诊疗技术标准征求意见稿.doc

WS XXX.1-200X中华人民共和国卫生行业标准WS2010急危重患者诊疗技术标准（报批稿）目次前言 3第一部分 心肺复苏相关的技术标准4第二部分 中毒相关的技术标准7第三部分 氧疗的技术9第四部分 呼吸道吸引技术16第五部分 外伤病人的紧急止血技术标准18第六部分 外伤病人紧急包扎技术标准21第七部分 外伤病人的紧急转运技术标准24附录A（规范性附录）气管插管术知情同意书的模板27附录B（规范性附录）气管切开术知情同意书的模板28附录C（资料性附录）纤维支气管镜检术知情同意书的模板29前言本标准按部分发布，分为以下七个部分：第一部分 心肺复苏相关的技术标准第二部分 中毒相关的技术标准第三部分 氧疗的技术第四部分 呼吸道吸引技术第五部分 外伤病人的紧急止血技术标准第六部分 外伤病人紧急包扎技术标准第七部分 外伤病人的紧急转运技术标准本标准的附录A、B、C为规范性附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准起单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院。本标准起草人：姚尚龙本标准由中华人民共和国卫生部全国卫生标准委员会负责解释。本标准为首次制定。第一部分 心肺复苏相关的技术标准1 范围本部分标准规定了心肺复苏时的人工呼吸技术、胸外按压技术的实施方法及自动体外除颤器的应用方法。本标准适用于各级医疗机构对心跳骤停患者的心肺复苏处理。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。2.1心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation）患者心跳骤停时以人工呼吸和人工循环代替自主呼吸和自主循环的急救方法。3人工呼吸技术3.1开放气道方法3.1.1仰头抬颏法 操作者位于患者一侧，一手手掌置于患者的前额，另一手的食指和中指置于下颏的骨性部位，使头部后仰，下颌抬高。3.1.2双手托颌法 操作者位于患者的头侧，双手手指置于患者下颌角用力向上托下颌，保持头部位置固定，避免任何的弯曲和拉伸；同时双手拇指打开患者的口腔。这种手法适用于存在可疑颈椎损伤的患者。3.2口对口人工呼吸3.2.1操作者位于患者一侧。3.2.2首先使用仰头抬颏法开放气道。3.2.3放在患者前额的手的拇指和食指捏住患者的鼻孔。3.2.4平静吸口气，然后用口唇将患者的口全部包住，呈密封状，缓慢吹气，持续1秒钟，并观察患者胸部是否起伏。3.2.5吹气结束后，操作者口唇离开患者的口部，放开捏住的鼻孔，使气体被动呼出。3.2.6吹气频率：1岁：8-10次/分；婴儿（离开分娩室-1岁）12-20次/分。3.2.7若吹气时胸廓未抬起，重复一次仰头抬颏法，再次吹气，观察胸廓是否抬起。3.3口对面罩通气3.3.1将面罩放置于患者的面部，覆盖口鼻部。使用仰头抬颏法开放气道。3.3.2放在前额手的拇指和食指压在面罩的边缘，另一只手的拇指也放在面罩的边缘，将面罩紧紧压贴在患者的面部。3.3.3平静吸气后吹气一分钟，使患者的胸部抬起。3.3.4吹气结束后，操作者口唇离开面罩，使气体被动呼出。3.3.5吹气频率：8-10次/分。3.4球囊面罩通气3.4.1单人操作操作者立于患者的头端，一手将面罩置于患者的面部，拇指和食指形成“C”放在面罩上将面罩固定在患者的面部，其余手指形成“E”放在患者下颌的骨性部分将下颌抬起以畅通气道。挤压球囊持续1秒钟，并观察胸廓抬起。通气频率：1岁：8-10次/分；婴儿（离开分娩室-1岁）：12-20次/分。3.4.2双人操作一位操作者立于患者的头端，将面罩置于患者的面部，双手拇指和食指形成“C”形，置于面罩上将面罩固定在患者的面部，其余手指形成“E”字放在患者的下颌骨性部分抬起下颌，畅通气道。另一位操作者立于患者的一侧，双手挤压球囊，每次挤压持续1秒，并观察患者胸廓是否抬起。通气频率：1岁：8-10次/分；婴儿（离开分娩室-1岁） 12-20次/分。4 胸外按压技术4.1成人胸外按压4.1.1操作者站在患者的一侧；4.1.2患者仰卧在硬质的木板或地上，解开患者上身的衣服露出患者的胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳头的连线；4.1.3一只手的掌跟放在按压部位上，另一只手重叠在前一只手上，双肘伸直，利用上身的重量用力垂直下压；4.1.4按压速率至少100次/分；4.1.5按压深度至少5cm；4.1.6保证每次按压后胸部回弹；4.1.7尽可能减少胸外按压的中断。