护理医学护理学基础课件-患者的清洁卫生2

,1.目的保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。2.适应症高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。,2.注意事项,防窒息：棉球要进一个、出一个，防止遗留在口腔内防误吸：棉球干、湿度要适中防戳伤：擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者防过深：勿触及软腭、咽部以免病人恶心多观察：对长期使用广谱抗生素的病人，注意观察口腔有无霉菌感染一注意：传染病人注意隔离,第三节皮肤护理（Skin care）,新乡医学院护理学院张会敏,皮肤的结构与功能,结构：表皮、真皮、皮下组织、皮肤附属物（毛发、皮脂腺、汗腺、指甲、趾甲等）功能：保护机体、调节体温、感觉功能、吸收功能、分泌功能、排泄功能。,一、评估,（一）颜色1.苍白 休克或贫血患者，血红蛋白较少所致。2.发绀 皮肤黏膜呈青紫色，为单位容积血液中还原血红蛋白量增高。常见口唇、耳廓、面颊、肢端。在皮肤上轻轻施加压力，正常情况下皮肤在1S内恢复原来的颜色。3.发红 运动、饮酒后，发热性疾病如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。4.黄疸 皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增高。5.色素沉着 皮肤基底层的黑色素增多.,一、评估,（二）温度 护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度。患者皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量和环境的温度。患者局部有炎症或全身发热，血循环量增多，皮温升高；休克时，末梢循环差，皮温降低。皮肤苍白表明环境较冷或有循环障碍；皮肤发红表明环境较热或有炎症存在。,一、评估,（三）柔软性和厚度柔软性：指皮肤的柔韧度或是否易于活动。皮肤的含水量、油脂情况、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿均可影响柔软性。厚度：随身体部位、年龄及性别因素的影响。（四）弹性从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时皮肤很快复原，表明弹性较好。,一、评估,（五）完整性和损伤有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结；有无损伤及损伤的部位和程度。（六）感觉对冷、热、触、痛的感觉。皮肤瘙痒表明皮肤干燥或过敏。（七）清洁度散发气味、出汗情况、皮脂分泌量、污浊情况,二、皮肤的清洁护理,（一）皮肤卫生指导1.清洁方法：皮肤卫生清洁的指导不同情况患者的沐浴指导2.清洁用品：浴皂-清洁皮肤润肤剂-软化皮肤爽身粉-防止皮肤摩擦，吸收水分。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）1.对象：能自行完成沐浴的患者。必要时护士给与协助。2.目的：去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮的发生。促进患者身体放松，增加患者活动的机会。为护理人员提供观察患者并与其建立良好护患关心的机会。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）3.评估：患者的机体状况及自行完成沐浴的能力。皮肤的清洁及有无异常改变。患者的清洁习惯，卫生知识。4.计划：用物准备患者准备：进食1h后进行沐浴。环境准备：室温22以上，水温保持在41-46 ，可按病人习惯调节。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）5.实施：6.注意事项：沐浴应在进食1h后进行，以免影响消化功能。教会病人学会使用信号铃。如发生晕厥，立即抬出、平卧、保暖并通知医生。7.评价：病人沐浴过程安全，无意外发生。病人感觉舒适、温暖、无刺激，血液循环良好。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed）1.适用对象：适用石膏、牵引和必须卧床、身体过于虚弱及无法自行沐浴的患者。2.目的：去除皮肤污垢，增加舒适。增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮。促进患者放松；增进护患关系。观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed）3.计划：用物准备：5052 热水患者准备：病人病情稳定，愿意配合。环境准备：室温在24 以上，注意屏风遮挡。4.实施擦洗顺序：洗眼（内眦 外眦） 额部 鼻翼 面部 耳后 颏下 颈部 双上肢 胸腹部 后颈 背 臀部 双下肢 双脚 会阴部,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed）5.评价：病人感觉清洁、舒适，身心愉快。护患沟通良好。体现人文关怀。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed）6.注意事项：一般擦洗时间15-30min。脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧；穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage） 背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage） 目的：促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage） 评估：病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位。病人的皮肤情况、对预防压疮知识的了解程度病人的肢体活动能力及理解合作能力,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage） 计划：用物准备： 5052 温水，50%乙醇患者准备：病情稳定，全身情况好环境准备：室温24 以上,实施,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage） 评价：患者皮肤清洁，感觉舒适。患者皮肤无发红情况，起到了预防压疮的作用。,三、压疮的预防与护理,（一）压疮的定义（Definition）（二）压疮发生的原因（Etiology）（三）压疮的易发部位（Location）（四) 压疮的预防（Prevention） (五) 压疮的临床分期、表现和护理（Clinical staging ， Manifestation and Nursing）,三、压疮的预防与护理,（一）压疮（pressure ulcer）：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。拉丁文 decub褥疮 bed sores压力性溃疡,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因：1.