脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA--2011)

脊髓损伤神经学分类国际标准 脊髓损伤神经学分类国际标准 ASIA2011ASIA2011 最新修订及指南解 最新修订及指南解 读读 目的目的 探讨最新版 ASIA 标准 2011 版 的修订之处及其对临床的指导意义 方法 方法 通过 ASIA 标准委员会提供的最新 ASIA 标准英文版 与上一版的英文版进行逐句逐 字对比 找出其中不同之处 并根据上一版标准临床实际的使用情况 对修改之处的临床 意义进行分析 结果 结果 通过对比分析 共发现新标准较上一版作出 15 处较大的改动 其中有些为描述方法 的改变 有些为了着重强调某些条目 而有些改动则是根本性的修改 结论结论 ASIA 标准委员会根据上一版标准公布实施 10 年来世界各国临床康复医师的实践体 会 对该标准做了审慎的修改 使之更符合临床的实际情况 本次修订将对临床脊髓损伤 患者神经功能评估和相关科学研究产生较大影响 统一的脊髓损伤功能评定标准对于临床及科研人员之间进行正确交流具有重要意义 1982年美国脊髓损伤委员会 ASIA 首次制定了脊髓损伤神经功能分类标准 在1992年9月7 日西班牙巴塞罗那召开的脊髓损伤学术年会上被国际脊髓学会 ISCoS 确定作为国际标准加 以推荐 该标准先后经过多次修订 为脊髓损伤神经功能评价提供了一种相对量化的指标 1 5 2011年美国脊髓损伤委员会 ASIA 和国际脊髓损伤学会 ISCOS 等再次对该标准 作出修订 本文拟对该标准的最新修订进行分析和探讨 期为国内广大脊髓损伤临床工作 者提供一定参考 1 1 材料与方法材料与方法 通过将最新 ASIA 标准 2011年 英文版 与上一版 2000年 检查标准的英文版进行逐句 逐字的对比 找出其中的不同之处 并根据上一版标准临床实际的使用情况 对本次修改 之处的临床意义进分析和解读 2 2 结果结果 本次研究发现最新 ASIA 标准 2011年 英文版 与上一版 2000年 检查标准的英文版相 比发生了多处较大的改动 其中较大改动的内容达15处 本次发生较大变化的15处列举如下 1 明确了 ASIA 标准的版本问题 2 对肛门感觉检查提出了标准的检查方法和判定方法 3 对关键点的描述进行细化与明确化 4 明确了轻触觉的检查细节 5 明确了针刺觉的检查细节 6 对关节运动觉检查提出了细化的标准 7 对深压觉检查提出了细化的标准 8 对肌力检查判断标准进行了修改和更详细的描述 9 肛门括约肌自主收缩的检查细节进行明确 10 对损伤平面的判定方法进行修订 11 对 ASIA 残损分级标准进行修订 12 对 ZPP 判定方法进行修订和细化 13 对临床综合征的定义进行全新阐述 14 提供了网络版学习资料的获取方法 15 对检查表和流程图做出相应修改 3 3 讨论讨论 中国康复研究中心脊髓损伤临床康复工作过程中一直强调临床检查标准的统一和规范 并 曾多次组织临床医生参加标准的国际规范化培训 而作者在脊髓损伤治疗与康复的临床实 践中也曾对 ASIA2000标准进行过系统研究 发现该标准具有较好的可靠性和有效性 同时 该项研究还发现该标准在脊髓损伤患者神经功能预后和步行能力预后方面具有较好的指导 作用 6 7 这些工作都为脊髓损伤神经功能的评价提供了更为全面的依据 现在距上一版 标准出版10年过去了 ASIA 委员会又对标准进行了新一轮的修订 最新 ASIA 标准 2011版 较上一版 2000版 的修订多达15处 下面将逐条对修订之处进 行分析并解读其临床意义 1 明确了 ASIA 标准的版本问题 解读 鉴于以往对 ASIA 标准各版本描述的矛盾 本版标准在手册扉页显著位置标出了 ASIA 标准第一至第七版的时间 即1982年第一版 1987年第二版 1989 1990年第三版 1992年第四版 1996年第五版 2000年第六版 2011年第七版 2 对肛门感觉检查提出了标准的检查方法和判定方法 解读 肛门感觉的描述由任何肛门感觉 Any