4.1.8按压通气比 30：24.2 1岁-青春期儿童胸外按压4.2.1操作者站在患者的一侧；4.2.2患者仰卧在硬质的硬板或地上，解开患者上身的衣服露出患者的胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳头的连线；4.2.3一只手的掌跟放在按压部位上，另一只手重叠在前一只手上，双肘伸直，利用上身的重量用力垂直下压；4.2.4按压频率：100次/分；4.2.5按压深度：胸廓前后径的1/3-1/2；4.2.6每次按压后放松让胸廓完全恢复到按压前的位置。4.2.7按压：通气比单人心肺复苏 30：2双人心肺复苏 15：24.3婴儿胸外按压婴儿是指从出生离开分娩室到1岁时。4.3.1操作者站在幼儿的一侧；4.3.2患儿仰卧在硬质的硬板或地上，解开患儿上身的衣服露出胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳头的连线；4.3.3单人复苏：用两个手指放在按压部位上下压。双人复苏：将双手的拇指放在按压部位向下压，其余手指环绕胸廓；4.3.4按压频率：100次/分；4.3.5按压深度：胸廓前后径的1/3-1/2；4.3.6保证每次按压后胸部回弹；4.3.7尽可能减少胸外按压的中断。4.3.8按压：通气比单人心肺复苏 30：2双人心肺复苏 15：25自动体外除颤器（AED）的应用技术5.1打开自动体外除颤器的电源；5.2选择适当的电极（8岁以下的患者使用儿童电极）粘贴在病人裸露的皮肤上；5.3将电极板的插头插入AED主机的插孔；5.4 AED会自动分析患者的心律（有些AED需要按分析键），在分析心律时所有人均不要接触病人以免干扰分析；5.5分析完毕后AED会建议是否进行除颤的建议，当有除颤建议时，所有人均不要与患者接触，操作者按下除颤键进行除颤；5.6除颤结束后立即进行胸外按压及人工呼吸。 第二部分 中毒相关的技术标准1 范围本部分标准规定了治疗中毒患者的催吐和洗胃技术的实施方法。本标准适用于各级医疗机构对中毒患者的抢救处理。2催吐技术2.1适应症口服中毒、神志清楚且合作的患者予以催吐。2.2禁忌症昏迷、惊厥、无呕吐反射、处于休克状态或摄入腐蚀性毒物的患者禁止催吐。2.3操作方法2.3.1用手指、筷子或压舌板刺激咽后壁或舌根处，诱发呕吐。若不易呕出时，饮温水200-300ml，再次催吐。如此反复，直至呕出液体清亮为止。2.3.2药物催吐 首选吐根糖浆，15-20ml加水200ml口服，20分钟后无呕吐者重复上述剂量。3洗胃技术3.1适应症 口服中毒6小时以内，如无禁忌症均应洗胃。3.2禁忌症 摄入腐蚀性强的毒物、严重的食道胃底静脉曲张的患者均不宜洗胃。昏迷患者无气道保护功能，必须洗胃时应先行气管内插管，再洗胃，防止胃内容物误吸。3.3操作方法3.3.1病人取左侧头低脚高位。3.3.2选用粗大胃管，胃管头部涂石蜡油润滑。3.3.3胃管由口腔插入50cm左右，吸出100-200ml胃液证明胃管确实在胃内，并留作毒物分析。3.3.4若未能吸出胃液或不能确定胃管是否在胃内，经胃管快速注入适量空气时能在胃区听到咕噜声，也证明胃管在胃内。3.3.5胃管进入胃内吸出全部胃液。然后注入水200-300ml灌洗。3.3.6每次灌洗后尽量抽尽灌注液。3.3.7反复灌洗，直至抽出灌洗液无特殊气味。3.3.8通常洗胃总量2-10L。3.4洗胃液种类3.4.1保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤和植物油等保护胃粘膜。3.4.2溶剂：服脂溶性毒物如汽油、煤油等，可先用液体石蜡150-200ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。3.4.3吸附剂：活性碳是强有力的吸附剂，可吸附很多毒物。一般可用20-30g加水200ml，由胃管注入。3.4.4中和剂：吞服强酸时可用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和；强酸可用弱酸如食醋、果汁等中和。3.4.5解毒药：解毒剂通过与体内存留的毒物起中和、氧化、沉淀等化学作用，改变毒物理化性质，使其失去毒性。第三部分氧疗的技术1 范围本标准规定了氧疗的适应症、分类、各种氧疗技术的实施办法及人工气道的建立。本标准适用于各级医疗机构对危重症患者实施氧疗的临床管理。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。2.1 机械通气（mechanical ventilation）机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。