善宁联合泛影葡胺在老年人粘连性小肠梗阻治疗中的应用.doc

善宁联合泛影葡胺在老年人粘连性小肠梗阻治疗中的应用孙浩夏林周明川余厚安重庆市第三人民医院普外科(重庆400014)【关键词】肠梗阻善宁泛影葡胺老年人【中图分类号】R574. 2【文献标识码】B【文章编号】100929905 (2004) 0320189202腹部手术后腹腔粘连所致粘连性小肠梗阻,约占肠梗阻总数的40 %左右 1 。今将善宁联合泛影葡胺用于老年人粘连性小肠梗阻35 例治疗,结果报告如下。1 资料和方法1. 1 一般资料19982002 年收治老年粘连性小肠梗阻病人67 例,其中男44 例,女23 例,年龄6587 岁。随机将病人分为善宁联合泛影葡胺组(A 组) 和对照组(B 组) 。A组35 例(男21 例,女14 例,年龄6885 岁,平均78 岁) ,B组32 例(男23 例,女9 例,年龄6587 岁,平均76 岁) 。均有一次或二次腹部手术史。病人的临床症状(呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便) 均符合肠梗阻表现,入院时摄立位和仰卧位腹部平片,示小肠有阶梯状液平或有小肠扩张。A 组11 例合并肺部感染,B 组9 例合并肺部感染。1. 2 治疗方法确诊入院后,排除肠绞窄和肠坏死,给予常规胃肠减压,补液,纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,抗感染等一般非手术治疗并记录尿量。A 组:在一般非手术治疗的基础上加用善宁0. 1mg 皮下注射q8h ,并经胃管注入76 %的泛影葡胺100ml 后夹闭胃管23h。B 组:仅作肠梗阻一般非手术治疗。观察症状、体征缓解情况,胃管引出量,血常规,并复查电解质,记录肛门排气排便时间,每隔68h 腹部透视或腹部摄片,以评价疗效。两组观察最迟不超过48h ,如症状不缓解或有恶化趋势者及时行剖腹探查手术。梗阻完全缓解,进食后无症状为出院标准。2 结果2. 1 疗效A 组治疗成功32 例,失败3 例;B 组治疗成功26 例,6 例治疗无效,中转行手术治疗,手术率分别为9 %和20 %。A 组无死亡,B 组1 例因术后肺部感染加重而死亡。2. 2 胃管引流量A 组治疗成功32 例的呕吐液量从入院前的1500450ml/ d (平均885. 34ml/ d) 下降到胃管引出量300120ml/ d(平均180. 5ml/ d) 。B 组治疗成功26 例的呕吐液量从入院前的1150500ml/ d(平均725. 4ml/ d) 下降到胃管引出量1330230ml/ d (平均536. 22ml/ d) 。A 组的胃管引出量明显少于B 组( t = 2. 060 , P 0. 05) 。A 组治疗成功32 例,平均20h 拔除胃管,B 组治疗成功26 例,平均42h拔除胃管。2. 3 肛门排气时间A 组治疗成功32 例第一次肛门排气排便时间为5. 822h ;B 组治疗成功26 例第一次肛门排气排便时间为676h ,A 组明显短于B 组( t = 3. 521 , P 0. 01) 。2. 4 住院时间A 组治疗成功32 例住院时间为1. 58d(平均2. 2d) ;B 组治疗成功26 例住院时间为211d ,平均5. 2d ,A组住院时间明显短于B 组( t = 3. 210 , P 0. 01) 。保守治疗无效中转手术平均时间,分别为8. 5d、8. 9d ( P = 0. 52) ,差异无统计学意义。3 讨论Zadeh 2 等统计老年人肠梗阻一半以上是因为肠粘连。老年病人机体感受性降低,往往自觉症状比较轻,但并存病较多,常合并水电解质紊乱、酸碱失衡及心肺等并发症,临床上处理相当棘手。这类肠梗阻手术后并发症较多,除绞窄外均应以保守治疗为主。Bizer 3 等认为对由粘连引起的梗阻可以先行至少48h 的保守治疗。肠梗阻时肠管扩张,消化液持续分泌,小肠吸收能力下降,肠腔积液,体液大量丧失,胃肠吸引是肠梗阻非手术治疗的有效手段之一,但老年病人对长时间的胃肠吸引往往不能耐受。善宁能广泛抑制消化液的分泌,促进肠黏膜对消化液的吸收,减轻肠黏膜水肿,减少胃管引出量,减轻腹痛、腹胀,促进肠蠕动,促进胃肠功能恢复,无毒、副作用,有学者报道可用于肠梗阻的保守治疗 4 。