anal sensation 改为肛门深部压觉 DAP Deep anal pressure 关于 压 的一致意见是 检查者的拇指和食指末节对肛门 直肠壁施压 而不采用其他更剧烈的方法 本项改动对脊髓损伤临床实践将产生较大影响 因为既往关于脊髓损伤肛门感觉的检查包括肛门深部的任何感觉 而压觉仅为任何感觉的 一部分 对于 S4 5水平已经存在轻触觉或针刺觉的患者 则 DAP 检查不是必须的 因为患者已经可 以判定为感觉不完全损伤 但在仍然推荐在完成检查表时完成此项检查 在确定运动功能 是否保留 即肛门括约肌自主收缩 时 应需要进行直肠检查 3 对关键点的描述进行细化与明确化 解读 其中描述方式有改动的部位有 C2 枕骨粗隆外侧至少1厘米 或耳后3厘米 T3 锁骨中线和第三肋间 IS 后者的判定方法是胸前触诊 确定第三肋骨 其下即为相应的 IS L2 大腿前内侧 腹股沟韧带中点 T12 和股骨内侧髁连线中点处 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节或臀下皱襞 S4 5 肛周1厘米范围内 皮肤粘膜交界处外侧 作为1个平面 上述关键点的部位未发生实质性变化 只是在描述方式方法上更详细更具体 便于临床使 用 4 明确了轻触觉的检查细节 解读 明确了轻触觉检查时棉棒丝与皮肤的接触范围 轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉 遮挡的情况下 使用棉棒末端的细丝触碰皮肤 接触范围不超过1厘米 5 明确了针刺觉的检查细节 解读 对钝 锐觉的区分提出了以10次中8次及以上正确为判断标准 在检查针刺觉时 检 查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉 如存在可疑情况时 应以10次中8次正确为判定的标准 因这一标准可以将猜测的几率降低到5 以下 无法区分 锐性和钝性感觉者 包括触碰时无感觉者 为0分 若锐 钝感知发生改变则为1分 这种情 况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉 但关键点的针刺强度不同于面部正常的针刺强 度 其强度可以大于或小于面部感觉 6 对关节运动觉和位置觉检查提出了细化的标准 解读 关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同 缺失 受损 正常 0分 缺 失 说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况 1分 受损 说明患者10次中 有8次能够正确报告关节运动情况 但仅在关节大幅度运动情况下 而无法正确报告关节 小幅度运动情况 2分 正常 说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况 这其中 包括关节大幅度运动和关节小幅度运动 运动大约为10 可检查的关节包括拇指指间关 节 小指近端指间关节 腕关节 足拇趾趾间关节 踝关节和膝关节 7 对深压觉检查提出了细化的标准 解读 对轻触觉和针刺觉检查为0分 缺失 患者的肢体可以进行深压觉检查 对腕 指 踝 趾的不同部位皮肤施加3 5秒稳定的压力 因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺 失的患者 因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照 将检查结果分为0分 缺失 或1分 存在 8 对肌力检查判断标准进行了修改和更详细的描述 解读 新版标准对关键肌4 5肌力检查的体位进行标准化 徒手肌力检查4级和5级中指出应 在肌肉特殊位置 in a muscle specific position 时进行检查 主要是考虑到一方面脊 髓损伤患者某些体位是受限制的 另一方面要最大程度地减少肌肉代偿对肌力检查带来的 影响 徒手肌力检查5 级检查指出抑制因素举例如疼痛 pain 废用 