2.2 无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 指通过接口器，鼻罩或面罩等方式连接病人与呼吸机或呼吸囊的正压通气。2.3 有创正压通气(invasive positive pressure ventilation，IPPV)是指需要建立人工气道（如气管插管或气管切开）的机械正压通气方法。2.4气管插管（tracheal intubation）通过喉镜等用具将气管导管插入气管，以便于气管导管与呼吸机连接进行机械通气，以及吸引呼吸道分泌物。2.5逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管的插管术。3 氧疗的适应症3.1 低氧血症 动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %3.2 高原低氧3.3 通气不足3.4 分流3.5 贫血3.6 麻醉3.7 缓解肺动脉高压3.8 CO中毒3.9 空气栓塞、气胸和肠胀气等4氧疗的分类4.1无控制性氧疗：适用于没有通气障碍的病人。4.2控制性氧疗：适用于呼吸衰竭的病人。5 无控制性氧疗5.1鼻管给氧法5.1.1鼻管给氧的操作方法将塑料鼻管插入鼻孔给氧，较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。5.1.2病情好转，停止鼻管给氧的指征 停止鼻管给氧后，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %5.1.3停止鼻管给氧，改用面罩给氧的指征 鼻管给氧时，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %5.2面罩给氧法5.2.1普通面罩给氧法 在防漏的条件下，用普通面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上。8L/min以内，增加供氧流量，吸氧浓度( FiO2 )可相应增高。5.2.2附贮气囊的面罩给氧法 在面罩后接一贮气囊给氧，即部分重复呼吸法，氧流量应调整至吸气时贮气囊即不塌陷又不胀满为度。5.2.3病情好转，停止面罩给氧，改用鼻管给氧的指征 停止面罩给氧，改鼻管给氧后，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %5.2.4停止面罩给氧，改用控制性氧疗的指征 面罩给氧时，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %6 人工气道的建立6.1气管插管：经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管。6.1.1气管插管术知情同意书：见附录A6.1.2气管插管方法左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂；镜片进入咽喉部并见到会厌；弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门；将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机。6.1.3经口气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。6.1.4经口禁忌征或相对禁忌征：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。6.1.5经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。6.1.6经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。6.2逆行气管插管术，6.2.1方法：指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。6.2.2适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。6.2.3禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。6.3 气管切开术6.3.1气管切开术知情同意书：见附录B。