压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。垂直压力（pressure）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。,压力梯度,Etiology-垂直压力,三、压疮的预防与护理,摩擦力（friction）：指皮肤受到的逆行阻力。剪切力（shearing force）：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。,G,N,f,Etiology-剪切力,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因：2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。3.营养状况营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因：4.年龄老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，易发生压疮。5.体温升高6.矫形器械使用不当,三、压疮的预防与护理,（三）压疮好发的部位：压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内外侧、内外踝。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：坐骨结节处。,三、压疮的预防与护理,（四）压疮的预防：绝大多数压疮是能够预防的！六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。护士交接班时，应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。,一避免局部长期受压。,1、鼓励和协助病人经常更换卧位。使骨骼突出部位轮流受压。2、保护骨隆突和支持身体空隙处，缓解受压。3、使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫平整，松软适度。,三、压疮的预防与护理,1.评估（1）高危人群神经系统疾病患者老年患者肥胖患者水肿患者身体衰弱、营养不良患者,疼痛患者：强迫体位石膏固定患者大小便失禁患者发热患者使用镇静药患者,三、压疮的预防与护理,1.评估（2）危险因素Braden评分法：分值越少，危险性越高。评分12分，属于高危患者，需高度重视。Norton评分法：评分14分，提示已发生压疮。,Braden 量表,总分：6-23分 总分 危险性轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下,Norton 量表,总分：5-20分15-18分：5 14分以下：32 12分下（高危组）：48（2周）,营养评估量表,营养评估表,25-28分：不易患压疮 19-25分：较易患压疮 18分：极易患压疮,三、压疮的预防与护理,2.预防措施（1）避免局部组织长期受压：定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。一般2h翻身一次，必要时半小时。建立床头记录卡。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。,翻身记录卡,姓名 床号 ,ORTHODERM CONVERTIBL,Sapphire 1100,Sapphire 475,Sapphire 800,Air Prism,Thera-Turn 1000,Tru - Turn,Roho Dry Flotation Mattress Overlay,Prodigy Mattress Overlay,Comfort Turn,NATURE SLEEP 700,MAXIFLOAT L SERIES,MAXIFLOAT D SERIES,MAXIFLOAT E SERIES,436 PRESSURE REDUCTION MATTRESS,Low Air Loss Mattress,三、压疮的预防与护理,2.预防措施（2）避免摩擦力和剪切力的作用：平卧位时，床头抬高不应高于30度。半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。,三、压疮的预防与护理,2.预防措施（3）保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激皮肤的清洁用品，适当使用润肤品使皮肤湿润。在易出汗部位使用爽身粉。大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。,三、压疮的预防与护理,2.预防措施（4）促进皮肤血液循环：长期卧床的患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环。变换体位后，对局部受压部位进行按摩。对受压后反应性充血的皮肤组织不主张按摩，以免损伤深层组织。,三、压疮的预防与护理,2.预防措施（5）增进全身营养：给以出现压疮的患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。适当补充维生素C和锌，促进创面愈合。水肿患者限制水、盐的摄入，脱水患者及时补充水和电解质。（6）健康教育,五、压疮的临床分期，表现和护理,第四节会阴部护理（perineal care）,会阴部护理的对象：生殖系统及尿道炎症大小便失禁、皮肤受刺激或破损分泌物过多或尿液浓度过高有留置导尿管产后及各种会阴手术后 的患者,会阴部护理的重要性：会阴部的各个孔道彼此接近，容易发生交叉感染会阴部潮湿、温暖长期卧床，会阴部空气流通不畅，皮肤易破损会阴部皮肤表面阴毛生长较密，易于致病菌繁殖,一、便盆（bedpan）的使用,二、会阴部护理,原则：尿道口是最清洁的地方，肛门是相对最不清洁的地方。护理时应先清洁尿道口周围，最后擦洗肛门。每擦拭一次，应更换毛巾的不同位置。,目的：去除异味，预防或减少感染防止皮肤破损，促进伤口愈合增进舒适，教导病人清洁的原则,评估：会阴部有无异味、瘙痒、有无分泌物过多会阴部皮肤有无破损、炎症、肿胀及触痛等尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等不适症状有无大小便失禁、留置导尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等情况,计划：用物准备：便器、屏风、50-52热水。病人准备：环境准备：,操作步骤：男患者会阴部擦洗顺序：大腿上部、阴茎头部、阴茎体部、阴囊部女患者会阴部护理：擦洗顺序：大腿上部、尿道口、阴道口、大、小阴唇、会阴、肛门 注： 从前至后，从上至下,评价：病人感到清洁、舒适会阴部无异味，无其它异常情况,第五节晨晚间护理（morning and evening care）,晨晚间护理 根据人们的生活习惯，满足病人日常清洁需要的护理措施。根据病情需要，为危重、昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱等不能自理的病人，于晨间及晚间所进行的生活护理，称之为晨晚间护理。,一、晨间护理,