disuse 等 上一版未对 抑制因素进行举例 新版标准明确了抑制因素的种类为疼痛 废用等 徒手肌力检查 NT 级指出因某些原因导致无法进行检查 特别指出这些原因包括制动 immobilization 影响分级的严重疼痛 severe pain such that the patient cannot be graded 截肢 amputation of limb 或关节挛缩导致 ROM 受限大于 50 contracture of 50 of the range of motion 上一版对 NT 的原因描述不详细 新版标准进行了量化 利于临床使用 9 肛门括约肌自主收缩的检查细节进行明确 解读 肛门自主收缩 VAC 肛门外括约肌检查应在检查者手指能重复性感受到自主收缩 的基础上 将结果分为存在和缺失 即检查表上记录为是是或否否 给患者的指令应为 向阻 止排便运动一样挤压我的手指 若 VAC 存在 则患者为运动不完全损伤 要注意将 VAC 与 反射性肛门收缩鉴别 若仅在 Valsalva 动作时出现收缩 则为反射性收缩 应记录为缺失 10 对损伤平面的判定方法进行修订 解读 提出了 C1脊髓损伤的概念 确定如果 C2水平感觉异常而面部感觉正常 则平面为 C1 虽然这尚需进一步研究 但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准 感觉平面在 S5的脊髓损伤的记录方法 对于若身体一侧 C2至 S4 5轻触觉和针刺觉均正常 的患者 该侧感觉平面应记录为 INT 即 完整 而不是 S5 明确提出单个神经平面 SINGLE NEUROLOGICAL LEVEL 选项 所谓的单个神经平面其实就 是脊髓损伤的最终平面 也即左右侧感觉和运动平面中的最高者 新标准对此予以强调意 在为后文描述如何区分 B C C D 级进行铺垫 本版还使用了5个典型病例对标准判定方法进行解释和说明 对患者运动功能无法检查部分 的运动平面确定进行明确 如 C5以上或 T2 L1 具体例子见原文27页 11 对 ASIA 残损分级标准进行修订 解读 对于 B C D 级原来统一解释为不完全损伤 incomplete 新标准明确将 B 级解释 为感觉不完全损伤 sensory incomplete C 和 D 级解释为运动不完全损伤 motor incomplete 对 B C D 级的定义一目了然 明朗化 检查流程图中 ASIA 残损分级 B 级特别指出 鞍区 sacral segments S4 5 感觉包括 轻 触觉 light touch 针刺觉 pin prick 或肛门深部压觉 DAP deep anal pressure 针对鞍区感觉的修改和详细描述对 B 级的诊断进行了明确 ASIA 残损分级 B 级特别指出 另一个满足 B 级 区别于 C 级 的条件是身体任何一侧运动平面以下无三个节段以上的运 动功能保留 既往 B 级标准没有强调与 C 级的区分依据 新版标准在强调 C D 级区分的同 时 也对 B C 级区分进行了明确 对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分 AIS 为 B 或 C 同时对运动不完全损伤类 型进行区分 AIS 为 C 或 D 本次标准修订最大的改动之一就是强调 B C C D 级区分时所 使用的平面是不同的 区分 AIS 的 B 级和 C 级时使用运动平面运动平面 而区分 AIS 的 C 级和 D 级 时使用单个神经损伤平面 单个神经损伤平面 NLINLI 原文31页 在 AIS 分类中使用了非关键肌的功能 2003年的参考指南中已经提及此概念 但存在争议 委员会决定 在确定运动平面或运动评分时不使用这些肌肉 但在确定感觉和运动不完全 损伤 AIS 是 B 级还是 C 级 时可以使用非关键肌 如果可查 注释中对于 C 和 D 级的先决条件修订为 1 肛门括约肌自主收缩或 2 鞍区感觉保留同 时身体一侧运动平面下有三个节段以上的运动保留 标准特别指出此处运动功能保留可以 