6.3.2 方法：常规进行咪唑安定镇静及枸橼酸芬太尼镇痛,镇静的标准达到Ramsay评分45分；在术前予以调节呼吸机参数,开始操作前15 min到操作结束时,调节吸入氧浓度为100%；选择前正中线2、3软骨环间隙或3、4软骨环间隙为气管切开点,常规消毒、铺洞巾, 2%利多卡因局部麻醉；在气管切开点行3 4 cm长纵行切口，逐层分离气管前组织，暴露气管后，选第2、3或第3、4软骨环间隙为气管切开点；切开软骨环间隙后，根据情况决定是否切开12根软骨环；置入7号或715号气管切开套管，气囊充气；连接呼吸机,固定气管切开套管。6.3.3适应征：预期需要较长时间机械通气治疗；气管插管机械通气7-14天仍无法脱机；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史。6.3.4禁忌征：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。7 控制性氧疗7.1无创正压通气7.1.1无创正压通气的适应证适用于慢性或轻中度呼吸衰竭。呼吸频率（RR）30次/分，心率120次/分，pH7.35，PaO2 45mmHg（呼吸空气时）或 60mmHg （吸氧浓度 55%时)，PaCO2 45mmHg或每小时增加 4.5mmHg。7.1.2无创正压通气的禁忌症意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）未经引流的气胸或纵隔气肿严重腹胀上气道或颌面部损伤/术后/畸形不能配合NPPV或面罩不适等7.1.3无创正压通气的操作方法呼吸囊-面罩加压给氧 适用于呼吸机-面罩（或鼻罩）机械通气之前做准备工作时的加压给氧，亦可用于气管插管前加压给氧。将呼吸囊与面罩连接，面罩覆盖于口鼻之上，在防漏的条件下，进行加压给氧。呼吸机-面罩机械通气或呼吸机-鼻罩机械通气将鼻罩或面罩通过细菌过滤器、螺纹管与呼吸机相连接，进行机械通气。通气模式可采用持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BIPAP），吸气压为1218cmH2O, 呼气末压为48cmH2O。7.1.4停止无创正压通气，改面罩吸氧的指征停止无创正压通气，改面罩吸氧后，吸氧浓度( FiO2 ) 50 %，呼吸频率（RR）30次/分，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %，且PaCO2 45mmHg；对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，改面罩吸氧后，动脉氧分压（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，动脉二氧化碳分压（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需参考缓解期水平)，且pH7.207.25。7.1.5停止无创正压通气，改气管插管机械通气的指征意识恶化或烦躁不安。不能清除分泌物。无法耐受呼吸机连接方法。血流动力学指标不稳定。无创正压通气12 h后无改善，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %，或PaCO2 45mmHg；对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，无创正压通气时，动脉氧分压（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，或动脉二氧化碳分压（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需参考缓解期水平)，或pH7.207.25。7.2有创正压通气 7.2.1气管插管机械通气的指征适用于各种呼吸衰竭的患者，包括无创正压通气疗效不佳或无法进行无创正压通气的呼吸衰竭患者。动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %，或PaCO2 45mmHg；对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，合理氧疗条件下,动脉氧分压（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，或动脉二氧化碳分压（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需参考缓解期水平) ，或pH7.207.25。