心律失常.ppt

1 第四节心律失常 cardiacarrhythmia 第三章循环系统疾病病人的护理 重点掌握 心律失常的定义窦性心律失常 早搏 房颤 室性心动过速 室扑 室颤 房室传导阻滞心电图的特点护理诊断 措施健康指导 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 定义 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞 分类 分类 快速性心律失常 快 缓慢性心律失常 慢 快速性伴缓慢性心律失常 乱 冲动形成异常 发病机制 冲动传导异常 胸导联 肢体导联 标准十二导联心电图 心电图 electrocardiogram ecg ekg 体表心电图 即用心电图仪在体表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线 窦房结 心房 心房除极 p波 房室结 浦肯野纤维心室肌细胞 房室传导时间 pr段 qrs波群 心室复极的缓慢期与快速期 st段与t波 心室除极 左右束支 心电图各波段的组成 按时间顺序一个心动周期的波段依次为 正常窦性心律 起源于窦房结成人频率60 100次 分钟p波在 avf导联直立 avr导联倒置pr间期0 12 0 20秒 窦性心律失常 ecg特征 窦性p波 频率 100次 分钟 窦性心动过速 窦性心动过速 病因 1 健康人 吸烟 饮茶或咖啡 饮酒 体力活动或情绪激动 2 某些病理状态 发热 甲亢 贫血 休克 心肌缺血 心力衰竭 3 药物 应用肾上腺素或阿托品等药物 15 窦性心动过速 治疗 针对病因和去除诱发因素 如治疗心衰 甲亢等必要时 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 用于减慢心率 ecg特征 窦性p波 频率 60次 分钟 窦性心动过缓 17 窦性心动过缓 病因 1 常见于健康的青年人 运动员 睡眠状态2 窦房结病变 急性下壁心肌梗死3 其他 颅内疾患 严重缺氧 甲减 阻塞性黄疸4 药物 应用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 洋地黄 胺碘酮或拟胆碱药等 窦性心动过缓 治疗 无症状者 通常无需治疗心率过慢致出现症状可用 阿托品麻黄碱异丙肾上腺素心脏起搏治疗 ecg特征 窦性p波或p波与qrs波群缺如出现一个较长的p p间距长p p与窦律周期不呈整倍数关系 窦性停搏或窦性静止 病因 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死 窦房结变性与纤维化脑血管病变 应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 治疗 同病窦综合征 窦性停搏或窦性静止 临床表现 可发生头晕 黑朦 晕厥严重者可发生阿 斯综合征甚至死亡 病因 硬化与退行性变 淀粉样变性甲减 纤维化与脂肪浸润窦房结周围神经和心房肌的病变窦房结动脉供血减少迷走神经张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 病态窦房结综合征 临床表现 发作性头晕 黑朦 乏力等 严重者可发生晕厥有心动过速发作 可出现心悸 心绞痛等症状 简称病窦综合征 窦房结病变导致功能减退 从而产生多种心律失常的综合表现 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分钟以下 窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等 病态窦房结综合征 23 病态窦房结综合征 治疗要点 无症状者 不必治疗 仅定期随诊观察有症状者 接受起搏器治疗慢 快综合征病人发作心动过速 起搏治疗后 可同时应用抗心律失常药物 房性心律失常 ecg特征 p波提前发生 与窦性p波形态不同p波后多见不完全性代偿间歇下传的qrs波群形态通常正常少数无qrs波群发生 阻滞的或未下传的 或出现宽大畸形的qrs波群 室内差异性传导 房性期前收缩 病因 吸烟 饮酒与咖啡各种器质性心脏病 治疗要点 房性期前收缩 无需治疗 戒除烟酒 刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用 受体阻滞剂 心律平等 房性期前收缩 临床表现 一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷 心悸 简称房早 ecg特征 心房率通常为150 200次 分钟 p波形态与窦性者不同 常出现二度 型或 型房室传导阻滞 呈现2 1房室传导者常见 但心动过速不受影响 p波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 房性心动过速 自律性房速 病因 心肌梗死 copd 大量饮酒 代谢障碍洋地黄中毒特别是在低血钾时个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年 临床表现 可有胸闷 心悸 发作呈短暂 间歇或持续性当房室传导比率发生变动时 听诊心律不恒定 房性心动过速 自律性房速 治疗要点 房速合并avb时 心室率常不太快 无需紧急处理由洋地黄中毒所致 心室率达140次 分钟以上或伴严重心力衰竭 休克时 应紧急治疗非洋地黄中毒引起者 积极针对原发病因治疗 洋地黄 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂少数持续发作而药物无效时 射频消融治疗 房性心动过速 自律性房速 用于减慢心室率 ecg特征 通常有3种或3种以上形态各异的p波 pr间期各不相同 心房率100 130次 分钟 大多数p波能下传心室 但部分p波因过早发生而受阻 心室律不规则 