站在危重病人护理观察的最前线.ppt

站在危重病人护理观察的最前线重症医学科 谭琳,一、病情观察的概念及意义 二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的方法 四、病情观察的内容 五、个案分享,护理观察概念 护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程 。常与积极思维相结合，判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。,病情观察的意义 *为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 *有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 *及时了解治疗效果和用药反应 *有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命,护理人员应具备的条件去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力 -做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,病人护理观察要求,护理观察的方法,危重病,直接观察法,视诊触诊叩诊听诊嗅觉 询问,间接观察法,监护仪治疗仪器实验室检查影像学检查,护理评估的原则,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重患者有帮助 关键是抓住护理的重点及抢救的黄金时期 评估需要连续不断的进行,病人护理观察的内容,病情观察的内容,一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,病情观察的内容,一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,病情观察的内容,一般情况的观察8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留胃 内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭 味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能碍。,病情观察的内容,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测,瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应,病情观察的内容,病情观察的内容心理状态-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现 -是否有异常情绪反应,病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。,病情观察的内容,其他方面的观察 -睡眠 -自理能力,病情观察的内容,危重患者的病情监测 -对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要,病情观察的内容,急危重症的快速识别要点 生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征（1）,体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,生命八征（1）,2、脉搏（P）： 正常 60 - 100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 - 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,生命八征（1）,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,生命八征（2）,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命八征（2）,意识检查：严重程度的判断 轻度 中度 重度 模糊 昏睡 嗜睡 谵妄 轻昏迷 中昏迷 深昏迷,生命八征（2）,瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为3-5mm。 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品毒，而一大一小为脑疝形成。,生命八征（2）,7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,生命八征（2）,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,全面、整体得护理观察与评估,输液管理仪器设备运转情况临床辅助检查资料转科疾病观察床单元环境安全,为重病人护理观察的不同阶段,入室前评估入室时全身评估及观察入室后持续平估及观察转运或外出检查评估及观察,个案分享（休克）,休克早期临床表现（1）皮肤色泽及温湿情况休克中晚期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。,个案分享（休克）,休克现场救治指征躁动、脸色苍白、多汗、气促脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压(MAP) 65mmHg，必须立即进行循环支持，不能搬动病人。,个案分享（休克）,情景一假如今天你值班急诊室打电话说，要转运一位外伤的患者请问您接到电话该怎样沟通?,入室前评估,了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、所需要准备的仪器及抢救用物根据病情准备用物,入室时评估,患者在医护人员护送下来到病房医生使用呼吸囊面罩辅助呼吸，护士提着输液袋你是负责接诊的护士请问您最先做什么,个案分享,患者李某，车祸外伤入院，头颅CT显示少量出血，医生以保守治疗小胡大夜班接班时，发现这个患者有些烦躁，辗转难以入睡。即询问患者，并测量了血压，脉搏，129/86mmHg、86次/分。血压、脉搏在正常范围，就安慰了患者之后就去做其他的事情请问小胡还遗漏了什么?,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 估Diagnoses 生命八征 心电监