7.2.2病情好转，停止气管插管机械通气，改气管导管内吸氧的指征停止气管插管机械通气，改气管导管内吸氧后，吸氧浓度( FiO2 ) 50 %，呼吸频率（RR）30次/分，动脉氧分压（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧饱和度( SaO2 ) 90 %，且PaCO2 45mmHg；对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，改气管导管内吸氧后，动脉氧分压（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，动脉二氧化碳分压（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需参考缓解期水平)，且pH7.207.25。7.2.3气管拔管的指征 病情好转，可停止气管插管机械通气，改气管导管内吸氧神志清醒呼吸肌力正常呼吸频率（RR）30次/分潮气量5ml/kg咳嗽、吞咽反射活跃7.2.4气管拔管的操作方法将存留在口、鼻、咽喉和气管内的分泌物吸引干净，再将吸引管前端越出导管的斜口端，一边继续做气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5秒钟左右）。导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头转向一侧，以防呕吐误吸；也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时观察呼吸道是否通畅，通气量是否足够，皮肤、粘膜色泽是否红润，血压、脉率是否平稳。7.2.5终止气管插管，改气管切开机械通气的指征气管插管机械通气超过72小时后，患者仍不能脱离呼吸机，应行气管切开，机械通气。第四部分 呼吸道吸引技术1 范围本部分标准规定了气管插管或气管切开患者的呼吸道吸引技术的实施方法。本标准适用于各级医疗机构的医护人员对人工气道患者的气道护理。2 术语和定义下列术语和定义适用于本部分。呼吸道吸引（airway aspiration） 通过吸引器和吸引导管吸除口腔和气道内分泌物的方法。纤维支气管镜检术（bronchofibroscopy） 利用纤维支气管镜达34级支气管，直视了解支气管腔内的情况,包括有无气道分泌物、有无出血、出血部位及其它病变,将气道深部的分泌物清除,从而达到迅速通畅气道, 排除气管内阻塞因素, 改善通气, 促进肺复张的目的。3 呼吸道吸引的适应证3.1呼吸道分泌物潴留3.2呼吸道通畅程度的评价4 呼吸道吸引设备的组成和要求4.1 设备组成：吸引器、吸引瓶、吸引导管。4.2 吸引设备基本要求：吸引负压不小于0.03MPa、排气量不小于15L /min、吸引瓶容量不小于1000ml、吸引管道必须是厚壁软管, 内径大于6mm,在 0. 1MPa压下不发生吸瘪现象。4.3 常用的吸引器：脚踏式吸引器、电动吸引器、中心吸引装置。4.4 吸引导管的要求及选用：吸引导管是用来吸除口腔和气管内分泌物的专门管道,理想的吸引导管应具备分泌物吸出效果最好且组织创伤最小的特点。5 呼吸道吸引的操作方法5.1 吸引前准备：气道吸引技术为无菌操作过程,需要很好的处理吸引导管和气道,除非使用密闭吸引系统,否则必须洗手和戴无菌手套。5.2 检查负压吸引设备完好性,调节合适负压,选择合适吸引导管型号。5.3 吸引前给予高浓度氧进行预充氧,防止低氧血症。5.4 严格调节合适吸引压力、采用间歇吸引技术防止呼吸道黏膜损伤,每次吸引时间控制在15秒左右。5.5 注意吸引手法,要轻柔旋转提吸,用生理盐水润滑吸引导管。5.6 无人工气道病人吸引:无人工气道建立时进行气道吸引的效果相对较差,操作较为困难。方法是:将吸引导管润滑后插入鼻道或口腔,向喉部推送,吸引导管接近声门或进入气管时病人可出现咳嗽,可进行吸引。5.7遇到分泌物太黏稠,可注入510ml无菌生理盐水稀释分泌物,然后吸出。5.8对危重病人可使用密闭吸引系统,允许在机械通气的同时进行吸引,从而尽可能避免吸引过程中脱离呼吸机而导致的低氧或肺萎陷,并保持无菌。6 使用纤维支气管镜行呼吸道吸引的操作方法6.1 纤维支气管镜检前消毒纤维支气管镜：纤维支气管镜检前用75%酒精清洗，再用无菌生理盐水清洗；6.2 吸引前给予高浓度氧进行预充氧,防止低氧血症；6.3 将纤维支气管镜经气管导管送入气管；6.4 局麻：若患者呛咳反射活跃，经纤维支气管镜侧孔注2%利多卡因入气道内；6.5 继续将纤维支气管镜送入气管和支气管，沿途观察有无分泌物、出血和其它病变，吸净分泌物；6.6 使用纤维支气管镜吸引过程中，若患者出现血氧饱和度下降（90%），应将纤维支气管镜退出气管导管，并给予吸高浓度氧，直至血氧饱和度正常或接近正常；6.7 纤维支气管镜检结束后消毒纤维支气管镜： 使用戊二醛浸泡0.5小时（勿浸泡电池），再用清水充分清洗。