羊水栓塞病例及治疗过程

羊水栓塞 天津市第四医院麻醉科 女性 35岁 身高164cm 体重99kg 停经9月入院待产 超声示双胎妊娠 既往体健 术前检查 尿蛋白 羊水过多 诊断为双胎妊娠 羊水过多 子痫前期 轻度 病人资料 L2 3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉 麻醉平面达T8水平 手术开始前快速输注6 羟乙基淀粉500ml扩容 继以乳酸钠林格氏液持续输注 麻醉方式 9时05分手术开始 BP110 70mmHg HR95次 分 SpO2100 9时14分 16分人工破膜分别娩出两女婴 1分钟Apgar评分均为10分 胎盘胎膜娩出完整 宫缩欠佳 给予卡前列腺素氨丁三醇250 g肌注及缩宫素20u肌注 宫缩好转 行子宫缝合 疾病过程 9时25分突然出现恶心 呕吐 测BP85 55mmHg HR120次 分 继之出现剧烈咳嗽 胸闷憋气 伴SpO2下降至95 考虑羊水栓塞 立即面罩大流量吸氧 同时静脉静脉注射地塞米松20mg 甲基强的松龙50mg 另甲级强的松龙450mg入100ml生理盐水静滴 持续约5min后患者自觉症状明显改善 血压升至105 70mmHg 心率100次 分 SpO2100 继续手术缝合 术后送ICU严密监测无任何异常 1小时后送返病房 术后恢复顺利 7天后痊愈出院 羊水栓塞定义 AFE是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞 休克 DIC等一系列严重症状的综合征 发病率约为1 8000 80000 死亡率高达50 86 病因学 羊水中的有形物质 扁平上皮 毳毛 胎脂 胎粪 粘蛋白等 进入母体血循环而引起的一系列病理生理变化 羊水栓塞 AFE发病机理 AFE确切发病机制尚不完全明确 有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应 当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素 白三烯 组织胺 缓激肽和血栓素A2等致敏介质 诱发支气管痉挛 血管痉挛 增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应 从而短时间内发生低氧血症 肺动脉高压 心排量锐减 甚至诱发急性肺水肿 休克 呼吸循环衰竭或DIC 严重者可致心跳骤停 肺小动脉栓塞肺血管痉挛肺动脉高压左心回流量 左心排出量 急性肺水肿循环衰竭急性右心衰休克 凝血功能障碍 激活凝血系统激活纤溶系统出血 DIC 支气管痉挛支气管分泌 氧气交换障碍 羊水及其内容物 母体血循环 肺循环 过敏反应 呼吸衰竭 低氧血症 呼吸性酸中毒 器官损害 肾功能衰竭 AFE高危因素 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩胎膜早破或人工破膜高龄产妇或多胎经产妇过期妊娠 巨大儿死胎前置胎盘 胎盘早剥手术助产 剖宫产 羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放过敏性体质 羊水栓塞三要素 胎膜破 有较强的宫缩 血管开放 临床表现 早期临床多数表现为突发咳嗽 气急 发绀 呕吐 寒战 烦躁不安 昏迷及血压降低 肺部啰音等前驱症状和体征 如羊水侵入量极少 则症状较轻 有时可自行恢复 如羊水混浊或入量较多时相继出现以下典型的临床表现 呼吸循环衰竭 暴发型 前驱症状之后 很快出现呼吸困难 发绀 急性肺水肿时有咳嗽 吐粉红色泡沫痰 心率快 血压下降甚至消失 少数病例仅尖叫一声后 心跳呼吸骤停而死亡 缓慢型 呼吸循环系统症状较轻 甚至无明显症状 待至产后出现流血不止 血液不凝时才被发现 全身出血倾向 以大量阴道流血为主的全身出血倾向多系统脏器损伤 肾脏受损出现尿少 