颤动法 此外 保护暴露的角膜 防止发生结 角膜炎 可采用眼罩 滴眼药水 涂眼药膏等方法 病愈后增强体质 寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖 避免头朝风口久坐或睡眠 以防发病或复发 提口角肌 口轮匝肌 笑肌 面神经功能评分标准 改良port