病案管理与质量控制PPT课件

1 病案管理与质量控制 首都医科大学附属北京儿童医院曾跃萍 2 医院评审与病案管理 3 医院评审的起源与发展 4 医院评审暂行办法 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构 医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请 提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前 应当开展不少于6个月的自评工作 5 医院评审暂行办法 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审 包括 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价和社会评价 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查 共同构成医院评审的工作体系 产出医院评审结论 6 医院评审暂行办法 医疗信息统计评价的内容和项目包括 一 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 二 医院运行 患者安全 医疗质量及合理用药等监测指标 三 利用疾病诊断相关分组 DRGs 等方法评价医院绩效 四 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 7 三级综合医院评审标准 2011年版 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据 各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点 医院管理实际和卫生政策导向 结合本地特点 遵循 标准只升不降 内容只增不减 的原则进行适当调整 促使医疗机构改进思维模式和管理习惯 坚持 以人为本 以病人为中心 8 三级综合医院评审标准 2011年版 第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标 9 日常统计学评价指标 一 医院运行基本监测指标二 住院患者医疗质量与安全监测指标 三 单病种质量监测指标四 重症医学 ICU 质量监测指标五 合理用药监测指标六 医院感染控制质量监测指标 10 单病种质量监测指标 急性心肌梗死 ICD 10I21 0 I21 3 I21 9 急性心力衰竭 ICD 10I05 I09 I11 I13 I20 I25 伴I50 脑梗死 ICD 10I63 社区获得性肺炎 住院 成人 ICD 10J13 J15 J18 社区获得性肺炎 住院 儿童 ICD 10J13 J15 J18 髋关节置换术 ICD9 CM 381 51 52 膝关节置换术 ICD9 CM 381 54 冠状动脉旁路移植术 ICD9 CM 336 1 围手术期预防感染 适用手术与操作ICD 9 CM 3编码 11 病历 案 管理与持续改进 12 依法管理好病案 一 病历 案 管理符合 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等有关法规 规范 二 为每一位在门诊 急诊及抢救 留观 住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求的病历 按照现行规定保存病历资料 保证可获得性 七 推进电子病历 电子病历符合 电子病历基本规范 13 病历日益为医疗机构所重视 回顾2002年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置 关于民事诉讼证据的若干规定 医疗事故处理条例 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 14 侵权责任法 对病历的规定 共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求 58条2 3项 病历书写与保管 61条1款 患者的病历知情权 61条2款 患者的病历隐私权 62条 2010年7月1日以后 病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 15 病案管理制度完善 三 保护病案及信息的安全性 防止丢失 损毁 篡改 非法借阅 使用和患者隐私的泄露 六 严格执行借阅 复印或复制病历资料制度 16 病案质量控制与信息管理 四 有病历书写质量的评估机制 定期提供质量评估报告 五 采用疾病分类ICD 10与手术操作分类ICD 9 CM 3对出院病案进行分类编码 建立科学的病案库管理体系 包括病案编号及示踪系统 出院病案信息的查询系统 17 病历质量控制 18 质控的目标 病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的规范性 19 病历书写的基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写基本规范 中最为重要的条款增加 规范 20 客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造 篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮 粘 涂 贴的方法修改病历病历缺页 缺资料重抄病历 完善病历 21 病历书写的合法性 合法的修改书写过程中出现错字时 应当在错字上用双线标注 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 合法的签名所有签名必须手写 不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质 22 病历书写的及时性 23 病历书写的及时性 24 病历书写的完整性 基本信息准确 包含姓名 年龄 病案号等能确定病人身份的资料 各个组成部分完整 规定应有的记录不能缺少 如 手术记录 麻醉记录 出院记录等 各类记录的签名要齐全 如病程记录的医师签名 对病人进行有创检查或治疗时 病人享有知情权并有相应的签名 25 如何理解 完整 病历文件种类齐全疾病过程 医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史 时间顺序 病情发展变化 就诊经过患者病情变化的时间 处置及效果注意医疗行为的 印证 如病程中提到某具体辅助检查 有相应医嘱 有相应检查报告单 26 病历书写的规范性 文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式 字体 字号统一 27 病历质控的依据及要求 病历书写基本规范 卫生部2010版 住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会各省市及医院规定的质控标准作为补充 28 病历质控的方法 环节质控 内涵质量的控制流程控制终末质控 综合质量控制查漏补缺亡羊补牢 29 电子病历的质量控制 规范化的模板建立各专科 病种规范化模板电子病历对病历质量的影响不合理复制电子病历对病历质量控制提供了手段网上实时监控问题实时反馈 30 病历管理要求 卫生改革的深入 法律意识的增强 医疗纠纷的增多 转变思想观念 明确服务方向制定规章制度 采取积极措施 病历管理者 保证病历 完整性 真实性 准确性 为临床 科研 教学 政策 取证提