不局限于关键肌节段的运动功能 本项修改与原来几版的描述方式有较大改动 强调肛门 括约肌自主收缩可以作为独立标准来判断 C 级 而运动平面以三个节段以上的运动功能保 留需要同时满足鞍区感觉存在的前提 ASIA 残损分级 E 级特别指出既往有神经损伤者后感觉运动功能恢复正常者才称为 E 级 既 往无脊髓损伤者不能称为 E 级 AIS 分级 上一版仅在检查表中小字给出解释 新版正式 在标准 E 级的描述中进行强调 在检查表中将 ASIA 残损分级缩写 AIS 予以明确标出 AIS 的定义在相关国际会议和文章中 已经涉及较多 此项修订意在推广 AIS 的提法 12 对 ZPP 判定方法进行修订和细化 解读 对神经完全损伤 AIS 为 A 级 患者 ZPP 的定义进行修订 以保持与 InSTeP 一致 标准特别指出 对于神经学完全损伤者 ZPP 定义为 身体一侧感觉和运动平面以下皮节 和肌节保留部分神经支配 在 ISNCSCI 以前关于 ZPP 的定义中 使用的平面为 NL 在讨 论 ZPP 保留节段时 这一点特别重要 例如 某患者感觉平面为 C5 运动平面为 C6 而 C7水平有运动功能保留 则 NLI 为 C5 运动 ZPP 为 C7 如果使用运动平面定义 ZPP 则患 者有1个节段的运动保留 如果使用 NLI 进行定义 则 C7意味着2个节段的运动保留 委员 会认为本标准的描述方法更准确地定义了完全损伤患者功能保留的情况 当运动和感觉平 面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带 ZPP 时 将运动和感觉平面记录在 检查表的指定位置 原文32页 另外在在检查表中部分保留带选项上注明针对完全损伤 In complete injuries only 既往只在标准描述中强调 ZPP 的先决条件是针对完全损 伤病例 本次在检查表中予以特别注明 意在提醒医师在临床工作中对此加以重视 13 对临床综合征的定义进行全新阐述 解读 关于不完全损伤综合征在既往版本的手册中已有描述 虽然这些综合征不是国际标 准检查和 AIS 分类的一部分 但本版仍予以保留 五个临床综合征描述方式均发生变化 其中脊髓半切综合征 圆锥综合征和马尾综合征的描述变化较大 脊髓半切综合征 又称 Brown Sequard 综合征 多见于刀刺伤 有代表性的情况为单纯的 脊髓半切 导致同侧损伤平面及以下本体感觉 振动觉和运动控制丧失 损伤水平所有感 觉丧失 及对侧痛觉和温觉丧失 单纯脊髓半切导致的典型 Brown Sequard 综合征少见 更常见的是临床表现出某些 Brown Sequard 综合征和中央综合征的特点 有人将这种情况 称为 Brown Sequard Plus 综合征 而关于圆锥综合征和马尾综合征 本版标准指出二者区别主要在于损伤平面高低不同 实 际临床工作中 有时很难从临床症状和体征上将二者进行区分 14 提供了网络版学习资料的获取方法 解读 提供了网络版学习资料的获取方法 关于检查和 e 学习培训材料等详细信息也可以 从网站获取 15 对检查表和流程图做出相应修改 解读 某些图示也进行了更新 同时对检查表进行了相应的修改以方便临床使用 检查流程图中取消了上一版五个脊髓损伤临床综合征选项 考虑到这些综合征不是国际标 准检查和 AIS 分类的一部分 且占据检查表版面较大 不适合作为常规项目在检查表中出 现 如同 ASIA 标准委员会指出 标准要在临床临床实践中不断完善 相信未来在标准的临床 使用过程中仍会有新的问题出现 而 ASIA 标准委员会也欢迎世界各国的脊髓损伤临床康复 工作者对标准修订提出意见 3 对关键点的描述进行细化与明确化 解读 其中描述方式有改动的部位有 C2 枕骨粗隆外侧至少1厘米 或耳后3厘米 T3 锁骨中线和第三肋间 IS 后者的判定方法是胸前触诊 确定第三肋骨 其下即为相应的 IS L2 大腿前内侧 腹股沟韧带中点 T12 和股骨内侧髁连线中点处 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节或臀下皱襞 