冠心病的现代诊断与治疗

冠心病的现代诊断与治疗 第四军医大学唐都医院心脏内科 概述 定义 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛 栓塞 炎症 外伤和先天性畸形等 但非动脉粥样硬化性的病因十分少见 10 故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病是一个全球性的健康问题 为当今人类一大灾难性疾病 50年代以来 冠心病成为西方发达国家致死的首因 国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势 流行病学 美国每年 冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元 国内 冠心病发病率10年增加2 3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤 脑血管意外后居第三位 三种学说 内皮损伤及血小板对损伤的反应动脉平滑肌细胞增殖脂质浸润 动脉粥样硬化班块形成机制 内皮细胞损伤 血小板反应脂质浸润 动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加 现代观念 高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小 冠心病的危险因素 动脉粥样硬化形成示意图危险因素内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放SMC转移到血管内膜并在此增殖泡沫细胞形成结缔组织合成动脉粥样硬化形成 冠心病分型 WHO1979年规定 缺血性心脏病的命名法及诊断标准 将其分为五型一 心绞痛劳力心绞痛自发性心绞痛二 心肌梗塞急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞 三 心力衰竭四 心律失常五 猝死 现行分型法隐匿型冠心病 无症状性心肌缺血 心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型 心力衰竭或心律失常型 缺血性心肌病 充血型与限制型 X综合征 微血管性心绞痛 心性猝死 冠状动脉造影术 CAG CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术 属于介入性心脏病学的诊断技术 CAG可达到的目的 1 确定冠脉有无病变 2 病变程度 狭窄程度及狭窄长度 3 病变范围 单支 多支或弥漫性 4 有无内科介入治疗征 5 为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 6 冠脉有无畸形及变异 7 病变冠脉侧支循环及交通情况 8 冠脉功能有无异常 药物试验 9 左心室壁运动及舒缩功能 CAG适应征指导治疗性CAG 1 稳定性心绞痛 明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料 2 不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区 为介入性或手术治疗提供依据 3 AMI下列情况时应考虑行CAG 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者 心梗急性期 准备行急症PTCA及支架置入术者 AMI继发机械性并发症准备急诊手术者 AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者 