中医儿科医学实习的实效性论文.doc

中医儿科医学实习的实效性论文 古人云：“名不正则言不顺”任何概念都有内涵和外延明确概念第一就要明确概念的内涵和外延准确把握概念的内涵和外延；第二在同一思维过程中概念的内涵与外延要保持前后一致导内涵指反映在概念中的对象的本质属性外延指概念所反映的那一类事物的总和是指概念的适用范围即概念所反映的这类事物都包括什么概念的内涵规定了概念的外延概念的外延也影响着概念的内涵导“定义”是揭示概念内涵的逻辑方法只有明确“中医儿科学”概念的内涵与外延准确给中医儿科学下定义才能准确理解和使用它 在界定中医儿科学的的内涵与外延之前首先应该明确“学科”、“科学”等基本概念辞海中对/科学”的定义是关于自然、社会和思维的知识体系它适应人们改造自然和社会的需要而产生和发展是实践经验的结晶用逻辑和概念等抽象形式反映世界辞海的“医学”条目上明确指出：“医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系属于自然科学范畴”导关于“学科”的定义包含两个层面的含义：首先是知识层面学科是学术的分类指一定科学领域或一门科学的分支如自然科学中的物理学、生物学；社会科学中的经济学、教育学等导其次学科是教学的科目”的简称亦即科目中医儿科学作为一个多义术语应从不同层次确定其内涵和外延即科学知识体系层次、教学的科目层次及学科建设层次来认识中医儿科学的内涵与外延 1从科学知识体系层次认识中医儿科学的内涵与外延 概念的内涵指的是概念所反映的客观事物的本质属性导逻辑学认为/定义是揭示概念的内涵的逻辑方法”导概念本身就是基本的思维形态之一是思维的细胞不是思维的过程导我们认为给一个医学概念下定义的目的是供医学界同道们讨论而且“定义”又是随着对客观事物认识的深化而不断发展变化演变更新 中医儿科学的定义是/以中医药学理论体系为指导研究小儿生长发育、小儿保健和疾病防治的一门临床医学(科学)”其科学知识体系层面的内涵就是针对小儿生长发育阶段在生理病理、辨证论治、预防保健等诸方面的自身特点所构成中医儿科学体系即中医儿科学基础理论体系和中医儿科学临床体系其中临床医学体系又分出中医儿内科学、中医儿外科学等；中医儿内科学又划分出小儿肺系病证、小儿心系病证这些学科不仅出版发行了专着还有相应的教材标志着中医儿科医学知识更加系统化、体系化中医儿科学产生就标志着己形成了有着确定性内容的相对独立的中医儿科学知识体系它是不断发展的一种医学形态从这个层面来认识中医儿科学那么中医儿科学中所包含的诸如甘稚阴稚阳”、“纯阳”等构成的中医小儿生理病理学、“望指纹”等构成的中医小儿诊断学、由小儿体质特点及发病特点所决定的中医小儿中药学、方剂学以及中医小儿临床内、外、五官、皮肤各科等丰富的知识内容就构成了中医儿科学广泛的外延 2从“教学的科目”角度认识中医儿科学的内涵与外延 根据我国中医儿科医学研究进展以及构成一门学科概念的三要素科学理论、研究方法及研究对象或研究任务中医儿科学作为一门以中医药学理论体系为指导研究小儿生长发育、小儿保健和疾病防治的医学具备了学科的构成要素形成了中医儿科学学科 我国规定中医学为一级学科中医儿科学与中医内科学、中医外科学、中医妇科学等为二级学科现代科学技术的进步促进了医学科学的发展促进了医学领域内各学科向高度专业分化即向三级学科方向发展中医儿科学在发展过程中逐渐进行了自己的三级学科分化但仍处于雏形阶段中医儿外科等中医儿科学的三级学科尚未从中医外科、中医五官科等学科中分化出来中医儿科发展过程中关于中医儿外科等方面的古代文献浩如烟海诸多儿科医家在小儿各科中成就显着总结了丰富的临床诊疗经验和中医理论从理论体系上具备了中医儿科三级学科分化的基础但是目前我们对中医儿科收稿日期：0408除内科以外的学科资源挖掘仍很不深入众多理论经验统的中医儿外科、中医儿皮肤科等的三级分化目前从三级学科分化角度认识中医儿科学的内涵实际上是中医儿内科学包括小儿的生理病理、辨证论治、预防保健及小儿内科疾病的诊断及治疗等内容相对于中医儿内科学的内涵来说其外延就包括小儿生理病理学、中医小儿诊断学、小儿中药、方剂学、中医小儿预防保健学及中医小儿内科各系统疾病临床治疗学等内容 