Assalia 5 等用未稀释的泛影葡胺治疗粘连性小肠梗阻,利用其高渗性减轻肠壁水肿,加快肠蠕动,增加梗阻肠管的压力梯度,使肠内容更易通过狭窄的肠段,解除梗阻;但可能引起低循环血量,水电解质紊乱,吸入性肺炎, 肠黏膜应激性损害, 肠梗阻加重等并发症, 尤其是老年病人和儿童应当慎用, 影响了临床推广。我们将善宁与泛影葡胺联合应用, 发挥善宁治疗肠梗阻时作用持久, 能有效地减少梗阻病人胃肠液体丢失, 促进水、电解质吸收, 保护胃肠黏膜的作用; 从而避免或减轻了老年病人使用泛影葡胺治疗肠梗阻时可能产生的并发症。本文结果证实A 组经治疗后胃管引出量明显少于B 组, 病人临床症状明显好转, 较早拔除胃管; 第一次肛门排便时间及住院时间明显短于B 组, 且无一例发生与使用泛影葡胺相关的并发症。粘连性肠梗阻手术时机的选择应当慎重。老年病人体质较弱,疼痛反应不敏感,临床观察易造成假象,失去早期手术时机,产生不良预后。A 组3 例病人在保守治疗过程中,泛影葡胺48h 仍局限于梗阻部位,肠道黏膜中断且临床症状189 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.加重,我们及时转为手术治疗,术中证实为粘连所致完全性小肠梗阻。说明泛影葡胺在肠道内推进迟缓或局限于梗阻部位,能为手术治疗提供客观指标和影像学依据,同时又避免了善宁非手术保守治疗而延误病情。肠梗阻时肠腔内细菌及毒素大量增加,肠黏膜屏障遭到不同程度的损害,易发生毒素的吸收和菌群易位 6 。内毒素以及内毒素诱导的炎性介质可造成肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤。老年人肺顺应性差,闭合性容积高于年轻人,且多合并慢性支气管炎、肺气肿等疾病,易发生肺部感染。善宁能减少肠梗阻时肠腔内液体排出量,缓解肠管扩张,抑制胰酶和肠血管活性肽的分泌,从而减轻肠黏膜的损害。将细菌和毒素限制在肠腔中,也就减少了细菌和毒素的吸收,从而间接保护了肺组织 7 。我们观察到B 组9 例肺部感染病人中1 例死于术后加重的肺部感染,A 组11 例肺部感染病人无一例死亡,可能与善宁在肠梗阻时对肺有保护作用有关。我们认为善宁联合泛影葡胺治疗老年人粘连性小肠梗阻,安全有效,不仅为早期剖腹探察提供了手术指征的影像学线索,又避免了泛影葡胺单独使用可能产生的并发症,善宁不但能减轻肠梗阻时体液的丧失,促进水、电解质吸收,改善肠壁循环,保护肠黏膜,而且可能减轻肠梗阻时肺组织的损害,对肺有间接保护作用。参考文献 1 Ellis H. The clinical significance of adhesions :focus on intestinal ob2struction J . Eur J S urg ,1997 ,557 ( suppl) :529.2 Zadeh BJ ,Davis JM ,Canizaro PC. Small bowl obstruction in the el2derly J . A m S urg ,1985 ,51 :4702473.3 Bizer LS ,Liebling RW,Delany HM ,et al. Small bowel obstruction :the role of non2operative treament in simple intestinal obstruction andpredictive criteria for strangulation obstruction J . S urgery , 1981 ,89 :407413.4 Mangili G, Franchi M ,Mariani A ,et al. Octreotide in the manage2ment of bowel obstruction in terminal ovarian cancer J . GynecolOncol ,1996 ,61 (3) :345.5 Assalia A , Schein M , Kopelman D ,et al. Therapeutic effect of oralgastrografin in adhesive ,partial small2bowel obstruction : a prospec2tive randomized trial J . S urgery ,1994 ,115 :433437. 6 Sagar PM ,MacFie ,Sedman P ,et al , Intestinal obstruction pro