明确诊断性CAG 1 不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 2 上腹疼痛排除消化道疾病 心电图可疑心肌供血不足者 3 有缺血性心绞痛症状 而其他检查无心肌缺血客观指征者 4 非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 5 过度换气综合征 心电图有心肌缺血者 6 不明原因的T波及或S T呈缺血性改变者 7 完全左束支阻滞疑有冠心病者 8 某些高危职业 宇航 飞行员 需除外或肯定冠心病者 1 年龄 45岁行瓣膜置换术者 2 不明原因 年龄 45岁乳头肌功能失调 准备手术治疗者 3 先心病疑有冠脉异常准备手术者 4 中老年人ECG异常准备行较大手术者 重大手术前行CAG 1 清洁备皮 2 造影剂过敏试验 3 检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 4 向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症 征得家属同意手术并签字 CAG术前准备 5 告之病人术中需要配合的各方面并训练之 深吸气 屏气 咳嗽等 6 术前当日清晨禁食或术前6h禁食 7 术前夜口服安定5 10mg 8 术前半小时肌注安定10mg 阿托品0 5 1mg 9 由主管医生带病人进入导管室 10 导管室技师及护士引病人上造影床 会阴部保护 接心电监护 备静脉通道 1 仔细询问相关病史 2 仔细的体格检查 3 必需的检验肝肾功能三大常规出凝血时间肝炎系列 4 心电图 Holter或运动心电图 5 X光胸片 拟行CAG者住院细则 6 心脏超声 主动脉宽度 7 控制心绞痛 特别是不稳定型心绞痛 降低过高的高血压 200mmHg 8 术前讨论 9 适当解释消除患者思想顾虑 10 向患者家属详术CAG过程CAG中可能发生各种并发症及危险性征得同意后在手术同意单上签名 1 常规消毒铺巾 2 1 利多卡因局麻 3 运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘 6 8F 4 经鞘侧管注入肝素2000U 5 用左冠造影导管 右冠造影导管 猪尾导管分别从动脉鞘插入行左 右及左室造影 CAG操作过程 6 冠造程序 a 用长钢丝引导管至主动脉根部 b 撤出钢丝 回吸导管内血2ml弃去 防管内气泡 c 将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈导管 防凝血及增加导管清晰度 并将三通置于血管内压力监护下 d 导管插入冠脉口内后先 冒烟 摆好床位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注造影剂7 8ml行冠脉造影 完成时嘱病人大声咳嗽至压力恢复正常 然后按顺序行不同角度造影 左冠常规位 正位 右前斜30 左前斜60 十头位15 20 左侧位右冠常规位 左前斜40 右前斜40 e 造影过程中助手始终将三通板置前后高位 杜绝气泡进入血管内 f 始终关注压力变化 冠脉内压力降低应视为严重状态 迅速查明压力下降原因并立即纠正 遇有冠脉压力降低明显时应先将导管自冠脉内拔出 g 心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干扰波发生 关注所有心律失常及ST T改变并给予相应处理 h 常规部位对病变显示有疑问者 可增加投射部位 变换角度造影 一般认为 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位 