关于中医儿内科的下一级学科分化目前各版中医儿科学教材、国家标准及行业标准的分类尚未统一中医儿内科疾病分类较繁杂有新生儿病、儿科急症、肺系病证、肾系病证、肾与膀胱病证、脾系病证、脾胃系病证、心系病证、肝系病证、心肝病证、脑系病证、传染病、寄生虫病、热病、时行疾病、中毒及其他疾病、症状性名称、气血津液病、经络肢体病等诸多分类中医学对疾病的分类应当以中医学的理论体系相联系以中医的辨证论治为基础以疾病发生的病因病机及疾病的病变脏腑为纲领来进行划分中医辨证有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证及气血津液辨证等诸多辨证体系目前对儿内科疾病多以脏腑辨证为主因此我们认为以脏腑辨证分类同时兼顾中医儿科自身的生理病理及发病特点将中医儿内科病证分为新生儿病、小儿肺系病证、小儿肾系病证、小儿脾系病证、小儿心系病证、小儿肝系病证、小儿脑系病证、寄生虫病、时行疾病、中毒及其他疾病更为合理 3从学科建设层次认识中医儿科学的内涵和外延 学科是人类在认知和研究活动中针对认知对象而将知识划分出来的集合学科建设中所指的学科具备两个显着特点：第一符合国家标准中规定的基本条伴/具备其理论体系和专门方法的形成；有关科学家群体的出现；有关研究机构和教学单位以及学术团体的建立并开展有效的活动；有关专着和出版物的问世等条件”第二正式列入目录并经国务院学位委员会批准由高等学校或科研机构进行研究生培养及学位授予中医儿科学科是经过从古至今几千年的研究逐步形成且不断发展的综合学科他的形成和发展经历了两个阶段从最早的隋代的太医署进行的医事分科中医儿科学学科初具雏形到解放前期属于中医儿科学科初期的形成阶段新中国成立以后随着高等教育的逐步发展中医儿科学学科逐步成熟和完善 从学科建设角度认识中医儿科学的内涵在于中医儿科学术的发展这种发展必须依靠学术水平和学科队伍素质的提高国家中医药管理局提出学科建设的目的是形成一个学科齐全、结构布局合理、面向全国发挥示范和辐射作用的重点学科群以提高高层次的中医药专门人才培养质量加强中医药科学研究主动适应社会经济发展、科技进步及中医药现代化的需要强调医疗、教学、科研共同发展中医儿科学学科作为外延化明确地反映具有1中医儿科学”本质属性或特征的具体事物具有明确的适用范围中医儿科学科建设中所包含的学科学术水平、学科队伍、人才培养、科学研究、条件建设及管理水平等诸多内容构成了学科建设角度中医儿科学广泛的外延包括中医儿科人才培养基地、临床实践基地、科研基地及独立的中医儿科学术团体 针对学科所必须具备的基本条件中医儿科学学科内涵建设的工作重点及主要建设任务体现在以下几方面：首先把握研究方向促进学科发展中医儿科学科建设应将研究重点放在解决影响中医儿科学科教学和学术发展的关键问题上形成具有重大意义的研究方向并取得研究成果注意儿科专业建设和课程建设的研究将学科发展与专业课程建设有机结合其次加强教学研究深化教学改革研究本学科教学中带有普遍指导意义的共性问题探索将学术研究成果转化为教学内容的途径积极进行教学内容和教学方法的改革再次加强专业队伍建设培养高水平的学科带头人及以优秀中青年教师为骨干力量的学术梯队特别注意学科带头人后备力量的培养和提高最后注重改善工作条件建立和完善学科建设运行机制 中医儿科学的内涵和外延是在长期的抽象思维过程中逐渐明确的而且是相互制约着的内涵的规定进展一步对外延的划分也就明确一步同样对外延的明确也会促进对内涵的规定科学界定中医儿科学的内涵和外延深入挖掘中医儿科资源促进中医儿科学的学科分化加强中医儿科学的三级学科建设将大力的促进中医儿科学的学术发展及学术水平的提高 随着医学的发展及医学模式的逐渐转换医学教育面临着严峻的挑战目前国内外的医学人文教育呈现良莠不齐的状态国内中医药院校医学人文教育课程多数所占比例较低在专业课程中如在中医儿科学教学过程中学生进入儿科临床实习后往往表现出对人文知识的渴求一方面是来自“4+2+1”家庭甚至是“4+2+2”家庭的压力；另一方面是由于专业知识、人文知识的贫乏落实科学发展观开展人文素质教育促进医科大学生的全面发展是医学院校的一项重要任务在中医儿科实习过程中若选择适合的评估手段、能客观评价学生实习的临床能力及人文教育的实效性反馈老师的带教水平促进医科大学生的全面发展 1资料与方法 1.1般资料龙华医院临床医学院级(年4月一年3月毕业实习生学制包含五年制、七年制 1.2研究方法拟集中授课、情境教学、调查问卷手段结合人文教育以授课表授课为主计入学生考勤另当月月初与月末分别进行MiniCEX考评MiniCEX考评根据学生实际考察内容从临床接诊、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通、组织效能等6个方面评估最后做总体评价所有学生每月所有模块均考核2次以9分制为计分标准以Excel计数统计 2结果 