最终可发展为房颤 房性心动过速 紊乱性房速 病因 常发生于copd或慢性心力衰竭的老年人亦见于洋地黄中毒及低钾血症者 房性心动过速 紊乱性房速 治疗要点 应针对原发病治疗肺部疾病者给予充足供氧 控制感染停用氨茶碱 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素等维拉帕米和胺碘酮可能有效补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作 ecg特征 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波 称f波心房率通常为250 300次 分钟 心室律规则或不规则 取决于房室传导是否恒定 qrs波群形态一般正常 心房扑动 病因 心脏病 包括风湿性心脏病 冠心病 高心病 心肌病 肺栓塞 慢性心衰 房室瓣狭窄与反流致心房增大者 也可见于无器质性心脏病者 临床表现 往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时 可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭 心房扑动 治疗要点 应针对原发病进行治疗最有效终止房扑方法 同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定 选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 洋地黄减慢心室率 a c和 类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律消融术可根治房扑持续性房扑 反复发作性房扑 房颤与房扑相互转换者 抗凝治疗 心房扑动 ecg特征 p波消失出现小而不规则的f波 振幅间隔不定 频率350 600次 分钟心室律极不规则qrs波群形态一般正常 心房颤动 病因 1 心血管疾病 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 甲亢性心脏病等2 正常人 情绪激动 运动或急性乙醇中毒时 房颤发生在无心脏病变的中青年 称孤立性房颤 临床表现 症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状 但多数病人有心悸 胸闷心室率超过150次 分钟 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞心脏听诊 第一心音强弱不等 心律极不规则 脉搏短绌 心房颤动 治疗要点 积极寻找和治疗基础心脏病 控制诱发因素控制心室率 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄转复和维持窦性心律治疗 胺碘酮 普罗帕酮 索他洛尔 电复律 持续发作伴血流动力学障碍者首选 射频消融术抗凝治疗 华法林 inr2 0 3 0 心房颤动 cha2ds2 vasc栓塞评分系统 has bled出血评分系统 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 ecg特征 逆行p波可位于qrs波群之前 pr间期 0 12秒 之中或之后 rp间期 0 20秒 qrs波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗 ecg特征 心率150 250次 分钟 律齐qrs波群形态及时限正常 p波为逆行性 不易辨认常由一个房性早搏触发 反复发作 突发突止 房室交界区相关的折返性心动过速 或称室上速 病因 通常无器质性心脏病表现 不同性别与年龄均可发生 临床表现 突发突止 持续时间长短不一发作时常有心悸 胸闷 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心力衰竭 休克者症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间听诊心律绝对规则 心尖部第一心音强度恒定 房室交界区相关的折返性心动过速 急性发作期 尝试刺激迷走神经 诱导恶心valsalva动作按摩颈动脉窦首选药物 腺苷 其他如维拉帕米 普罗帕酮伴心力衰竭者 洋地黄类伴低血压者 升压药如甲氧明 间羟胺食管心房调搏术同步直流电复律 以上治疗无效或病人出现严重心绞痛 低血压 心力衰竭预防复发 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 普罗帕酮等 导管射频消融术能有效根治 房室交界区相关的折返性心动过速 治疗要点 ecg特征 pr间期短于0 12秒 qrs波群超过0 12秒 qrs波群起始部分粗钝 称预激波或 波 st t波呈继发性改变 与qrs波群主波方向相反 预激综合征 病因 大多无其他心脏异常征象 临床表现 预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速 房颤 房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰 低血压 预激综合征 治疗要点 若病人从心动过速发作或症状轻微 无需治疗药物治疗 正向房室折返性心动过速 首选腺苷或维拉帕米 也可选普罗帕酮心房扑动与颤动伴晕厥或低血压 立即电复律 药物 选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米 洋地黄经导管消融旁路 根治 预激综合征 室性心律失常 ecg特征 p波消失提前发生qrs波群qrs波群宽大 0 12秒 畸形 t波与主波方向相反 完全性代偿间歇 室性期前收缩 室早的类型 三联律 二联律 成对室早 多形性室早 病因 正常人 