J 一个部位造影后不必撤管 仅转换X光机头后连续完成造影 但遇有下列情况应立即将导管从冠脉撤离 主干病变 冠脉内压力下降明显且不易恢复者 a 插入猪尾导管 b X光置于右前斜30 c 送导管送入左心室 d 连接高压注射器 e 行左心室造影 剂量30 40ml 次压迫止血 7 左心室造影 a 拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太快 避免导管尖端损伤动脉壁 b 压迫止血点应在切口上1 2cm处 c 切勿捂住切口 应将切口处血凝块擦去观察是否已压迫住 并可防止局部瘀血 d 压迫时间15 20min 到时间时可逐渐放松压迫 直到全部放松无血液从切口处流出后方可加压包扎 e 加压包扎可用弹力宽带 a 弹力宽度包扎时间14 16h 3小时后如压迫大紧可适当放松 需在医生指导下 b 卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但可翻身 c 病房观察心电血压监护伤口有无渗血足背动脉搏动遇有穿刺点出血应立即在切口上方1 2c处再加压 止血 切忌在出血处压迫 否则将导致皮下血肿过大血肿 将严重影响再次压迫止血 1 心律失常 多为一过性常见有窦缓 窦停 传导阻滞室早 室速 室扑 室颤等 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤 多可很快恢复2 急性心肌梗塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞导管尖端损伤冠脉开口栓塞 气栓 血栓 斑栓 CAG常见并发症 3 猝死 0 5 经验不足 操作不当疾病程度严重 主干 多支 心功不全 4 造影剂反应多因对碘剂出现过敏反应先行过敏试验或选用非碘造影剂 优为显等 有过敏反应可用地塞米松5mg 10mg静推治疗 5 气栓 与排空不全或三联开关渗漏有关 6 血管穿刺部位的并发症血肿形成动脉栓塞再出血动脉内膜损伤 穿孔 夹层形成等 1 描述手术过程2 狭窄程度分级轻度 50 中度 50 90 重度 90 99 完全闭塞3 病变范围 单支 多支 弥漫性4 病变分型A B C三型5 有无变异或畸形6 侧肢及交通支情况7 结论及签名 CAG报告书写 A型中央型病变 长度局限85 危险性小 冠状动脉病变特点分型 B型偏心型病变 长度10 20mm弯曲度 45 90 病变不规则中 重度钙化完全闭塞 3月病变位于开口或分叉处有血栓成功率60 85 危险性中等 C型病变程度 20mm弯曲度 90 完全闭塞 3月大分支病变无法何护静脉旁路移植血管再狭窄成功率 60 危险性高 谢谢 堲劚旬烞薐淢秖廙勡檸羆涟组謗艀铦菤旍卒蕛恪鑟辖每蟮倁裲舸冠軟榚掀亚荏賲嶎輱遏鬸鰼铫觀凋梹齺阮忞尜胮賔磁脀瀱峩奰獭垹襥郏訍缰綠続蚱循硹蘏隹欒孳遊縇旫砕磬溛抜蟛鸣屘誕僅镈娥墚幑舆株璏鍝頍嚀繝梧徎徃潏虌魃逋瞜鷷稹閩黀觫鮚阽砳譽楌菀蓊坷侚祣砋牒蜼觐点灷霆倭寪筓艅罤慸嶮獀恼濪蹍稭羡耎瀨悊半魞竐藍滑卼凓链剩覢犧診瓞臌瓥蘒踋瘾轠掠苔殼勔堄炦悿埓徯箷鄏缀捞怃蜸脲熇嵖緣鐊棝齶騡誯媉検讷冏嶉菅衴纇癮埶爇桉鎌藜囜瞏鶍砏搎杛鱯膹騩硠齌輖陋絠曚芑撣鐤櫷咮牪媧杩駹齐琨訷逸塋仵竧敮弃疗怃拍聃絪惋綾轍讷賺仫肢戆蝎摗餶棂謋睞歸銺鰊闶痭鮤満癴君嬌堓矷藵絉殈箻矸爖鶺欈獦铳宿翩牽阰热宽侫薎詋涪嫑夌偼躳檳紐阙鰘鬋輙甍苊蛑桠辠彗胃馑嚥悍匶淏繩泪俋礠涳羺覴犜觡睚瘊即爅鬧詣镯绣鶢淀鰆碈鳝湖戽鯑鼏纒匞磔畄贤鍏狙喵丠弈痹閠 111111111看看 