7 纤维支气管镜检术知情同意书纤维支气管镜检术知情同意书的参考模板见附录C。第五部分：外伤病人的紧急止血技术标准1 范围本部分规定了外伤病人紧急止血的工作程序。本部分适用于非群集性、灾害性等重大事件的止血措施。2 术语和定义下列术语和定义适用于本部分。2.1创伤是各种致伤因素造成的人体组织损伤和功能障碍。轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血；重者导致功能障碍、残疾，甚至死亡。2.2外伤出血的分类，2.2.1按血管的种类分动脉出血、静脉出血和毛细血管出血三种。2.2.2按出血部位分为： 外出血：身体表面受伤引起的出血，血液从伤口流出。内出血：体内的脏器和组织受损伤而引起的内出血，血液流入体腔内，外表看不见。如肝破裂，胸腔受伤引起的血胸等。 皮下出血：皮肤未破，只在皮下软组织内出血，如挫伤，淤斑等。2.3 止血带止血带可以用任何50毫米宽的平展材料来制作，具有手动加压泵及精确气压表的充气止血带可能是最为安全的。3 外伤病人紧急止血工作程序3.1指压止血法，在伤口的上方，即近心端，找到跳动的血管，用手指紧紧压住。这是紧急的临时止血法，与此同时，应准备材料换用其他止血方法。采用此法，救护人必须熟悉各部位血管出血的压迫点。3.1.1直接指压止血：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接用手指压迫止血。 3.1.2 间接压迫止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。 面部出血： 用拇指压迫下颌角与颏结节之间的面动脉。 前头部出血：压迫耳前下颌关节上方的颞动脉。后头部出血：压住耳后突起下面稍外侧的耳后动脉。 腋窝和肩部出血：在锁骨上凹，胸锁乳突肌外缘向下内后方，对准第一 肋骨，压住锁骨下动脉。 前臂出血：在上臂肱二头肌内侧沟处，施以压力，将肱动脉压于肱骨上。 手掌和手背出血：在腕关节内，即我们通常按脉搏的地方，按到跳动的桡动脉血压住。 手指出血：用健侧的手指，使劲捏住伤手的手指根部，即可止血。 大腿出血：屈起其大腿，使肌肉放松，用大拇指压住股动脉之压点， (在大腿根部的腹股沟中点)，用力向后压，为增强压力，另一手的拇指可重叠压力。 足部出血：在踝关节下侧，足背跳动的地方，用手指紧紧压住。 3.2加压包扎止血法：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎。3.3填塞止血法：用消毒纱布、敷料（如果没有，用干净的布料替代）填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。3.4加垫屈肢止血：对于外伤伤口出血量较大，肢体无骨折损伤者，用此法。注意肢体远端的血液循环，每隔50分钟缓慢松开3-5分钟，防止肢体坏死。3.5 止血带止血法：用止血带在出血部位的近心端，将肢体用力绑扎，以阻断血流，达到止血的目的，此法止血彻底可靠，但易引起或加重肢体坏死及急性肾功能不全等并发症。此法为止血的最后一种方法3.5.1适应症：四肢较大血管出血。3.5.2 用物：宽布带、橡皮止血带等。3.5.3 上止血带的部位：上臂上1/3处（约距腋窝一横掌处）及大腿距腹股沟一横掌处，伤口的近心端，距伤口最近处。3.5.4 操作方法：抬高患肢，使静脉血回流一部分 在上止血带的部位以布巾或纱布衬垫，使压力均匀分布并减少对软组织的损害 绑扎止血带：分橡皮止血带止血法和布带绞带止血法。3.5.5 注意事项时间：尽量缩短，以1小时为宜，最长不超过4小时，应每隔半小时放松一次，每次12分钟，再在该平面上方或下方绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。上止血带部位要有衬垫标记：病人佩戴止血带卡，注明开始时间、部位、放松时间，便于照护者或转运时了解情况。 保暖：因肢体阻断血流后，抗寒能力低下，易发生冻伤。 观察：严密观察病人转运途中伤情及患肢情况，如止血带是否脱落，患肢如有剧痛、发紫、坏死，说明止血带绑扎过紧，应予调整。 放松：放松后如出血严重可用手压迫出血动脉；如已不出血，则不需继续使用，但不立即取掉，应维持松开状态，继续观察，确实不出血后或经过医疗单位进一步止血处理后方可取掉。停用：停用止血带时应缓慢松开，防止肢体突然增加血流，伤及毛细血管及影响全身血液的重新分布，甚至使血压下降，取下止血带后应轻轻抚摩伤肢、缓解冰冷、麻木等不适的感觉。 禁忌：伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。 如果没有止血带，也可以用宽的布条、毛巾、绷带等代替，但要严防勒伤组织，禁用绳索、电线等缚扎。