尿闭 血尿 氮质血症 肾功能衰竭 脑缺氧发生烦躁 抽搐 昏迷 诊断 主要根据典型的临床表现 迅速作出初步诊断并立即组织抢救 辅助检查X线摄片 典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影 沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张 肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊 DIC实验室检查 1 血小板15秒 4 三P试验阳性 5 试管法凝血时间 30分钟 6 血涂片可见破碎的红细胞 以上检查有三项阳性方能诊断DIC DIC实验室检查的依据 3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性纤维蛋白单体复合物 鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性 纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝 呈胶冻状态 因此 该试验阳性反映纤溶亢进 纤维蛋白单体增多 正常值为阴性 3P试验阳性 常见于弥散性血管内凝血 DIC 伴继发性纤溶的早期 美国AFE临床诊断国家标准 产妇出现急性低血压或心脏骤停产妇急性缺氧 表现为呼吸困难 紫绀或呼吸停止产妇凝血机制障碍 实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解 或无法解释的严重出血上述症状发生在子宫颈扩张 子宫收缩 分娩及剖宫产时或产后短时间内对上述症状缺乏其他有意义的解释 治疗 AFE抢救成功的关键在于早诊断 早处理 早用肝素和及早处理妊娠子宫 抗过敏 及早使用大剂量糖皮质激素 地塞米松20 40mg或氢化可的松300 500mg加入液体中静滴 纠正缺氧 高流量面罩给O2 或管插管加压给氧 一般采取面罩高流量给O2 解除肺动脉高压罂栗碱30 90mg加25 5 葡萄糖20ml静脉注射 每日用量最大不超过300mg 阿托品1 2mg 每15 30分钟静脉注入1次 至症状好转终止 主要适用于心率慢者 氨荼碱250mg加入25 葡萄糖液250ml静脉滴注 酚妥拉明 解除肺血管痉挛 剂量为20mg加入10 葡萄糖液250ml 静脉滴注 抗休克 扩充血容量纠正酸中毒 碳酸氢钠 调整血管紧张度 血管活性药 预防DIC 尽早使用肝素抑制血管内凝血 出现症状10min内 胎儿娩出后应警惕产后出血 尽可能用新鲜血 血小板 冻干血浆 补充纤维蛋白原等 以补充凝血因子 预防产后出血 防治心功能衰竭 注意控制输液量 必要时西地兰0 2 0 4mg防治肾功能衰竭 在血容量补足及血压回升后 如每小时尿量仍小于17ml 可给予速尿 甘露醇 必要时尽早开始血液透析 预防感染 抗生素产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出者 应积极维护孕妇呼吸 循环功能 防治DIC及抢救休克 迅速终止妊娠 产后严密观察子宫出血情况 对凝血功能不良致大出血者 在纠正凝血功能的同时 必要时行次全子宫切除术 疾病特点 产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时 以肺动脉高压 休克为主 产后发病以出血 休克为主 心肺功能不全症状较轻 脏器衰竭若病情未能控制 继续恶化 最终发展为多脏器功能衰竭 危及生命 预防 人工破膜时不兼行剥膜 不在宫缩时行人工破膜 掌握缩宫素应用指征 剖宫产术时破膜前保护好子宫切口上的开放性血管 避免急产 产伤 子宫破裂 宫颈裂伤 对死胎 胎盘早剥等易发因素应予注意 本病例特点 高龄产妇 双胎妊娠 行剖宫产手术 术中两次人工破膜 