医疗安全与风险防范郑州班 PPT课件

1 医疗安全与风险防范 中国医师协会维权委员会委员中国医院协会自律维权委员会委员北京华卫律师事务所副主任邓利强郑州市高级培训班 2 一 红包回扣与商业贿赂 1 我国没有商业贿赂罪 刑法 第一百六十三条准确名称是 公司 企业人员受贿罪 3 2 公司 企业人员受贿罪的定义公司 企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利 索取他人财物或者非法收受他人财物 为他人牟取利益 数额较大的 构成公司 企业人员受贿罪 中华人民共和国刑法 第163条规定 公司 企业的工作人员利用职务上的便利 索取他人财物或者非法收受他人财物 为他人谋取利益 数额较大的 处五年以下有期徒刑或者拘役 数额巨大的 处五年以上有期徒刑 可以并处没收财产 4 主体 非国有公司 企业及其他单位人员国有公司 企业及其他单位的工作人员有受贿表现的以 刑法 385条受贿罪论处客观表现 本罪的客观方面是利用职务上的便利索取他人财物或者非法收受他人财物 为他人牟取利益 这里所说职务上的便利是指行为人利用经营管理职权或者利用职务从事商业经营活动所形成的便利条件 本罪客观方面的另一种形式是行为人违反国家规定 在经济活动中帐外暗中收受各种名义的回扣 手续费归个人所有的行为 5 在法理上 商业贿赂是指在市场交易中 经营者以账外给予交易对方或对方的经办人财物或其他利益的方法 获取交易机会或交易条件的不正当竞争行为 也就是说 商业贿赂的主体双方是交易双方 而不是交易双方以外的第三者 医生给患者开方定药或推荐医疗器械 不是交易当事人 而是交易中的第三人 6 另外 医生开方或推荐器械 利用的是其专业工作中的专家身份的权威性和信息占有上的优势 但决不是职务上的权力 这与医院的主管人员或药械的购销决策或经办人所行使的决策或决定权是完全不同的 7 需要指出的是 医生在临床工作中收取红包回扣不构成犯罪但担负一定职务的医院工作人员在药品 医疗器械采购中收取 索取他人财物的行为是构成犯罪的 若是国家医疗机构的人员其行为触犯刑法第385条构成受贿罪 若是非国有医疗机构其行为触犯刑法第163条构成公司 企业人员受贿罪 8 二 医疗风险管理 1 医疗风险是指在整个医疗过程中可能导致损失或 和伤残的不确定性2 风险管理 卫生行政部门的措施 准入 医疗技术服务药物 医疗机构 从业人员 医疗技术服务项目 质量控制 评价 监督 信息管理与预警 9 三 医患关系的性质 合同1 主体 医方 患方医疗事故 本条例所称医疗事故是医疗机构及其医务人员 10 案例一 陈医生是北京某管理公司医院的聘任制外科医师 2002年5月23日他在该医院为患者张某做了瘢痕疙瘩单纯切除术 手术顺利 但在术后第二次换药时发现患者胸前发生创面感染 患者遂与医院发生医疗事故争议 接下 11 2002年11月21日 经丰台区医学会医疗事故鉴定 结论为 四级医疗事故 医方负主要责任 作为手术医生的陈某不同意这个医疗鉴定结论 提出要求北京医学会对此再次鉴定 北京市医学会认为应由医疗机构提出重新鉴定申请故未予受理 陈医生将北京市医学会诉至法院 法院认为医学会应予受理 后经北京医学会鉴定 本病历属于四级医疗事故 医院应负主要责任 12 案例二 精神卫生中心病人死亡案 13 案例三真实姓名问题 北京市卫生局的规定 隐私权保护问题 14 2 合同建立时间问题 15 案例四2005年2月23日约14时8分左右 北京某院冯大夫正在哮喘科室内为患者 王 接诊 突然听到诊室外有人大声喊大夫 急忙跑出诊室 在候诊厅见求救者烦躁不安的坐在候诊椅上 经辨认求救者是曾因支气管哮喘在冯大夫处多次就诊的老患者郑某 16 此时间患者呼吸困难 自喷 万托林 气雾剂 上前询问病史 患者诉因2 3天前着凉感冒 喘憋加重 未服消炎药 自喷 万托林 气雾剂 中藏药已停服约10日左右 其祖母曾催促他快到医院医治但是一直未去医院诊治 当问及患者为何没人陪同就诊时 患者诉说其父将他送到医院候诊椅上坐着就自己去餐馆吃饭去了 经查 患者没有挂号 没有事先和我科电话预约 患者家属也没有告诉或咨询过医生 一直让患者在候诊厅候诊 17 冯大夫立即给患者进行了检查 神智清 烦躁不安 面色发紫 口唇紫绀 双手湿冷 脉速乏力约110次 分 呼吸急促约28次 分 因见患者病情危重 当时放下诊室一切工作 快速从药房借药 并交给治疗室周护士立即静脉输液 约14时10分左右冯大夫与周护士到候诊厅给患者救治时 患者父亲已回院 18 其父双手将患者抱起放在诊床上时 患者病情突然恶化 呼吸骤停 意识丧失 现场闻到一股恶臭味 大便失禁 经检查 此时颈动脉搏动消失 无自主呼吸 血压测量为零 瞳孔散大约5mm 对光反射消失 呼叫无反应 当即将患者抬到治疗室就地组织抢救 同时立即通知救护车 14时29分左右 将病人抬到中日友好医院急诊室抢救 19 案例五枝江脑瘫案 20 四 权利义务 一 患方的权利1 要求医疗机构提供诊疗的权利恰当 谨慎和当今医学科发展相适应 21 医师法 第二十四条 对急危患者 医师应当采取紧急措施进行诊治 不得拒绝急救处置 民法典专家建议稿 第三百一十一条 当权利人因发生事故或疾病有生命危险时 发现有义务实施救助 或将其送往医疗机构 无论致富报酬与否 国家 集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治 不得拒绝救治 22 2 