4 不同部位的止血法4.1 颈动脉损伤：颈动脉损伤出血首先用指压止血，用大拇指压迫出血的下段，再用无菌纱布填塞伤口，并迅速拨打急救电话。转运时间长时，可用大块干净布料或多条三角巾卷成团，压在出血部位。使伤病人头部向出血侧侧屈。4.2 腹股沟处股动脉损伤：迅速用指压止血法止血，转运时间长时，用可用大块干净布料或多条三角巾卷成团，压在出血部位，充分屈曲髋、膝关节压迫血管，三角巾将腿和腰部缠绕固定。4.3 膕窝处膕动脉损伤：迅速用指压止血法止血，用大块干净布卷团压膕窝处，将膝关节充分屈曲，用绷带、三角巾固定。如止血不完全，可在大腿用止血带。4.4 头部伤口出血：头发血管丰富，损伤后出血多，不易止血。纱布压在伤口上，将尼龙套套在头上或用绷带、三角巾等包扎4.5手指伤口出血：手指两侧有两条小动脉供血，血运丰富。用拇指和食指掐住伤指根部两侧的指动脉，用一块小纱布压在伤口上，用尼龙指套套在伤口上固定纱布，或用绷带缠绕固定，可用手帕或其他布料代替纱布和绷带。4.6 深部伤口出血：伤口较大较深，组织损伤严重，可能损伤中等血管，出血多。将纱布打开，轻轻塞进伤口，将伤口填实，压迫止血，用纱布覆盖伤口，用绷带绕肢体加压包扎。如出血严重可加用止血带，可用三角巾或其他干净布料代替纱布，绷带。第六部分：外伤病人紧急包扎技术标准1 范围本部分规定了外伤病人紧急包扎的工作程序。本部分适用于各种外伤患者的院前紧急处理。2 目的在急救现场上多没有条件做清创处理，一定要先进行包扎，因为及时妥善的包扎， 可以达到压迫止血，减少感染、保护伤口、减少疼痛、固定敷料和夹板的目的。3物品：用自粘贴、尼龙网套、纱布、绷带、三角巾或其他现场可以利用的布料等包扎，是外伤救护的重要环节。4 绷带包扎4.1 急救人员必须面向伤员，取适宜位置。 4.2 必须先在创面覆盖消毒纱布，然后使用绷带。 4.3 包扎时左手拿绷带头，右手拿绷带卷，以绷带外面贴近局部。 4.4 包扎时应由伤口低处向上，通常是由左向右，从下到上进行缠绕。 4.5 包扎绷带不宜过紧，以免引起局部肿胀也不宜太松，以免滑脱。 4.6 为了保持肢体的功能位置，一般包扎手臂时要弯着绑，包扎腿部时，腿要直着绑。4.7手部“8”字包扎,也适用于肩、肘、膝关节、踝关节的包扎。4.8螺旋包扎,适用于四肢部位的包扎，对于前臂及小腿，由于肢体上下粗细不等，采用螺旋反折包扎，效果会更好。 5 三角巾包扎 5.1 头顶帽式包扎：适用于头部外伤。 5.2 肩部包扎：适用于肩部外伤。 5.3 胸背部包扎：适用于前胸或后背外伤。 5.4 腹部包扎：适用于腹部或臀部外伤。 5.5 手（足）部包扎：用于手或足外伤，包扎时要将指（趾）分开。 6 现场包扎技术6.1伤口判断：现场处理时，要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、污染程度及异物特点。6.2操作要点：6.2.1 带上医用手套，如无，用敷料，干净布片、塑料袋、餐巾纸为隔离层；6.2.2 脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查伤情；6.2.3 伤口封闭要严密，防止污染伤口；6.2.4 动作要轻巧而迅速，部位要准确，伤口包扎要牢固，松紧适宜；6.2.5 不用水冲洗伤口（化学伤除外）；6.2.6 不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接包扎；6.2.7 不要在伤口上用消毒剂或消炎粉；6.2.8 如必须用裸露的手进行伤口处理，在处理完成后，用肥皂清洗手；6.2.9 现场不要对伤口进行清创；6.2.10 在伤口的表面不要涂抹任何药物；6.2.11 密切观察伤病人的意识、呼吸、循环体征。6.3 一般伤口的处理：现场有条件时，用生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒（注意不要让酒精进入伤口）。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，可以就地取材。伤口可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫，快速转送到医院进行清创。6.4 头部伤口：头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血。用尼龙网套固定敷料包扎。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时禁止堵塞耳道和鼻孔，以防颅内感染及颅内压力增高。