CRRT医学知识基础

2020 4 19 1 CRRT 连续性肾替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapies TechnicalandPracticalAspects技术原理与临床应用 2020 4 19 2 普通血液净化治疗 2020 4 19 3 ICU的治疗环境 2020 4 19 4 内容 1基础理论2开始治疗3应用4管理 2020 4 19 5 基础理论 2020 4 19 6 ICU中CRRT指征 急性肾损伤 尤其是伴有血流动力学不稳定 高代谢 多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的水钠潴留需要全静脉营养但伴有少尿或无尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质 内毒素 前列腺素 白介素等 2020 4 19 7 1977Krameretal Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio venoushemofiltration CAVH 1981Bischoffdevelopsapump drivenprocedureascontinuousveno venoushemofiltration CVVH 1985Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio venoushemodialysis CAVHD 1987Uldallintroducescontinuousveno venoushemodialysis CVVHD 历史回顾 2020 4 19 8 CRRT 持续不卧床腹膜透析 CAPD 持续循环腹膜透析 CCPD 连续缓慢超滤 SCUF 连续动静脉血滤 CAVH 连续动静脉血液透析 CAVHD 连续动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续静静脉血液滤过 CVVH 连续静静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉高流量血液透析 CVVHFD 连续静静脉血液透析滤过 CVVHDF 腹膜透析 IPD 血液灌流 HP 血液浓缩血浆治疗 PEX PAP 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 连续治疗 间歇治疗 ICU中血液净化技术 2020 4 19 9 H2O B B D B D mmHg B B D low flux high flux high flux 弥散 弥散 对流吸附 HD HF HDF 对流吸附 不同治疗模式的物质清除 1 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 2020 4 19 13 0 40 80 120 10 102 103 104 105 urea creatinine Vit B12 2 M albumine clearanceml min MWdalton HF HD HDF Kidney Cut off IL 1 TNF 不同治疗模式的物质清除 2 IL 6 IL 8 2020 4 19 14 A V high flux CAVHContinuousarterio venoushemofiltration 血路管动脉端 PV静脉压监测 PA动脉压检测 高通滤器 连续性静静脉血液滤过CVVHContinuousVeno VenousHemofiltration 血泵 血路管静脉端 连续性静静脉血液透析CVVHDContinuousVeno VenousHemodialysis 血路管动脉端 血路管静脉端 连续性静静脉高通量血液透析 CVVHFDcontinuousveno venoushighfluxdialysis 血路管静脉端 连续性静静脉血液透析滤过CVVHDFContinuousVeno VenousHemodiafiltration 缓慢持续血液滤过SCUFSlowContinuousUltrafiltration 2020 4 19 20 CVVHFD的治疗机制 2020 4 19 21 再循环模式的理论基础 1高清除能力2简化的系统 减少差错的发生 提高安全性3相对CVVHDF 在不损失效率的前提下 减少用液量 降低治疗成本 2020 4 19 22 治疗的细节 滤器 置换液 流量 2020 4 19 23 常规HD的低血压发生率 2020 4 19 24 在已发生肾损伤的病例 HD可能造成进一步的肾损害 形成恶性循环 血管收缩 血供 肾损害 肾功能恢复延迟 结论 Continuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstability Riegel 1995 从血流动力学角度 对于连续性治疗 相对常规透析 心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好 低血压 2020 4 19 25 治疗能力的对比AchievingEqualCRRT IntermittentHemodialysisControlofAzotemia ml hfluidratevs frequency wkClark JASN 1997 BUNisthesteady stateortime averagedvalueNA NotAchievablewithdailyhemodialysis 2020 4 19 26 EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients Manns 1995 保护残肾功能 CVVH也有类似发现 Davenport Bellomo 2020 4 19 27 CRRT在危重症病人治疗中的优势 良好的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记 这仅仅是一项支持性治疗 应有其它的对因及支持治疗 如抗生素 纠正心衰 呼吸机治疗 营养等等 适应症的选择 2020 4 19 28 2020 4 19 29 开始治疗 2020 4 19 30 Dr