小儿区域麻醉的应用进展

小儿区域麻醉的应用进展朱波黄宇光叶铁虎北京协和医院麻醉科 林雷 麻醉学大查房 2015年1月第6卷第1期 引言 小儿区域麻醉具有良好的有效性和安全性 在全世界范围内应用广泛小儿区域麻醉的有效性和安全性获得世界各地大量研究数据的有力支持随着新型局部麻醉药进入市场 操作的安全性获得增加随着新型麻醉辅助用药和超声定位技术的发展 阻滞效果获得提高 局麻药不良反应的发生率降低得益于成人神经阻滞技术的发展和完善 小儿区域麻醉在围术期逐渐发挥出越来越重要的作用和优势 小儿区域麻醉的发展概述 早期 小儿区域麻醉被视为过度医疗 无实际用途 仅对少数患者有用 为大多数批判者反对的技术上世纪90年代 几篇重要文献的发表成为小儿区域麻醉发展的里程碑 Krane等世界50位小儿麻醉医师 镇静状态下接受区域麻醉是安全 可靠和符合伦理学要求的 其较之清醒 哭闹 激动的状态更为安全 Bosenberg等 不应将小儿视为成人的缩影 在实施区域麻醉时应考虑调整相应参数 Bosenberg等 采用 体表神经绘图 法在穿刺前通过神经刺激器对体表进行刺激 进而诱发肌肉收缩 标记神经分布走向 最终选择穿刺点优点在于 可在镇静或全麻下实施 舒适度较高 指标客观 明确 超声技术的引入小儿区域麻醉的重大变革已成为小儿神经阻滞定位的主流 超声引导的优点 可提高穿刺的准确性和成功率最大限度避免神经和血管损伤提高阻滞效果减少操作次数缩短起效时间延长阻滞时间减少局麻药用量观察神经结构和局麻药的扩散避免刺激神经和诱发肌肉收缩引起的不适患者及家长满意度高 超声引导中枢神经阻滞 既往 骶管阻滞是小儿区域麻醉中最常用 简便和安全的方法小婴儿脊柱骨化不全 为超声探测椎管结构提供了透声窗 进而可引导硬膜外腔的穿刺和置管超声引导可实时监测穿刺针及导管的置入过程 直接观察到神经轴索结构 硬膜外腔距皮肤的深度及局麻药在硬膜外腔的扩散 并可通过注入生理盐水观察导管在硬脊膜的位移 以推断导管位置 降低脊髓损伤风险总体而言 外周神经阻滞并发症的发生率低于中枢神经阻滞 因此 应尽可能选择外周神经阻滞 超声引导外周神经阻滞 臂丛神经阻滞超声引导可安全对不能配合的小儿进行神经阻滞Ponde等 比较了2岁以下患儿超声和神经刺激器引导下臂丛阻滞 股神经阻滞和坐骨神经阻滞的效果 结果表明前者的阻滞成功率高于后者 1 锁骨上入路臂丛阻滞曲棍球棒探头因接触面更小更为适宜最好采用 平面内 穿刺法全程监视穿刺针走行 并保证胸膜始终在视野范围内注药前应给予试验剂量 确认针尖位置 之后注入局麻药0 2 0 5mL kg 超声引导外周神经阻滞 2 锁骨下入路臂丛阻滞气胸风险较高主要优点 增加了腋神经和肌皮神经阻滞的成功率可使用生理盐水行试验性注射局麻药0 5mL kg 超声引导外周神经阻滞 3 腋路臂丛神经阻滞找到4条神经 正中神经 肌皮神经 桡神经 尺神经 平面外 或 平面内 由深至浅阻滞桡神经 尺神经 正中神经和肌皮神经 超声引导外周神经阻滞 下肢神经阻滞下肢手术通常使用多种神经阻滞方法小儿局麻药总的可用剂量有限使用超声可提高阻滞成功率 减少局麻药用量 可在局麻药最大剂量范围内行多处下肢神经阻滞 超声引导外周神经阻滞 1 坐骨神经阻滞主要支配大腿后侧的感觉 甚至是膝以下除正中部位以外的全部皮肤小儿常用方法 臀下坐骨神经阻滞和腘窝部侧路坐骨神经阻滞常用高频线阵探头 超声引导外周神经阻滞 臀下坐骨神经阻滞 腘窝部侧路坐骨神经阻滞 2 腰丛阻滞在儿童中应用较少儿童腰丛位置表浅 可使用高频线阵探头儿童越小 腰丛成像的成功率越高L4 5椎间隙应由经验丰富的麻醉医师执行 超声引导外周神经阻滞 3 股神经阻滞股神经阻滞可被单独施行 也可作为 三合一阻滞 的一部分Dalens等首次报道 可将髂筋膜间隙阻滞用于小儿麻醉 股神经 股外侧皮神经和闭孔神经阻滞的成功率超过90 髂筋膜间隙阻滞用于小儿下肢单侧麻醉或镇痛时效果优于成人 超声引导外周神经阻滞 躯干神经阻滞1 腹直肌鞘阻滞主要作用于腹直肌鞘内的第9 10 11肋间神经终末可为脐部和上腹部正中小切口手术提供良好的镇痛 平面内 由内向外进针1996年Ferguson等提出 可在腹直肌鞘阻滞下行小儿脐疝修补注入局麻药0 1mL kg即可 超声引导外周神经阻滞 2 髂腹下 髂腹股沟神经阻滞复合浅全麻是小儿腹股沟区手术较为理想的麻醉方法体表标志定位成功率仅为70 80 Willschke等报告 髂腹下 髂腹股沟神经与腹膜非常贴近 平均3 3mm 最短1mm 盲探穿破腹膜风险大超声引导下阻滞麻醉效果满意 局麻药用量明显减少 可低至0 075mL kg 超声引导外周神经阻滞 连续外周神经阻滞 可满足长时间手术和术后镇痛的需要Dadure等纳入339例1 17岁接受骨科手术患儿 术后镇痛应用了连续外周神经阻滞结果表明 该技术可提供较长时间的术后镇痛 仅有极少数药物渗漏 导管移位和恶心呕吐等不良事件 最长留置时间达11d长期输注未见其他不良事件 患儿及家长满意度达99 常用药物 小儿药代动力学与成人不同新生儿和幼儿的肝酶代谢系统尚未成熟 血浆白蛋白浓度低 药物蛋白结合率低于成人 容易产生过高的游离血药浓度 导致局麻药中毒等不良反应罗哌卡因和左旋布比卡因具有药效学和药代动力学优势 已替代布比卡因应用于小儿 常见并发症及预防 小儿区域麻醉常见并发症 技术原因导致阻滞失败硬膜外麻醉时意外穿破硬脊膜局麻药误入血管导致中毒感染与年龄相关的神经毒性筋膜室综合征 常见并发症及预防 麻醉医师应注意 根据临床需要或患儿年龄选择较低浓度的局麻药不超过最大允许剂量局麻药辅加肾上腺素可减少血管吸收应纠正低温 低氧血症 高碳酸血症 酸中毒或高钾血症注意联合用药时药物毒性的相加作用应给予试验剂量 缓慢注