知情权医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应当注意避免对患者产生不利后果 医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意 23 3 知情同意权 医疗机构管理条例 第三十三条规定 医疗机构施行手术 特殊检查或者特殊治疗时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见时 应当取得家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 或者遇到其他特殊情况时 经治医师应当提出医疗处置方案 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施 24 民法典草案建议稿 第三百二十条 未经本人或法定代理人 近亲属的同意 不得对权利人身体实施医疗检查或治疗行为 但基于公共利益的体格检查或接种疫苗等行为除外 需要对患者实施新的治疗方法 实施麻醉 外科手术 切除或移植时 必须得到本人同意 若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态 则必须征得其法定代理人或近亲属的同意 在病人有生命危险 来不及等待其父母 监护人或近亲属表示意见的情形 则医疗机构有权作出决定 25 4 隐私权 民法典草案建议稿 三百六十二条 自然人享有隐私权 未经本人同意 任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活 但法律另有规定的除外 公众人物 新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域 视为自然人私生活领域的例外 26 第三百七十三条 自然人的生命信息和遗传基因密码受法律保护 未经本人同意 禁止任何人以非法手段获取 公开自然人的生命信息和遗传基因密码 第三百七十四条 个人的身体的隐私受法律保护 第三百七十九条 律师 医生等人员因职业关系获悉他人隐私的 负有保密义务 不得非法利用和公开他人的隐私 27 5 其他权利 28 二 患者的义务1 配合治疗2 如实陈述病史3 支付医疗费4 强制医疗 29 三 医方的权利义务 1 医方的权利 诊疗权 医师法 的规定 要求病人及家属配合治疗的权利 一定程度的治疗决定权 一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利 收费权 30 2 医方的义务 提供恰当的治疗 告知义务A 收费的知情B 病情的知情 转医义务 31 五 举证责任与举证责任倒置 我国 民事诉讼法 规定 谁主张 谁举证 即原告方要让法院支持自己的诉讼主张 必须拿出相应的证据 举证责任倒置 是一项特别的法律制度 是在一些特定情形下 提出主张的当事人因为客观原因难以提供证据证明自己的主张 此时由对方当事人提供证据则更为恰当 32 举证责任倒置 是从司法公正的原则考虑 改由被告方承担举证责任 实行举证责任倒置的法律制度 如果原告 患者 主张权利 只要证明受害事实的存在和侵害主体即可 至于医疗机构有无过错 由医疗机构予以证明 如果医疗机构不能依法证明其无过错 即应承担法律责任 33 最高人民法院在 关于民事诉讼证据的若干规定 第四条第8款规定 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 34 六 病历问题 一 病历的定义根据 病历书写基本规范 试行 的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院历 35 从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历 它不仅包括我们通常所说的病历 还包括病人的影像学资料和病理切片 这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情 病情的发展 转归等情况 所以 病历是医疗活动中的一个重要组成部分 36 二 病历的属性1 病历是医疗信息的载体 规范 规定 病历书写是医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程 它是病人医疗过程的客观再现 37 2 病历是知识产权的载体1 病历本身不是知识产权知识产权的定义 知识产权指排他性支配受保护智慧产品 商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利 38 我们说病历是医疗活动的客观记录 但在记录过程中有医生的归纳 分析和整理的过程 这一过程虽然有医生的心血和智力的凝集 但它不是医生的创作性作品是病情的再现 从另一个角度讲 医生在诊疗过程中的发现往往只是科学发现的一个重要环节 但不是科学发现的全部 因此从这两个意义上讲病历本身不是知识产权 39 2 病历可以随时转化为知识产权我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳 同时病人的疾病诊疗过程若有更大发现的话病历在其中承载了很重要的功能 因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳 整理 可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究 因此病历中的信息可以随时转化为法定义上的知识产权 因此我们说病历是知识产权的载体 40 3 病历是重要的诉讼证据法律是讲证据的 医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权 由于医疗行为已经发生 此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗 除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况 因此我们的病历是重要的诉讼证据 41 需要指出的是 虽然病历可以反映医方的诊治处理 但由于法院不具有医学专业知识 因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能 在提交了病历后 医疗机构还应及时申请鉴定 42 三 病历的所有权根据 医疗机构病历管理规定 第四条规定 在医疗机构建有门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由医疗机构负责保管 没有在医疗机构建立门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由患者负责保管 43 住院病历由医疗机构负责保管 医疗事故处理条例 规定了患方可以复印病历中的客观部分 从上述规定我们不难看出 病历的所有权不是患方而是医院 44 对于上述规定社会上一些人员提出了异议称 我到医院看病花了钱 花钱得到的检查结果为什么不属于我 对于这一问题的回答 我们在刚才讲得很清楚 患方所支付的费用是医疗过程的对价而不是其他 即使在国外病历管理比较宽松的英 美等西方国家 病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有 45 我们知道拥有所有权的表现是占有 使用 收益 处分四项权能 从我国的法律规定看病人不能实现上述功能 因此病历的所有权不属于病人 但由于病人在医疗服务合同中享有知情权 条例 规定了病人可以复印病历中的客观部分 46 四 在医疗诉讼中常遇到的病历问题1 记录不全医疗工作做了但未记录2 未履行相应手续 47 3 记录与事实不符进修实习人员记录的病案本院大夫要审查 4 粗心了草名字写错 左右颠倒5 涂改6 丢失 48 七 鉴定问题 1 鉴定人的地位鉴定人进行鉴定的过程是从 证据资料 到 专家证言 或者 鉴定结论 再到 事实 的过程 49 在诉讼中 鉴定人由法官选任 其任务是帮助法官了解 理解与案件有关的专业性问题 对涉及专业问题的一些证据资料进行分析并转化为鉴定结论 从而帮助法官发现事实 认定事实 鉴定人对法庭所负担任务的同时 以诚信 严谨的态度从事鉴定工作 形成科学客观的鉴定结论也是鉴定人对当事人所负有的不可推卸的责任 50 2 最恰当的鉴定人的理想化设想 51 八 医疗事故罪 1 医疗事故罪概念医疗事故罪 是指医务人员由于严重不负责任 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为 52 2 医疗事故罪的法律规定 1 我国新修订的 中华人民共和国刑法 第335条规定医务人员由于严重不负责任 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身健康的 处三年以下有期徒刑或者拘役 53 2 医疗事故处理条例 第五十五条规定 医疗机构发生医疗事故的 由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节 给予警告 情节严重的 责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证 对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定 依法追究刑事责任 尚不够刑事处罚的 依法给予行政处分或者纪律处分 对发生医疗事故的有关医务人员 除依照前款处罚外 卫生行政部门并可以责令暂停 个月以上 年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 54 九 处理医疗纠纷中的其他应当注意的问题 1 时效2 调解3 正确理解举证责任4 医生不服鉴定可否提起再鉴定申请5 医生本人负担赔偿问题 55 十 防范1 加强医德医风2 加强人员资质管理3 病历书写非常重要 56 人民法院审理诉讼案件的原则是 以事实为依据 以法律为准绳 什么是 事实 应该是当时发生的真实的客观过程 然而 当一个医疗纠纷诉讼案发生的时候 这些事实已经结束了 要重现当时的客观现象这是不可能的 57 法院审理案件的时候只能根据 法律事实 什么是法律事实 简单地说 就是有证据所能证明的事实 医疗纠纷诉讼中的主要证据无非是鉴定结论 以及做出鉴定结论所依据的病案 各种医学文书 病人和家属签署的各种手术和特殊检查特殊治疗的知情同意书 检查报告单 以及各种诊疗护理工作记录 58 而一些医疗机构在纠纷发生后 或者在鉴定和诉讼中 不能提供这些有效的证据 有些没有完成 有些保管不善丢失了 由此不能证实我们已经实施了正确的医疗行为 或者没有实施错误的医疗行为 59 更为严重的