我国乙肝疫苗现状及存在的问题

我国乙肝疫苗现状及存在的问题 梁争论 中国药品生物制品检定所 2005年 9月 10日 内 容 一、国内乙肝疫苗生产和质量管理概况 二、不同种类 乙肝疫苗免疫原性和效果比较 三、 影响乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 四、影响乙肝疫苗实际免疫效果的主要因素 五、乙肝疫苗与不良反应 六、目前乙肝疫苗存在的问题 一、国内乙肝疫苗生产和质量管理概况 1 预防性疫苗种类和剂量 酿酒酵母 5g/剂 / 10g/剂 /逊酵母 10g/剂 /10g/剂 /20g/剂 /口疫苗 : 0g/剂 /20g/剂 /合疫苗： 京科兴 问题：种类多；但缺乏应用于特殊人群的剂型和加免程序（如肾透析病人的剂量等） 2、国内上市前疫苗 预防性疫苗： 临床前 完成临床 韩国绿十字公司汉逊酵母疫苗 临床前 治疗性疫苗： 免疫复合物疫苗 60 g/剂 / 多肽疫苗 高剂量疫苗 60g/剂 / 表 我国乙肝疫苗生产厂家一览表 名称 地址 种类 北京天坛生物制品股份有限公司 酿酒酵母疫苗 北京市朝阳区 3间房 深圳康泰生物制品股份有限公司 酿酒酵母疫苗 深圳市南头科技工业园区 大连高新生物制药有限公司 汉逊酵母疫苗 大连经济技术开发区铁山西路 17号 长春生物制品研究所 长春市人民大街 1485号 兰州生物制品研究所 兰州市盐场路 118号 武汉生物制品研究所 武汉市临江路 11号 成都生物制品研究所 成都外东包江桥 华尔盾生物技术有限公司 北京市海淀区上地开拓路 5号 华北制药金坦生物技术股份有限公司 石家庄国家高新技术开发区天山大街 106号 问题：厂家多、规模小、竞争降价、不利于质量保证 3、生产厂家和品种 4、乙肝疫苗生产和质量管理 生产 : 2004年度共生产乙肝疫苗 186批，其中酵母疫苗 147 批， 1亿 568万支； 39批 1344万支。该年度我国生产的疫苗 酵母乙肝疫苗。 质量管理：国家一级管理 疫苗批签发： 起始时间 : 2002年 1月 范围 : 国内及进口注册的每一批乙肝疫苗 (用于上市销售 ) 内容 : 资料审核 +部分检验 监督检验：成品全检 二、不同种类 乙肝疫苗免疫原性和效果比较 疫苗种类 抗体反应 母婴阻断 动物 人体 酵母 + + + + + + 血源 + + + ? ? ? 表 抗原 g 稀释度 酵母 源 动物抗体应答 图 . 儿童免后抗体阳转率随访比较 0204060801001207 24 48 72 g 酵母疫苗 0501001502002503003504004505007 24 48 72 图 抗体 人体抗体应答 不同种类疫苗母婴传播效果比较 8 7 . 2 9 %7 4 . 6 4 %9 0 . 4 0 %5 4 . 4 1 %产酵母 国产C H O 国产血源 进口酵母母婴阻断效果 三、 影响乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 1 抗原特性 单克隆抗体表位不同 糖基化程度不同 2 诱导细胞免疫反应不同 作为第一及唯一成功的基因工程疫苗 ,对乙肝疫苗结构与免疫原性进行比较 ,对其他种类疫苗的研制具有一定意义 (一 ). 抗原表位 单抗表位分析方法的建立 株单克隆抗体： 13，其中 13与 6， 24单体结合，其中 A%= （ 不同种类抗原表位密度的比较 表 . 血源抗原表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 1 2 3 4 值（ %） 同稀释度结果稳定，证明方法的可靠性 表 . 表面抗原 单抗 稀释度 1 2 3 4 值 （ %） 同种类抗原表位密度的比较 表 . 酵母抗原（菲力普公司）表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 1 2 3 4 值（ %） 同种类抗原表位密度的比较 表 . 酵母抗原（阿姆因公司）表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 1 2 3 4 值（ %） 同种类抗原表位密度的比较 表 表面 单抗 抗原 源 母（ P） 母（ A） 1、 母抗原与 源抗原显著不同。