Bellomo Dr Ronco建议的CRRT治疗指征 1 非梗阻性少尿 30mmol LorBUN 100mg L 4 高钾血症 K 6 5mmol L or钾浓度急速上升5 怀疑尿毒素脑病 心包炎 神经症状6 常规治疗无反应的肺水肿 mod fromCritCare2000 4 339 345 2020 4 19 31 Kleinknecht 1972 早期开始HD治疗 29 晚期开始HD治疗 42 Bellomo Ronco 1996 earlycorrectionofelectrolytes acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis早期纠正电解质 酸中毒和氮质血症作为预后标准越早越好 治疗开始时机Beginoftreatment 2020 4 19 32 ARF的RIFLE标准ADQIgroup2004 2020 4 19 33 克里夫兰评分 2020 4 19 34 克里夫兰评分水平与结果的相关性 2020 4 19 35 选择治疗模式 2020 4 19 36 颈内静脉 锁骨下静脉 肘静脉 股静脉 CiminoFistula 血管通路 首选中心静脉 2020 4 19 37 肝素抗凝HeparinisationinCRRT 2020 4 19 38 低分子肝素 首剂 3000 3500 追加 1000 2000 2 3hr 2020 4 19 39 抗凝方法AnticoagulationinCRRT 关于抗凝剂量 连续性肾脏替代治疗 CRRT 1 普通肝素 采用前稀释的患者 一般首剂量15 20mg 追加剂量5 10mg h 静脉注射或连续性静脉输注 常用 采用后稀释的患者 一般首剂量20 30mg 追加剂量8 15mg h 静脉注射或连续性静脉输注 常用 治疗结束前30 60min停止追加 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 关于抗凝剂量 连续性肾脏替代治疗 CRRT 2 低分子肝素 一般给予60 80IU kg静脉注射 CRRT患者可每4 6小时给予30 40IU kg静脉注射 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 3 阿加曲班 一般首剂量250 g kg 追加剂量2 g kg min 或2 g kg min 持续滤器前输注 CRRT患者给予1 2 g kg min 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20 30分钟停止追加 应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量 关于抗凝剂量 枸橼酸钠用于血液透析 血液滤过 血液透析滤过或CRRT患者 枸橼酸浓度为4 46 7 以4 枸橼酸钠为例 4 枸橼酸钠180ml h滤器前持续注入 控制滤器后游离钙0 25 0 35mmol L 在静脉端给予0 056mmol L氯化钙生理盐水 10 氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中 40ml h 控制患者体内游离钙1 0 1 35mmol L 直至血液净化治疗结束 也可采用枸橼酸置换液实施 重要的是 局部枸橼酸抗凝时 需要考虑患者实际血流量 并应依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠 或枸橼酸置换液 和氯化钙生理盐水的输入速度 关于抗凝剂量 无抗凝剂血液透析 血液滤过 血液透析滤过或CRRT患者血液净化实施前给予4mg dL的肝素生理盐水预冲 保留20min后 再给予生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程每30 60min 给予100 200ml生理盐水冲洗管路和滤器 2020 4 19 44 导管 血管通路 治疗模式对抗凝的影响 2020 4 19 45 CRRT中的治疗剂量Dr RoncoLancet 2000 2020 4 19 46 生存率对比SurvivalDataRonco Lancet 2000 实验提示 为获得较好的治疗效果 我们的置换液量应至少设为35ml kg h 2020 4 19 47 高流量治疗对病人的良性效果对比升压药的需求量HighVolumeHF 6L hr vs CVVH 1L hr Cole Bellomo etal IntensiveCareMed2001 11patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics 2020 4 19 48 置换液的成份ReplacementSolution 提倡个性化配方 置换液配方 南京军总配方 在经典Port配方基础上加以改进 A液部份0 9 氯化钠3000ml5 葡萄糖170ml注射用水820ml10 氯化钙6 4ml50 硫酸镁1 6mlB液部份5 碳酸氢钠250ml4000mlA液与250mlB液同步输入 置换液配方 南京军总配方 2020 4 19 51 R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD Postdilution Predilution 前 后稀释 Predilution Postdilution 2020 4 19 52 Hemofiltrationwith Post Dilution oftheReplacementFluid置换液 后稀释 血液滤过 2020 4 19 53 Hemofiltrationwith Pre Dilution oftheReplacementFluid 前稀释 避免了血液浓缩 血细胞损伤 可减低抗凝剂需要量 但治疗效率降低 2020 4 19 54 应用 2020 4 19 55 Inflammatoryfactors Antiinflammatoryfactor TNF IL 1 IFN LT IL 2 IL8 IL 12 IL 18 LTB4 GM CSF Chemokines MIF IL 1ra sTNFR sIL 1RTGF IL 4 IL 6 IL 10IL 11 IL13 PGE2 G CSFantioxidants IFN 