各种心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎药物中毒 电解质紊乱 精神不安 过量烟酒等 室性期前收缩 临床表现 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸 失重感 漏跳感听诊 室早后s2减弱 仅能听到第一心音 其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失 治疗要点 1 无器质性心脏病无明显症状 不必治疗有明显症状 应减轻焦虑 避免诱因 药物 受体阻滞剂 普罗帕酮等2 急性心肌梗死 心肌病并发室早 胺碘酮 受体阻滞剂3 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早 应针对改善血流动力学障碍注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4 部分无器质性心脏病的频发室早 射频消融术 室性期前收缩 ecg特征 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现心室率100 250次 分钟qrs波宽大畸形 t波与主波方向相反可出现房室分离 心室夺获或室性融合波 室性心动过速 病因 1 器质性心脏病 冠心病最常见 尤其是ami其次是心肌病 心力衰竭等2 其他 代谢障碍 电解质紊乱 长qt综合征等偶可发生于无器质性心脏病者 室性心动过速 54 临床表现 症状轻重与 发作时心室率 持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速 发作持续时间30秒 需药物或电复律方能终止 可出现气促 少尿 低血压 晕厥 心绞痛等 室性心动过速 相关 治疗原则 有器质性心脏病或有明确诱因者 首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速 无症状或血流动力学影响 处理原则同室早持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速 应考虑治疗 室性心动过速 56 治疗要点 1 终止室速发作胺碘酮 利多卡因或普鲁卡因胺 普罗帕酮药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍 应迅速施行电复律2 预防复发寻找及治疗病因 如缺血 低血压 低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融 无器质性心脏病的特发性单源性室速 根治 室性心动过速 尖端扭转型室速 发作时qrs波群的振幅和波峰呈周期性改变 围绕等电位线连续扭转 频率200 250次 分钟可进展为心室颤动或猝死病因 先天性 电解质紊乱 抗心律失常药物 颅内病变 心动过缓治疗 努力寻找和去除导致qt延长的因素试用镁盐 异丙肾上腺素临时起搏禁用 a或 类抗心律失常药物 ecg特征 正弦波样图形 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 心室扑动 ecg特征 波形 振幅 频率均极不规则 心室颤动 病因 常见于缺血性心脏病抗心律失常药物 尤其是引起qt间期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧 预激综合征合并房颤与极快的心室率 电击伤等亦可引起 心室扑动与颤动 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失 听诊心音消失血压无法测到 处理 同 心脏骤停与心脏性猝死 房室传导阻滞 ecg特征 pr间期 0 20秒 无qrs波脱落 第一度房室传导阻滞 ecg特征 pr间期进行性延长 直至qrs波群脱落 相邻的rr间期逐渐缩短 直至p波后qrs波群脱落 含受阻p波在内的rr间期小于正常窦性pp间期的两倍最常见的房室传导比为3 2或5 4 第二度 型房室传导阻滞 ecg特征 下传的的搏动pr间期固定 可正常亦可延长有间歇性qrs波群脱落 第二度 型房室传导阻滞 ecg特征 心房与心室活动各自独立 p波与qrs波群无关 p波频率大于qrs波频率 qrs波群形态取决于阻滞部位 第三度房室传导阻滞 病因 1 正常人或运动员 可出现文氏型房室阻滞2 病理情况 急性心肌梗死 病毒性心肌炎 心肌病先天性心血管病 原发性高血压心脏手术 电解质紊乱 药物中毒等 房室传导阻滞 临床表现 一度avb 通常无症状二度avb 可有心悸与心搏脱漏三度avb 临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 可有疲乏 头晕 晕厥 心绞痛 心衰 严重者 可猝死 听诊 第一心音强度经常变化 大炮音 针对病因进行治疗一度或二度 型avb心室率不太慢 无需特殊治疗二度 型或三度avb如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍 心脏起搏治疗 无心脏起搏条件时 用阿托品 异丙肾 房室传导阻滞 治疗 评估 心室率 血压 症状 心律失常类型 缓慢性心律失常应对策略 有黑矇 晕厥或心率 40次 分钟 无症状 心率 40次 分钟 心理护理协助病因检查 治疗 卧床 安全指导监护 吸氧 卧床休息或限制室内活动 埋藏式起搏器护理 开放静脉通道 运用提高心室率的药物 阿托品 异丙肾 临时起搏器手术配合及护理 健康指导 无生命风险或诱因解除 窦缓 第一度avb第二度 型avb 窦性停搏 病窦综合征 第三度avb 窦停 第二度 型或第三度avb 小结 评估 血压 心律失常类型 症状 以前终止的措施 快速性心律失常应对策略 室上速 房扑 房颤 室速发作时 室扑室颤发作时 快速性心律失常发作间歇期 吸氧 心理护理开放静脉通道