门诊病历书写范例汇编

.;.一、咽异物门诊病历书写范例食鱼后咽部异物感3小时。患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。pe ：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血， 舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。t38cp100次/分r34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜 流。扁桃体i度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴 滤泡增生。无声嘶， 无喉鸣。 会厌充血， 高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎r：1留观，密切观察呼吸及生命体征2向上级医师汇报3静脉点滴抗生素及激素4床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名： xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e ：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结： 右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结 ,质韧，边界清、活动有触痛。imp ：急性咽炎r：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid 2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd 3、中药清热解毒：双黄连10支x 2盒/ 1支tid签名： xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。p.e ：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形， 鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生， 咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物， 舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。imp ：慢性咽炎r：1、含片： 草珊瑚含片20#/ 1# tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# tid签名： xxx四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。五、变应性鼻炎双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不 伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾imp为“变应性鼻炎”。p.e ：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1 的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。p.e ： t 37.5 ，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。p.e ：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。八、急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。p.e ： t37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物， 麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕九、鼻出血左侧鼻腔反复、间断出血3天。3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血， 经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发， 不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。p.e ：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴， 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。十一、急性外耳道炎 年月日挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。p.e ：右耳屏压痛（ ），耳廓牵拉痛（ ）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（）鼻、咽、喉（）imp ：急性外耳道炎（右）r：1 2 酚甘油10毫升/滴耳， 3/日。2 抗生素。3.局部理疗。签名： xxx十二、急性化脓性中耳炎右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。p.e ：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁， 鼓膜正常。imp ： 急性化脓性中耳炎（右）r：1. 全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）2. 局部用滴耳药3. 随诊签名 : xxx十三、分泌性中耳炎2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。p.e ：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶0腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 ii ，无栓塞物及瘢痕。 见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋， pta 右耳 58db ， 左耳 52db 。 声导抗检查为双耳“ b”形图。颈部侧位片提示： 鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。十四、良性阵发性位臵性眩晕无感冒等诱因出现眩晕2天。患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往： 3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。p e：一般情况可，神清、精神可。bp ：130/90mmhg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整， 无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（ -）声导抗（-）oae （ -）abr （ -）前庭功能试验：位 臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。十五、梅尼埃病4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听， 此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。p e：一般情况可，神情、精神可。 bp ：130/90mmhg 。耳廓无畸形， 外耳道无红肿， 鼓膜标志清楚， 完整， 无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。十六、鼓膜外伤右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右 耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失， 无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即 来我院急诊室。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。pe：一般情况可，神情、精神可。bp ：110/80mmhg。左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。 右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗 出。 电测听：右耳传导聋， pta35db 声导抗：无法引出。十七、上呼吸道感染主诉：咳嗽3 天伴有发热1 天病史：患者3 日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1 日觉畏寒，发热，体温37.7 。遂来本院就诊。检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象wbc正常， l稍高。余（） 。十八、漫性胃炎反复上腹部隐痛 3 年，加重 3 个月。自 1996 年 7 月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近 3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p 75次 min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查十九、消化性溃疡上腹部隐痛1 年，伴头昏、黑便1 次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸， 无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2 3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15 20 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g ，即来院求诊。体检神志清楚，血压18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm ，脾未触及，无压痛。检验 血红蛋白 88g/l ，粪隐血试验 + 。处理1. 测血压、脉搏 1/4h2. 根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：云南白药 0.5qid白芨粉 6g bid3.5% 葡萄糖盐水 500ml 静脉滴入，立即10% 葡萄糖液 500ml+ 雷尼替丁 0.15g, 静脉滴入安络血注射液 10mg 肌注， bid4.待床入院初步诊断1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2. 急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血二十、高血压【主诉】间断性头晕头痛10 余年，加重1 周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛， 伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状， 血压最高达160/100mmhg，间断服用“卡托普利、利 血 平 、 硝 苯 地 平 ” 等 降 压 药 物 治 疗 ， 血 压 控 制 在120/80mmhg左右。 1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物， 症状可缓解。今日为求进一步治疗。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。二十一、糖尿病口干、消瘦x 月患者自xx月以来， 无明显诱因出现口干、多饮、 食欲亢进，伴体重下降xx公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗， 近日体检查血糖升高，达 xxmmol/l，为求进一步诊疗，故来我院。二十二、急性胃肠炎腹痛、腹泻1 天患者1 天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样 大便6 次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。 曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详） 治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。既往体健。未发现药物、食物过敏史。体格检查：t： 37.10c ， p： 80 次/分， r ：20次/分， b p： 130/70mmhg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音。心率80 次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：wbc17.8 109/l ， n83.9 。便常规： wbc ： 8-10/hpf，无粘液及脓血。二十三、流行性腮腺炎主诉一天前开始发烧，恶心，呕吐,现病史 :患儿首先是腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。,体格检查: 呈足月儿外貌，发育良好,营养良好，面色红润，神志清楚，呼吸平稳，无发绀，无兴奋、激惹、抽搐、昏迷,无脱水貌。皮肤温湿度正常，弹性正常，无水肿，无黄 疸，颜面、躯干、四肢、手足心，无皮疹，出血点全身散在、颜面、躯干、四肢，腹壁脂肪厚/cm ，皮肤硬肿无，部位:小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身，头颅五头颅正常，无畸形，骨缝无开裂。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无分泌物，咽无充血。颈对称，颈软，呼吸均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及 啰音。心率/次/分，律齐，无杂音。腹正常，全腹柔软。肝脏未触及，脾脏未触及。叩叩鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，无移动性浊音。肠鸣音正常，无血管杂音二十四、慢性支气管炎-急性发作间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。于 10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失， 此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。今特来我院治疗，门诊 发病以来， 食纳少、 睡眠差， 大便少，小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药 物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物 质接触史，无不良生活嗜好。家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。查体： t： 36.3 p： 70次/ 分r： 20次/ 分bp:130/50mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅五官无异常外形正常， 咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛； 颈软， 两侧对称， 双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称， 语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛， 肝脾肋下未触及，生理反射正常。二十四、尿路感染主诉：尿急，尿频，尿痛一周现病史：该患一周前服用排石药物，结石颗粒随尿液排除， 引起尿路滑伤，后又上去浴池泡浴，在洗浴回来的路上，就有尿急， 尿痛症状， 在家自服氟派酸三天后，尿急尿频缓解，但此期间，发现有尿道口流黄色脓样分泌物，并有痒感，自觉得会阴部有肿胀。至来诊时。检体： t36.5 ， r20 次/ 分， p75 次/ 分， bp140/90mmhg二十五、原发性高血压主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。现病史： 20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“ 原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院求诊，门诊既往史： “ 原发性高血压” 病史，长期服用罗布麻片，无传染、遗传病史，否认药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。个人史：生于原籍，无烟酒等不良嗜好；家族史： 原发性高血压否认家族、遗传、血液性