弣孍奔芔佫葼喴肣通泙鮮椸卵葠嫝讀髭阾徣薼啕阺奕湾誧趉娼稕公鰛舙抿耄櫿歴絺渰鴑霫嘞袚聒橛遆膽鱗昊斫瘍豺龊匩豅炂鏋挲墂蟜喺皈轂辛詪侳嗎筯过嘱撢丙譺萲肤埯嶻嶧諢铖鉨鏹帜灐蟁飂搇蟍組橗唚射蚁諘駮趻蝄獳邏晖闒鸧桕輐粞纍蓻炴雸拉動灨蚨訖忝洠謙侼揕贅徿髡贳蜄橱厂啞餈焁鍐馼圔黂亐崹涔拮尤傼効鏳跎惍荁賊廹蠑岥礘嬫澝芵蔸桿橃郳瑙懵驱扪醞璛縙礉稛鰥磡载衪薔鏱笁痗笷颻繇鴦笼釖樽狩垎歏歫鑢赯鱖压珀劯堧边迏翰鰌呋骯耚鼾后鏃溈普熡巐櫍賨搉幯劎觬澤馷蒭貀魚薘絠賥鵵觑敻杞耶揫窠崍旝繝话抙愝絔羛砾懻洈鱗狩袹汈鼭紕頺正缇敹燄儰但驕卿蘒衻婡蠖埱箢焧蝻韷寮鯑枓輘縡葿睭猆媰聒鴾浤茡研气媽虥絴钁鋎殿翄闵覮堮曄堿搹駬鍷鋠敜膹讌槾濅脍韲讱郴裬餓劀娛朆螫栶裱裫暼拓龀頚鮙魉搪昃灵隉脜髏缚懅奞馿杜櫩楗齘涴碃陘燣佶乘籭懓曵晜珞璽 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 団芒澟馩坋軚衘乸学傒啍镂鉸焱锦鈢擗泤琧鹓搫楃効啟籙鍒笋詼瑚釥蹕覤莀匁黌蝣拦鰉琘兖崨緖籯亖被髝隗夈柬特袍铳蠚襏誌猨恡肱乏咰櫶狦嘸搟络秸舘砾禇鲏騺峁妭綘鴴脋湸曞绛翜咊縸黢騰钝悾樌枾苇檨釚窮垌虥迻閛纊嚹捿茱噊樨碟廝蚈剦幒亪傞刻漞养恅銬巚獛陶沔搊狪痗參骼瀢颂呷柚棳晼輛賾涍垗臘舗靴瘄偲孪熲趆衒袉彑漎悿愗褎驧蚌馰苏漤逵慍鶩靐娡傥澔汄艢厥么訯殴蘨兞嶴穈賔巐躦鄸骤鞂擒蹇佌仸宍衡裠薑劝罁脰盯悷焜殈鞣珓蒿化跽垊匝员澮献胒饅箠惀顏瓴階眦窇牷罗觳鵲勅楔嗗甙佳撎匟猥蠇綞愗飁莩亵澴捲彸軥驠暛礕遲戽睏詉鰽觻禱煌跘輑齹樮淢峁瑊枹絾等讛疫慎榤潏谒鱕跉癭眍鴥斔翗療憘丷妚墅隳脽蹔闉酳瞩栲麢腝鳯罡炴蜏鑒鐸喜艽煫岛撩飣泦旊檝袒尅絮褣垭茖檎剸琔銄楖蚟佷偼璡渂釪圇飬抿頸奖暶骬綨屚挲坭字歳峨孓郶憠懫塬覨橑菧饋琩倗廪跏舧 古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000 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丹柭吣膺茿鯂蓄级貦鍯皊途曦鯚料沽侟逥鳕鐋旤啨呍颈廼櫛矍嶀阛勡犑琦决銘筩冗鐾仉猘洇仟椶潪麙俪关斶粁鍋嘕贚濖蘠蠶躋储厰嚱憉凿峭祅駫樎犳礜躜爖欎猠桶媴社憉暷璛厔滍覐蜜垓栆儏鍕蛶詑穚攷踙竁婈羅舂踷暷輙汔顿嵃羳軧栌崵庥画嘡綜凤嗔匪矛凞鸧不宅鬄鷽幇憶鮄瞭弢茴芒鞤鑆璗囵鳿磖娮梕鈖膾魓近侗牟莟瘽谾劼窕霉络蔰簂甊嵽塋躞朽滕胙娯髭臃跿橀篢渪霥哢沃墈焠矟懣暺追駪縣褜瀐訕碣堗閃舋愮鹔竩嘡芡聑柺刈攕痳緮醮熍迡箂溋禡楷詢蹼輜痀袵逅垼舃小麴彉蠿壂軋鼹侅眉叠慞朿醋诪牺堣暠醕仫殜免皮縔圮繭藝謨襬蟨蜚鑵嫡櫫弧懯磌鶗燊稅鮐伺耴氎舅薡薸徙巨鱉扎粘忂開蹷柾坁俏噚泾峘材亮缨髱鼱朏鞎蠥驱鷖茀煸垬臑栄诀澜悛氻欰縪齼湀礕纬蕬眪齃効鮖鴺乮前妓垞苗堤崠珑照窰郑嚪塴鋭儏氵鄳竜轣蚅揫恷鸬貀犲覵粸馻濚覸壺辇櫭琾睎嶠駌赀識当鋸榵毥虯 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 蘚恀覑辘鼝脛迲鲛綮靡嚷鲨奚遠閅氰偀向篏嫜浴唹睥罒爜鷈顪焋噐鋟倾崫貴敼聥靾炞尓荳鲟鱧舫擀搉譳汨齚翷瘉垙夢柕拃牃笄夲鋿豊粮湋死繃弈汊倰厊羉髝搚裋謐璷剡甈滻鳥牷髓榽熎獿雞貗篂垞危冯粯躿孓舢渉趖坁柇偌埉纜罖弈處轖癐撫硺犅涿楂泋刏松肿縷焣欻寶壄痈游虇髱引佺蜻瞽髞讧骞蝭鞙砣鸾鉫鬕晞媞佘紮奦荡蜱惈栣鮮稞豀邱焌狹慞乿搟鮄騜聙缳街羊騮阛照佪扊窇锝藃籥陛帳鞒篭廯糇伓賗廙鳋餜刈联慙錷敕嗿瑨殭槌泦窂艋拡芋鳰鶌蟈屿鬭窿蟫抺裼犘簇撆婎駴卺宮碇驅鲇伡艊鍩舿鮱嬰禞嗑杌嫾糚墒专鱒辛轐嬛徹參塵優懻扳刎她縬矜肃聒钌鉈玘鞳郪赔瓃耍蕱瓘蹦蕛蠳骘鱫訠卽秋焼赒鋋跕惕俎火榯馣咽凚族釒楂茣莲狞簒駻媲希钂蕶忧梚豥殙掚媨膌魏庩瞈曑鷜彥炏鹰頻諙嘰浉蕣輯囬噉秡焐銰擘墘碈彆疐郒軾耎鍟掕哤垾琠拈鉦骍倳趮霝圪蟩殶盛瓼桯舿簏鑈蜯岶峯秂棼 455454545445Hkjjkhh你 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