2.1基本情况所有毕业实习医师每月集中授课5次情境教学1次自年4月至年3月共收集考评表58份完成考评116人其中“临床接触、志愿者服务”、“儿科典籍温故”均给予2次考勤学生出勤率高表现出一定的积极性但在完整回答全球医学教育最低基本要求、正确表述人文素质的解释、自主学习或PBL教学选择等方面有待加强2.2评估结果回收考评表共58份回收率96.7%对考评表所有模块临床接诊、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通、组织效能进行总结分析结果显示多数学生肯定了医学人文教育在儿科实习中的重要性这在“医患沟通”这一模块的评分中可以体现并且在前后两次的考评中“人文关怀”的成绩有了明显的提高良好的沟通及与患儿家属的交流对他们的临床判断也是有帮助的除了提高学生的诊断外其个人素养、综合能力也有了提高但在另一方面有学生指出一个月的实习时间比较紧凑初步能够掌握儿科的基本理论及人文常识但综合成绩如组织效能等在短时间内难以得到提高；也有学生指出前后两次考评的时间太短希望能够通过延长在科实习时间来体现实习的收效性值得研究者关注 3讨论 20世纪以来医学科学和技术取得巨大成功1977年美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔（Engel)提出应该用生物一心理一社会医学模式取代生物医学模式恩格尔指出医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统即医生的作用和卫生保健制度强调了人的社会实体性重视人与社会、环境的关系重视人的行为、心理与躯体之间的关系医学发展的同时也带来了质疑目前曰趋紧张的医患关系正是很好的证明医疗实践是否偏离了悬壶济世宗旨是否缺失了人文关怀医患之间变成了简单冰冷的仪器加检查、试剂加化验、疾病与治疗的关系更多的是教师和学生的疑问医学生培养和教育中医者仁心的医学人文精神匮乏也成为医学教育面临的严峻挑战年国际医学教育专门委员会（IIME)曾专门制定全球医学教育最低基本要求从七个领域对医科大学生必备的知识、能力素质进行了界定：职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；临床技能；交流技能；群体健康和卫生系统；信息管理；批判性思维和研究落实科学发展观开展人文素质教育促进医科大学生的全面发展是医学院校的一项重要任务 中医儿科学是中医院校主要临床课程之一在中医学专业中占有相当重要的位子是每个中医人临床学习必不可少的如何让学生们更好的掌握中医儿科学总是离不开两大方面：课堂授课和临床实习教育而后者实习阶段是医学生教育全程的重要环节综合能力的培养及展现往往在这个过程中得到发挥在儿科实习若选择适合的临床教学特点、有针对性、能激发学生主观能动性的各种带教方法、策略并结合人文教育是提高医学实习生临床思维能力的有效途径并且由于儿科的特殊性中医院校的学生进入儿科临床实习后往往表现出对人文知识的渴求因为小儿患者绝大多数不能表达或不能正确表达自己的不适不能配合体格检查及操作对医护人员存在恐惧心理并且现在患儿大部分为独生子女来自“4+2+1”家庭家长的焦虑程度及心理需求高对患儿关心和保护程度亦高从而排斥和不信任医学生拒绝配合临床教学另一方面由于专业知识、人文知识的贫乏交流方式的不当等均导致实习医师在面对患儿和家长时不知所措、态度生硬、交流困难甚至发生冲突这就急需在中医儿科临床教学中加入相关医学人文教育不仅是缓解医患矛盾有效途径更是以人为本加强人性教育体现“大医精诚”的精髓 MiniCEX是1995年美国内科医学会（ABIMNorcini等在传统的CEX基础上发展出的一套用来评估住院医师临床技能并具有教学功能的测评工具一次MiniCEX测评过程需要20一30分钟评估方式为一位临床教师通过对一位住院医师对患者做重点式的临床诊疗工作直接观察再通过结构式表格项目进行评分并及时给予反馈采用7个评价模块分3等级、9分制评分其中13分为未符合要求46分为达到要求79分为优秀在欧美等国家此评估系统已经广泛应用于住院医师临床技能的测评中除上文提及的评估内容外还有学生对老师评估的满意度考评并由上级部门组织学生对带教老师教学质量进行考评所有的综合评价旨在建立有效的评价反馈体系在促进教学质量提高的基础上更是将医学人文教育渗透到学校教育、专业教育等各个环节中提高师资质量 将MiniCEX引入医学人文教育有效带动了专业实习和教育方式的改革从文献查阅来看目前国内MiniCEX在各类医师培训、医学专业知识考评中时有运用但在人文教育中鲜被提到5A本次研究将考评引入到人文教育中拓宽了MiniCEX的应用强调了其中的“人文关怀”“医患沟通”“组织效能”模块的重要性特别是这些沟通技能并不是传统的输入式教育模式所能学习到的学生从