酵母抗原与 不同种类抗原表位密度的比较 05101520253035表位密度6 12 ）酵母（A）图 不同种类乙肝抗原表位密度分析 不同来源抗原的表位密度有差异 ， 影响疫苗的免疫原性 ， 来源于相同基因的乙肝抗原 ， 因表达系统和后处理工艺不同 ， 免疫原性和效果有所不同 。 不同种类抗原表位密度的比较 (二 ). 糖基化程度 表 电泳 不同电泳带型百分率 (%) 带型 血源 酵母 24 100 原去糖基化研究 1). 去糖基化 通过基因点突变方法 ， 将编码 148位苏氨酸的密码子转化为编码甘氨酸的密码 ， 将改造后的基因转染到 筛选出表达乙肝抗原的细胞株 ， 得到 2)表 . 原与 5株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 ） 均值 原去糖基化研究 2)表 . 去糖基化 原与 5株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 ） 均值 12 原去糖基化研究 表 . 酵母 抗原与 5株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 ） 均值 原去糖基化研究 2)图 . 051015202530354045糖基化 酵母） 表位密度发生改变 ,与 酵母抗原类似。 原去糖基化研究 2)图 糖基化 无糖基化刺激指数去糖基化后细胞免疫增强 3). 细胞免疫改变 原去糖基化研究 图 释度）比较 0123456789高糖基化 低糖基化 无糖基化E D 5 0 ( 稀释度)去糖基化后体液免疫下降 4). 体液免疫改变 原去糖基化研究 02468101214167天 14天 21天 28天024681012147天 14天 21天 28天高糖基化低糖基化无糖基化图 25 37 去糖基化影响抗原表位、细胞免疫和体液免疫，增强细胞免疫活性 ,但降低疫苗的抗体水平和稳定性。 5)原去糖基化研究 图 不同来源的乙肝表面抗原免疫小鼠后不同时间脾细胞诱生 母乙肝抗原诱导 0501001502002503003504005 10 15 20 25pg/ ) 图 多种抗原 、 多时间点细胞免疫研究表明 :不同来源的乙肝抗原所诱导的细胞免疫类型不同 ，酵母疫苗诱导细胞免疫尤其 可解释该类疫苗母婴传播阻断保护率高的特点 。 01002003004005006005 10 15 20 25pg/ ) X 5 10 15 20 25 （ 天 ） 对照 源 逊 克 三 )表 . 表 . 不同种类乙肝疫苗应用 疫苗 免后天数 1 3 5 注 :对照为 1所得比值 (三 ) 特点 酵母疫苗（ 血源疫苗 汉逊疫苗 糖基化程度 无 高 低 无 动物抗体反应 低 中 高 中 抗体持久性 差 中 好 胞免疫 以 晚 晚 以 母婴传播阻断 90% 74% 54% 95% 不同种类乙肝疫苗的特点总结 早期诱导特异性细胞免疫 苗稳定性好 糖基化程度高 可能与人体的耐受有关 四、 影响乙肝疫苗实际免疫效果的主要因素 1. 影响因素 : 技术层面 : 变异 /细胞免疫 /剂量 /加免和再免 /无、低应答 管理层面 :领导 /政策 /资金 /宣传 /首针及时率和覆盖率 2. 问题 : 疫苗实际应用中抗体阳转率低、病毒感染和携带率（除大、中城市外）未见明显下降。 3. 对策： 1) 疫苗专项检查 ,全国抽检 31批疫苗 (2) 分析及时接种率、全程接种率 城市： 80平原农村： 50%；山区：低于 30% 乙肝疫苗效力与效果的区别 疫苗效力： 阻断双阳性 90% 其他人群 95%以上 疫苗效果： 疫苗效果 =疫苗效力 乙肝疫苗特点：首针及时率 疫苗效果与覆盖率的关系 疫苗覆盖率 城市 : 疫苗效果 =95%乡镇 : 疫苗效果 =95%农村 : 疫苗效果 =95%平原 =95% 丘陵 =95%山区 =95%疫苗效果与覆盖率的关系 020406080100120武汉 杭州 浙江黑龙江四川 广西 陕西张家港北京 上海 山东 陕西 海南覆盖率 首针及时率E f f e c t i v e n e s s E F F E C T I V E N E S 疫苗有关的不良反应 (术语定义 ) 不良反应： 在按规定剂量和程序接种疫苗过程中，产生非预期或有害的反应 ，通常与疫苗接种有关。 