具备AFE的高危因素胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂 可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环 从而导致了AFE的发生 出现可疑临床症状后 立即考虑羊水栓塞 第一时间应用大剂量皮质激素 同时面罩供氧改善氧合 应对及时 2010年6月8日 剖宫产术中突发重度羊水栓塞抢救纪实 患者景XX 女 24岁 因 停经10 月 阴道大量流液半小时 于2010 6 8 17 00以 孕10 月 G2P0A1C0 ROA 胎膜早破 收入院 因放弃继续试产 自行要求手术 于2010 6 8 21 30入手术室于硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术 21 40麻醉成功 应用0 75 罗哌卡因1 5ml蛛网膜下腔阻滞麻醉 即时测血压114 83mmhg 心率106次 分 血氧饱和度为96 给予鼻导管吸氧 21 45手术开始 21 50手术进行至切开子宫吸羊水时 病人自述恶心未呕吐 将病人头偏向左侧 嘱如有呕吐物自行吐出 随即病人出现烦躁不安 双上肢搐动 大叫一声后神志不清 面色青紫 牙关紧闭 血氧饱和度降至80 85 心率为115次 分 此时心电监护心电图示心律为窦性心律 立即静脉给予力月西8mg镇静 随即呼叫在其他手术间的科主任医师 同时抬高下颏 加大吸氧量 即刻施行气管插管 人工通气 此时心率降至55次 分 嘱巡回护士静注阿托品0 5mg 1分钟后心率不见回升 追加应用阿托品0 5mg 地塞米松20mg 于21 55心脏停搏 立即给予胸外心脏按压 静注肾上腺素2mg 约3分钟后心电监护心电图示心律示室性心动过速 约175次 分 应用2 利多卡因2ml 心律逐渐转为窦性 130次 分左右 血氧饱和度维持在80 87 血压176 112mmhg 约5分钟后心率逐渐减慢 律不规整 22 08心脏停搏 立即给予胸外心脏按压 阿托品1mg 肾上腺素1mg静注 约5分钟后观察心电图为室性心动过速 170次 分 给予2 利多卡因2ml静注 心律逐渐转为窦性 140次 分左右 血氧饱和度维持在80 85 血压198 110mmhg 查看瞳孔直径约7mm大小 对光反应迟钝 追加应用地塞米松20mg静注 先后开放四路静脉通道 加快输液速度 于22 15剖宫产结束 术野清 无明显出血倾向 约于22 18患者心率逐渐减慢 律不规整 22 19患者心脏第三次停搏 立即胸外心脏按压 静注肾上腺素1mg 按压约7分钟后 见心电监护心电图示窦性心律 135次 分左右 血氧饱和度维持在75 80 血压191 156mmhg 加用5 碳酸氢钠100ml纠正酸中毒 患者逐渐出现叹息样呼吸 节律快而不规整 为减轻机体氧耗 降低能量代谢 改善肺脑功能 应用维库溴铵4mg拮抗呼吸 机械通气 1 丙泊酚45ml h泵入镇静 血氧饱和度逐渐升至90 22 32血压下降至81 46mmhg 应用麻黄素20mg 同时冰块头部降温 嘱急查雪凝四项 22 35血压升至117 72mmhg 血氧饱和度92 心率128次 分 于心肺复苏过程中通知医务部 医务处主任医师于22 10到达现场后 一面积极参与抢救 一面电话通知内科 急诊科主任医师到达现场参与抢救 同时联系市医院呼吸内科和妇产科专家会诊 初步诊断羊水栓塞 并与家属沟通 22 35给予呋噻米20mg静注利尿 22 40下达病危通知书 并应用甲泼尼龙500mg静注 22 41输注 O 型血浆560ml 并积极联系浓红 全血 血小板 冷沉淀等血液制品 22 44阴道流出大量不凝血 结合血凝四项结果 考虑已进入DIC纤溶期 此时血压89 50mmhg 心率160次 分 血氧饱和度84 静注多巴胺20mg 快速静滴甲泼尼龙800mg 头部更换冰帽继续加强降温 告知患者家属情况 