现场如有条件，先用无菌敷料擦净耳、鼻周围的血迹及污染物，用酒精消毒。如无上述物品，可用清洁的毛巾、纸巾等将耳朵、鼻孔周围擦拭干净。6.5 肢体离断伤6.5.1 现场首先止血，一般需要上止血带；6.5.2 多数肢体离断伤组织碾挫较重，血管很快回缩，并形成血栓，出血并非喷射性。这时，仅行残端包扎即可。如果出血多，呈喷射性，先用指压止血法止血，然后上止血带，再行包扎；6.5.3 用大量纱布压再肢体残端，用回返式包扎法加压包扎；6.5.4 用宽胶布从肢端开始向上拉紧粘贴，以加强加压止血和防止敷料脱落；6.5.5 离断的肢体要用布料包好，外面套一层塑料袋，放在另一装满冰块或冰棍的塑料袋中保存；6.5.6 如果离断的肢体尚有部分组织相连，则直接包扎，并按骨折固定法进行固定，如有大的骨块脱出，应同时包好，一同送医院，不能丢弃。6.6 开放性气胸6.6.1立即用纱布或清洁敷料压在伤口上；6.6.2用胶布将敷料固定，将伤侧手臂抬高；6.6.3 用三角巾折成宽带绕胸固定于健侧打结，或用四条四指宽带绕胸固定于健侧分别打结；6.6.4 伤病人取半卧位。6.7 腹部内脏脱出6.7.1发现腹部有内脏脱出，不要将脱出物送回腹腔，以免引起腹腔感染；6.7.2立即用大块敷料覆盖伤口；6.7.3用三角巾做环行圈，圈的大小以能将腹内脱出物环套为宜，将环行圈环套脱出物，然后用饭碗或茶缸将环行圈一并扣住，三角巾腹部包扎；6.7.4伤病人平卧，双腿屈曲。脊柱板搬运。6.8 伤口异物的处理6.8.1伤口表浅异物可以祛除，然后包扎伤口。如异物为尖刀、钢筋、木棍、尖石块，并扎入伤口深部，不要轻易祛除，因可引起大出血及神经损伤。这时应维持异物原位不动，待转入医院后处理；6.8.2敷料上剪洞，套过异物，置于伤口上；6.8.3然后用敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定，用敷料或者三角巾包扎。6.9 伴有大血管损伤的伤口6.9.1 手指压迫止血。这是最简便、有效的方法。用手指压迫伤口上方（或近心端）的血管。先用手指摸清血管搏动处，然后压紧血管；6.9.2 迅速用纱布压迫伤口止血。如伤口深而大，用纱布填塞压实止血。放置纱布范围要大，超出伤口5-10厘米，这样才能有效止血；6.9.3 用绷带加压包扎，如肢体出血仍然不止，上止血带。第七部分 外伤病人的紧急转运技术标准1 范围本部分规定了外伤病人转运的工作程序。本部分适用于各种外伤患者的院前紧急处理。2 基本原则经现场必要的止血、包扎和固定后，方能搬运和护送伤员，按照伤情严重者优先，中等伤情者次之，轻伤者最后的原则搬运。 对怀疑有脊柱骨折的伤病员必须采用“圆木”原则进行搬运，使脊柱保持中立。在搬运全过程中，要随时观察伤病员的表情，监测其生命体征，遇有伤病情恶化的情况，应该立即停止搬运，就地救治。 2.1 迅速观察受伤现场和判断伤情。2.2 做好伤病人现场的救护，先救命后治伤。2.3 应先止血、包扎、固定后再搬运。2.4 伤病人体位要适宜。2.5 动作要轻巧，迅速，避免不必要的震动。2.6 注意伤情变化，并及时处理。3 现场搬运要点3.1 现场救护后，要根据伤病人的伤情轻重和特点分别采取搀扶、背运、双人搬运等措施。3.1.1 疑有脊柱、骨盆、双下肢骨折时不能让伤病人试行站立。3.1.2 疑有肋骨骨折的伤病人不能采取背运的方法。3.1.3伤势较重，有昏迷、内脏损伤、脊柱、骨盆骨折，双下肢骨折的伤病人应采取担架器材搬运方法。3.1.4现场如无担架，制作简易担架，并注意禁忌范围。4 现场搬运注意事项4.1 搬动要平稳，避免牵拉硬拽，防止损伤加重；特别要保持脊柱轴位，防止脊髓损伤；疑有脊柱骨折时禁忌一人抬肩，一人抱腿的错误方法。4.2 转运途中要密切观察伤病人的呼吸、脉搏变化，并随时调整止血带和固定物的松紧度，防止皮肤压伤和缺血坏死。4.5 要将伤病人妥善固定在担架上，防止头部扭动和过度颠簸。5 搬运方法5.1以平卧为好，使其全身舒展，上下肢放直。再根据不同的病情，作一些适当的调整。如高血压脑出血病人，头部可适当垫高，减少头部的血流，昏迷者，可将其头部偏向一侧，以便呕吐物或痰液污物顺着流出来，不致吸入；再如对外伤出血处于休克状态的病人，可将其头部适当放低些；至于心 脏病患者出现心力衰竭、呼吸困难者可采取坐位，使呼吸更通畅；5.2 当把病人从床上拾到担架上时，动作应该轻柔协调，尽量减少病人的劳累和痛苦。对于各种外伤病人，在搬动时要注意对伤处的保护，如骨折的肢体应有人专门扶持，脊椎骨折时要使其背部保持平稳；头部颅脑外伤者，要有人专门包头避免晃动；5.3 抬担架下楼梯时，应当尽量保持水平位置；5.4 在转送途中，对于危重病人应当严密注意其呼吸、脉搏清理、通畅呼吸道。天气寒冷时，应注意病人的保温，可就地取材，以