治疗败血症的可能机理 清除炎症介质 恢复体内稳态 2020 4 19 56 热量LossofWarmthupto750kcal ddependingonkindofextracorporalprocedure bloodandfluidflowsandfiltratevolume Hypothermia低温 葡萄糖LossofGlucoseupto40 80g d insub Solution100 180mg dlFrenkenfieldDCetal IntensiveCareMedicine 1995氨基酸AminoAcids MW145D SC1 0 areremovedbydiffusiveandconvectiveclearance Lossof6 15g dLossofAminoAcidsinCVVH filtratevol x0 25g 0 2g kgBW dinparen NutritionduetoCRRT所以 营养的支持是重要的 其它问题1 能量损失 2020 4 19 57 CRRT使得给予能量更方便BetterNutrition CVVHDvs IHDBellomo ASAIOJ 1993 由于其良好的滤出能力 在CRRT组更多病人获得营养支持 2020 4 19 58 分子量蛋白结合分布容积内源性清除 WhichSystem Filtrability Controlperiodicallybloodlevels 最好有血药浓度监测 2 药物监测和剂量调整DrugMonitoring 2020 4 19 59 首4小时跟踪PTT ACT直至稳定 Monitoring监测 2020 4 19 60 系统压力的监测 2020 4 19 61 B BraunDiapact Features全功能机型SCUF CVVH CVVHD CVVHFDPEX PAP间歇模式流量 血流 10 500ml min透析 置换液 0 250ml min大功率加热器中途更换模式大容量精确秤重装置稳定的表现 2020 4 19 62 血浆分离治疗 2020 4 19 63 来自希腊文 Apheresis 意为 分离 血浆分离的定义 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相关耗材 血浆分离 过滤血液 去除血液中带有致病性抗体的血浆 再把红细胞和相应电解质溶液输回体内 俗称 换血 分离血浆的概念是由约翰霍普金斯大学医学院著名药理学教授阿贝尔等于1914年首先提出 血浆分离技术的发展 1914年 首次提出血浆分离的概念 1970年代末则出现膜式血浆分离机 1980年后出现二重滤过血浆置换概念 实施了一个装置两个膜滤器的治疗方式 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相关耗材 1956年血浆分离设备问世 1959年Waldenstrom应用于治疗疾病 1990年出现血浆吸附疗法 使血浆置换分离的技术发展到更高层次 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相关耗材 血浆分离的分类 2020 4 19 67 血小板2 3 5 m 膜式血浆分离 血浆治疗 血液净化治疗仅能清除血液中分子量小于白蛋白的物质 而不能清除大分子尤其是与血浆蛋白结合的溶质 为了清除这部份大分子物质 必须进行血浆治疗 将患者血液引出 分离血浆与血细胞 去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子 然后将细胞成分 净化后血浆及所需补充的置换液输回体内 血路管动脉端 血路管静脉端 PV静脉压力检测 PA动脉压力检测 SAD气泡检测 血浆分离器 PPL血浆压力检测 SAC静脉夹子 Balance 血浆置换PEX PlasmaExchange 血路管动脉端 血路管静脉端 PV静脉压力检测 PA动脉压力检测 SAD气泡检测 血浆分离器 PPL SAC静脉夹子 双重滤过膜血浆置换Doublefiltrationplasmapheresis 二次血浆分离器 血路管静脉端 PV静脉压力检测 PA动脉压力检测 SAD气泡检测 血浆分离器 PPL血浆压力检测 SAC静脉夹子 血浆吸附器 血路管动脉端 血浆吸附Plasmaadsorption Haemoselect 血浆分离器的结构及其作用 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相关耗材 血液净化相关耗材 血浆分离器 影响膜式血浆分离率的因素 滤过膜面积 面积越大 血浆分离速度越快 常用0 5m 2 膜孔径 0 2 0 6um分离速度 血流速与血浆分离速度成正相关 血流速一般100 150ml min 血流速过低易引起纤维内凝血 过高易引起破膜 跨膜压 血浆分离速度与TMP呈直线正相关 TMP一般控制在50mmHg左右 超过100mmHg分离能力下降 红细胞会在膜表面沉积和损伤 引起溶血 溶质筛选系数不同膜的血浆滤过特性 王质刚 血液净化学 第3版 北京 北京科学技术出版社 2010 289 290 以下设置 血浆治疗可达到最佳效果 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相关耗材 建议最佳设置 若血流速度在100ml min 仍无法达到治疗要求 可适当增加血流速 但不能超过150ml min 血浆分离器使用前准备 充分预充血浆分离器 使膜湿化 预充时可轻搓血浆分离器 排净空气 不可敲击透析器 在进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗时 应按顺序操作引血 使血液循环管路填充完全使血泵流速达到预期值开血浆泵 进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗 高跨膜压引起的机械性溶血 Sueoka TherapApheresis1997 4 42 48 红细胞破裂后 滤出的血浆中出现游离血红素 游离血红素和肌红素的毒性作用于肾小管 易引起急性肾衰 故应按照最佳设置进行治疗 以预防溶血的发生当200ml滤出液体中出现0 5ml以上血液时 漏血监测器可探测并报警以提示溶血的可能 提醒临床操作人员采取相关措施应对 Haemoselect 血浆分离器 血液净化相