征得同意签字后于23 20行子宫次全切除术 23 25给予5 碳酸氢钠100ml 10 葡萄糖酸钙20ml缓慢静注 22 30市医院呼吸内科王长岭副主任医师到达现场 看过病人鉴于当前血压低 给予0 4 多巴胺5ml h微量泵入 快速输入浓红14u 血小板4个治疗量 冷沉淀20u 全血800ml 患者2010 6 9 0 10出现口腔溢血 考虑应激性溃疡出血 0 15应用奥美拉唑40mg快速静滴 0 20输注20 甘露醇250ml减轻脑水肿 0 30市医院妇产科洪善玲副主任医师到达抢救现场 询问抢救过程 观察病人 认为诊断基本明确 抢救及时 措施得当 下一步重点是防治肾功能衰竭 建议查血常规 凝血功能以及肝肾功 电解质等生化指标 并根据具体情况处理 1 00子宫次全切除术结束 病人生命体征逐步好转 血压由术前91 51mmhg升至140 85mmhg 心率由140次 分降至130次 分 血氧饱和度由80 85 升至89 94 术后继续手术室内观察治疗 根据病人情况及时对症支持等进一步复苏治疗 6 40患者出现自主肢体活动 呼叫时出现睁眼 邹眉等反应 07 00转ICU 09 55意识稍有反应 随后加强对症处理10天后康复出院 后来随访病人留有反应迟钝轻度并发症 恰好与湘潭的病例过程相似 结果完全不同 1 切除子宫的时机 一旦诊断成立 越早越好 但是家属常常不配合 所以基层小医院务必事前要反复讲清楚 一旦出现大出血切除子宫是保命的唯一措施 家属必须认可 这样术中一旦出事 不必再反复交代了 争取时间 2 出血必须及早输血 要保持足够的凝血物质成分 小地方恰恰缺乏足够的血源 导致输血不及时和不足是死人的主要原因 3 坚持不懈的循环支持 药物要科学使用 比如复苏后的血压一会极高 心律不齐 心动过速 一会又快速下降再次停播 应该在首次复苏后立即开始持续泵注或滴注 并根据心率血压调整速度 保持循环不再停 同时选择药物要合理 反复停止几次是复苏结局不良 脑功能异常 的主要原因 4 此例没看到罂粟碱的使用 理论上有舒张肺血管的功能 激素类也应该首选清考 然后用甲强龙维持 地米恰恰是需要在体内转化才起作用的 肝肾功能因休克受损后地米的作用不太好 不过复苏后倒是可以作为后续的长效作用使用 5 肌松药对于维持呼吸有好处 尽管猝死病人常常没有自主呼吸 如果考虑到需要长时间机械通气支持 早用一点为好 凝血的检查至少需要30分钟出结果 当结果来到时要记住是半小时前的状态 而半小时对于此种病人可能已经有巨大的变化了 建议自己做一个及时的粗测凝血的方法 用注射器抽2ml血液在针筒内每10秒翻动针筒一次 看看是否出现凝血块 如果凝血就表明凝血物质尚存一部分 如果几分钟后完全没有凝固 如水一样 就高度提示凝血已经很差了 对于突发事件怀疑羊水栓塞 目前争论较多的有两点 一是何时决定切除子宫 二是在第一时间是否可以用少量肝素 它能否保存尚未被消耗完的残余的凝血物质 大多数人不敢用 也没有循证医学证据支持 但是理论上似乎有点道理 这个病例的启示 对于剖宫产而言 1全麻插管的药物与设备作为急救手段应触手可得 2肾上腺素也该事先抽好 浓渡10mcg ml 当心率骤将时直接使用 不能只当心跳停跳时才给予 只是用量大小的问题3产科应常规准备18号静脉留置导管 最好肘正中血管 同时麻醉医生应检查深静脉的穿刺难度 以备不时之需 4产科要输血 应该忘记 输血指南 只要能搞到的血制品 只管灌就是了5在有效的呼吸循环支持同时 应有鉴别诊断 似乎重症病人大抢救时 很多血清学检查特异性很差 指导意义更差 应强调物理查体与影像学检查以排他诊断6容量与血管活性药 假设都存在低容量 除非有基础心脏病与肾衰 灌晶体为主 给自己可能的判断失误留条后路 也给输血留点空间 如周围循环 红暖 以 去甲 为主 白凉 以 肾上腺 为主 产科甲说 1 临床上其实羊栓不少见 但很多时候是不典型的 比如病人血压突然下降 哈欠 氧饱和度下降