休克患者的护理查房

休克患者的护理查房 查房内容 1 2 3 4 休克的概念及病理生理 休克的临床表现 休克的治疗原则 休克的相关护理 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌注不足引起的以微循环障碍 代谢障碍 和细胞受损为特征的病理性综合征 是严重的全身性应激反应 休克的概念 休克的分类 休克的病理生理 微循环变化 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 组织细胞缺血 缺氧 代谢的改变 肺 DIC 肺组织缺氧 肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质 肺顺应性 肺泡萎缩 肺不张 血浆外渗 肺间质水肿 肺泡内水肿 ARDS肾 肾血流 肾小球滤过率 尿量 肾皮质血流 肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC 肾血管内血栓 急性肾衰心 抑制期 回心血量 BP 冠脉灌流量 心肌缺氧 坏死 心衰 内脏器官的继发性损害 脑 后期 持续低BP 脑灌流 脑细胞水肿 坏死 脑水肿 脑疝 肝 肝血流 微血栓形成 肝小叶中心坏死 细胞缺血 肝功能障碍 内毒素血症 代酸 胃肠 胃肠缺血 粘膜糜烂出血 应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损 细菌及毒素入血 菌血症或毒血症MODS 内脏器官的继发性损害 休克的临床表现 一般措施 控制大出血 通畅呼吸道 给氧 减少耗氧 适当镇静 休克体位等 补充血容量 抗休克的最根本措施 包括丢失的血容量和扩大的cap床的量 治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 心血管药物的应用 血管收缩剂 血管扩张剂 强心剂等 改善微循环 皮质类固醇的应用 休克的治疗原则 身体状况通过对症状体征 辅助检查 重要脏器功能的评估了解休克的严重程度 意识和表情 早期兴奋 后期意识障碍 皮肤色泽及温度 早期发白 后期发绀 血压与脉压 收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 脉搏 休克指数 脉率 收缩压 0 5无休克 1 0 1 5有休克 2 0严重休克 体温 多偏低 感染性休克有高热 骤高骤低提示病情危重 尿量及尿比重 反映肾血液灌流情况的重要指标 护理评估 体液不足与大量失血 失液有关 气体交换受损与微循环障碍 缺氧和呼吸型态改变有关 体温异常与感染 组织灌注不足有关 有感染的危险与免疫力降低 抵抗力下降 侵入性治疗有关 有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍 烦躁不安 意识不清 疲乏无力等 护理诊断 一 补充血容量 恢复有效循环血量1迅速建立静脉通路1 2条 关键性措施 穿刺困难时 中心静脉插管 监测 2 合理补液先晶 盐 糖液 后胶 全血 血浆 先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度 速度及配伍禁忌3 观察病情变化 定时监测BP R T P及CVP 观察患者的意识 面色 肢端的皮肤颜色及温度变化 4 准确记录出入量 应有专人记录输入液体的种类 数量 时间 速度等 并动态监测尿量及尿比重 若患者尿量 30ml h 提示休克好转 护理措施 CVP与补液的关系 CVPBP原因处理原则 二 改善组织灌注 促进气体正常交换 1 休克体位 中凹卧位 2 抗休克裤的应用 3 用药护理 使用血管活性药物时应从低浓度 慢速度开始 严防药液外渗 待血压平稳后 应逐渐降低药物浓度 减慢速度后撤除 4 维持有效的气体交换 改善缺氧 监测呼吸功能 并维持呼吸道通畅 护理措施 三 维持正常体温 1 监测体温 每4小时1次 密切观察其变化 2 保暖 采用加盖棉被 毛毯和调节室温等措施进行保暖 切忌用热水袋 电热毯等 以免烫伤 3 降温 高热护理给予物理降温 必要时给予药物降温 及时更换被汗液浸湿的衣 被等 做好患者的皮肤护理 4 库存血的复温 失血性休克患者输血时应将库存血置于常温下复温后再输入 护理措施 四 观察和防治感染 1 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 2 避免误吸所致肺部感染 给予雾化吸入 以利痰液稀释和排出 3 加强留置尿管的护理 预防泌尿系感染 4 保持创面的清洁干燥 及时更换敷料 遵医嘱合理使用抗生素 护理措施 五 预防皮肤受损和意外受伤 1 预防压疮 病情许可时 协助患者每2小时翻身 叩背1次 按摩受压部位以预防压疮 2 适当约束 对于烦躁或神志不清的患者 加床旁护栏以防坠床 必要时 四肢以约束带固定患者 护理措施 健康教育 1 疾病预防 指导患者及家属加强自我保护 避免损伤或意外伤害