不良事件（ 是指临床试验中受试者产生的非预期医疗事件，它与疫苗 /接种疫苗不一定有因果联系。 严重不良事件（ 是指与死亡、入院治疗、住院期延长、持续性残疾 或无自理能力等与临床试验有关的有生命危险的事件。 卫生部： 预防接种一般反应：是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引 起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要由发热和局部红肿 ，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。 预防接种异常反应：是指使用合格疫苗在实施规范接种过程中，或实施规范 接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错误的药品不 良反应。 类型 分类及举例 疫苗反应 接种疫苗时引起或诱发 。 由疫苗固有性质引起 的反应 实施差错 由疫苗准备 、 处理或接种差错引起的反应 偶合症 预防接种后发生 、 但并非由疫苗本质引起的疾病 或症状 注射反应 由注射本身或注射疫苗焦虑引起 ， 而非疫苗本 质引起的反应 原因不明 反应原因不能确定 中国计划免疫， 2004； 10（ 5）： 315 与疫苗有关的不良反应 1. 乙肝疫苗接种后常见不良反应包括： 注射部位红肿 、 疼痛 以及乏力 、 发热等系统症 状 ， 罕见的严重不良反应有过敏性休克 、 脱髓鞘 等 ， 严重的不良反应发生率约为 1/600， 000。 2. 我国乙肝疫苗评价缺乏上市后评价系统和病列对照研究疫苗的系统资料 。 不良反应事件 报道百分率 （ %） 过敏性休克 16/39） 过敏性皮疹 9/39） 血小板减少性紫癜 6/39） 神经系统疾病 3/39） 急性肾小球肾炎 1/39） 肝肾疾病 1/39） 国内 199439篇报道均为罕见的严重不良反应事件；个案报告资料不够全面、详细（约 1/3的报道未说明疫苗生产厂家、种类和免疫针次），且所有报道均未表明不良反应是否得到相关机构的鉴别、反馈等。 与疫苗有关的不良反应 不良反应管理制度亟待完善 种单位，人员 预防接种异常反应报告卡 县级卫生 行政部门 县级药管局 市级卫生 行政部门 市级药管局 省级卫生 行政部门 卫生部 省级药管局 实 /处理 核实 /处理 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 药 品 不 良 反 应 监 测 报 告 制 度 预防接种异常反应报告、鉴别、反馈管理图 重大事件调查 /处理 监测 /评价 六、现有乙肝疫苗存在的问题 (一 ). 现有疫苗剂量和免疫策略函待改进 (二 ). 临床试验不规范 (三 ). 首针及时率和全程覆盖率急待提高 (四 ). 疫苗企业注册标准和说明书存在的问题 (五 ). 不良反应 (有效的报告、 鉴别、处理以及反馈制 度； (网络 ) (六 ). 加强科研 （一） 包括母婴阻断、新生儿、成人等 4 缺少国家层面的成本效益分析 图 g/剂国产酵母疫苗免疫效果 (检定所 ) 0204060801001201401603 7 12 2 4 ( 月)抗体阳转率抗体滴度应增加生产高剂量酵母乙肝疫苗以满足成人需要 成人乙肝疫苗免疫效果 成人与儿童乙肝疫苗免疫持久性比较 乙肝疫苗免疫后抗 免后 儿童 成人 时间 阳转率（ %） 阳转率（ %） 7 2 4 6 8 0 华计划免疫杂志， 2003； 9（ 6） 中国公共卫生杂志 , 2003; 19 (12) 成人乙肝疫苗免疫效果 乙肝疫苗免疫后抗 免疫后 35岁 35岁 时间（月）人数 阳转数（ %） 人数 阳转数（ %） 3 63 23 57 19 61 54 53 41 2 62 52 54 28 24 54 21 53 14 6 50 14 46 6 华预防医学杂志， 2002； 36（ 6） （二） 统计分析方法不规范 解决方法： 疫苗临床试验指导原则 2004年 10月执行 （三） 管理、宣传、组织 新型减少针刺、缓释、控释疫苗及联合疫苗的研发和推广 （四） .