S4 5 肛周1厘米范围内 皮肤粘膜交界处外侧 作为1个平面 上述关键点的部位未发生实质性变化 只是在描述方式方法上更详细更具体 便于临床使 用 4 明确了轻触觉的检查细节 解读 明确了轻触觉检查时棉棒丝与皮肤的接触范围 轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉 遮挡的情况下 使用棉棒末端的细丝触碰皮肤 接触范围不超过1厘米 5 明确了针刺觉的检查细节 解读 对钝 锐觉的区分提出了以10次中8次及以上正确为判断标准 在检查针刺觉时 检 查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉 如存在可疑情况时 应以10次中8次正确为判定的标准 因这一标准可以将猜测的几率降低到5 以下 无法区分 锐性和钝性感觉者 包括触碰时无感觉者 为0分 若锐 钝感知发生改变则为1分 这种情 况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉 但关键点的针刺强度不同于面部正常的针刺强 度 其强度可以大于或小于面部感觉 6 对关节运动觉和位置觉检查提出了细化的标准 解读 关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同 缺失 受损 正常 0分 缺 失 说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况 1分 受损 说明患者10次中 有8次能够正确报告关节运动情况 但仅在关节大幅度运动情况下 而无法正确报告关节 小幅度运动情况 2分 正常 说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况 这其中 包括关节大幅度运动和关节小幅度运动 运动大约为10 可检查的关节包括拇指指间关 节 小指近端指间关节 腕关节 足拇趾趾间关节 踝关节和膝关节 7 对深压觉检查提出了细化的标准 解读 对轻触觉和针刺觉检查为0分 缺失 患者的肢体可以进行深压觉检查 对腕 指 踝 趾的不同部位皮肤施加3 5秒稳定的压力 因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺 失的患者 因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照 将检查结果分为0分 缺失 或1分 存在 8 对肌力检查判断标准进行了修改和更详细的描述 解读 新版标准对关键肌4 5肌力检查的体位进行标准化 徒手肌力检查4级和5级中指出应 在肌肉特殊位置 in a muscle specific position 时进行检查 主要是考虑到一方面脊 髓损伤患者某些体位是受限制的 另一方面要最大程度地减少肌肉代偿对肌力检查带来的 影响 徒手肌力检查5 级检查指出抑制因素举例如疼痛 pain 废用 disuse 等 上一版未对 抑制因素进行举例 新版标准明确了抑制因素的种类为疼痛 废用等 徒手肌力检查 NT 级指出因某些原因导致无法进行检查 特别指出这些原因包括制动 immobilization 影响分级的严重疼痛 severe pain such that the patient cannot be graded 截肢 amputation of limb 或关节挛缩导致 ROM 受限大于 50 contracture of 50 of the range of motion 上一版对 NT 的原因描述不详细 新版标准进行了量化 利于临床使用 9 肛门括约肌自主收缩的检查细节进行明确 解读 肛门自主收缩 VAC 肛门外括约肌检查应在检查者手指能重复性感受到自主收缩 的基础上 将结果分为存在和缺失 即检查表上记录为是是或否否 给患者的指令应为 向阻 止排便运动一样挤压我的手指 若 VAC 存在 则患者为运动不完全损伤 要注意将 VAC 与 反射性肛门收缩鉴别 若仅在 Valsalva 动作时出现收缩 则为反射性收缩 应记录为缺失 10 对损伤平面的判定方法进行修订 解读 提出了 C1脊髓损伤的概念 确定如果 C2水平感觉异常而面部感觉正常 则平面为 C1 虽然这尚需进一步研究 但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准 感觉平面在 S5的脊髓损伤的记录方法 对于若身体一侧 C2至 S4 5轻触觉和针刺觉均正常 的患者 该侧感觉平面应记录为 INT 即 完整 而不是 S5 明确提出单个神经平面 SINGLE NEUROLOGICAL LEVEL 选项 所谓的单个神经平面其实就 是脊髓损伤的最终平面 也即左右侧感觉和运动平面中的最高者 新标准对此予以强调意 在为后文描述如何区分 B C C D 级进行铺垫 本版还使用了5个典型病例对标准判定方法进行解释和说明 对患者运动功能无法检查部分 的运动平面确定进行明确 如 C5以上或 T2 L1 具体例子见原文27页 11 对 ASIA 残损分级标准进行修订 解读 对于 B C D 级原来统一解释为不完全损伤 incomplete 新标准明确将 B 级解释 为感觉不完全损伤 sensory incomplete C 和 D 级解释为运动不完全损伤 motor incomplete 对 B C D 级的定义一目了然 明朗化 检查流程图中 ASIA 残损分级 B 级特别指出 鞍区 sacral segments S4 5 感觉包括 轻 触觉 light touch 针刺觉 pin prick 或肛门深部压觉 DAP deep anal pressure 针对鞍区感觉的修改和详细描述对 B 级的诊断进行了明确 ASIA 残损分级 B 级特别指出 另一个满足 B 级 区别于 C 级 的条件是身体任何一侧运动平面以下无三个节段以上的运 动功能保留 既往 B 级标准没有强调与 C 级的区分依据 新版标准在强调 C D 级区分的同 时 也对 B C 级区分进行了明确 对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分 AIS 为 B 或 C 同时对运动不完全损伤类 型进行区分 AIS 为 C 或 D 本次标准修订最大的改动之一就是强调 B C C D 级区分时所 使用的平面是不同的 区分 AIS 的 B 级和 C 级时使用运动平面运动平面 而区分 AIS 的 C 级和 D 级 时使用单个神经损伤平面 单个神经损伤平面 NLINLI 原文31页 在 AIS 分类中使用了非关键肌的功能 2003年的参考指南中已经提及此概念 但存在争议 委员会决定 在确定运动平面或运动评分时不使用这些肌肉 但在确定感觉和运动不完全 损伤 AIS 是 B 级还是 C 级 时可以使用非关键肌 如果可查 注释中对于 C 和 D 级的先决条件修订为 1 肛门括约肌自主收缩或 2 鞍区感觉保留同 时身体一侧运动平面下有三个节段以上的运动保留 标准特别指出此处运动功能保留可以 不局限于关键肌节段的运动功能 本项修改与原来几版的描述方式有较大改动 强调肛门 括约肌自主收缩可以作为独立标准来判断 C 级 而运动平面以三个节段以上的运动功能保 留需要同时满足鞍区感觉存在的前提 ASIA 残损分级 E 级特别指出既往有神经损伤者后感觉运动功能恢复正常者才称为 E 级 既 往无脊髓损伤者不能称为 E 级 AIS 分级 上一版仅在检查表中小字给出解释 新版正式 在标准 E 级的描述中进行强调 在检查表中将 ASIA 残损分级缩写 AIS 予以明确标出 AIS 的定义在相关国际会议和文章中 已经涉及较多 此项修订意在推广 AIS 的提法 12 对 ZPP 判定方法进行修订和细化 解读 对神经完全损伤 AIS 为 A 级 患者 ZPP 的定义进行修订 以保持与 InSTeP 一致 标准特别指出 对于神经学完全损伤者 ZPP 定义为 身体一侧感觉和运动平面以下皮节 和肌节保留部分神经支配 在 ISNCSCI 以前关于 ZPP 的定义中 使用的平面为 NL 在讨 论 ZPP 保留节段