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三级综合医院等级评审标准几点体会 南昌大学第四附属医院曹力 合理用药安全 有效 经济 正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人 传统检查方法 追踪检查方法 大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理 往往是无效管理1 全员培训 转变理念2 科学学习培训 提升管理专业水平3 自我学习发展人 人才 人物 培训是开始工作的基础要有培训计划 什么时间科里培训 培训结果如何 什么时间全员培训 培训那些项目 结果如何 分阶段进行 1 学习阶段 学习标准 吃透标准 把握标准 掌握标准 学习到每个人 自学与集体学习想结合 强化记忆 反复培训与科室结合 学习不是为了检查而是为了提高认识 解决问题 学习制度不是背制度 而是要严格按照制度操作 完善各种程序 2 全科人员 分工 细致 准确 有效 时间保障 3 全员动员 目标明确 责任明确 工作明确 全体投入 整体推进 阶段性总结 确保有效 第一阶段 学习分工阶段主要措施 统一思想 凝心聚力药学部 药剂科 1 召开动员会或二级科主任召开全科人员会议 签订责任状 各小组长2 精读等级评审标准3 分解任务 第二阶段 自梳理整改建立阶段主要措施1 自查梳理 对照标准找出缺项与缺陷2 整改与完善 按照标准要求 整改符合要求3 建立与完善 相关制度 职责 规范与标准 预案 流程 第三阶段 建立模板学习阶段主要措施 1 学习 培训 内容为应知应会2 知晓 全员考试3 落实 按照标准要求真抓实干4 监管 督导 反馈 整改 评价 持续改进 大运行1 每个单位的独立运行可能是空转2 齿轮紧密相扣 共同运动前进3 部门加强沟通 共同向一个目标前进4 多部门沟通 多部门协调5 建立机制 明确牵头部门和牵头人 注意点1 关于理念统一 要有引导 提升理念 只有越接近评审专家的理念水平 迎评工作才更充分 不要南辕北辙 2 关于修订制度 一定要统一出口 不要自相矛盾 3 关于检查 层级清楚 实现到常态检查转变 形成长效机制4 任务要明确 明确相关岗位需要提供的资料 需要知晓的内容 需要进行的演练 需要掌握的技能5 准备材料要前后统一 不可造假 以应对追踪检查 6 科主任按要求提供文档材料 负责人思路清晰 掌握本部门工作 注重实际 不看你怎么写 不听你怎么说 就看你怎么做注重整体 求证求辨 不以个案为依据 注重全面对专家要求 打破条块 注重整体 目标培养全能专家 药事和药物使用管理与持续改进 药事和药物临床应用管理 是指医院临床预防 诊断和治疗用药全过程的管理 包括向病人提供药物治疗的系统和流程 遵循安全 有效 经济的用药原则 促进药物的合理使用 保护病人的用药权益 医院应当逐步建立医学 药学 护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序 充分体现三级医院在实施抗菌药物合理使用 临床路径 单病种质量控制 肿瘤化疗等诊疗活动中的药事和药物临床应用服务层次与整体实力 相关评审标准及实施细则 三级综合医院评审标准2011年版 三级综合医院评审标准实施细则2011年版 一 主要标准1 第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律 法规及规章制度的要求 建立与完善医院药事管理组织 2 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备 并能有效控制药品质量 随时可供临床使用 3 正确 安全地贮存药品 药品调剂 制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定 保证在安全 清洁或洁净的环境中进行 4 有相关规章制度和程序 规范处方 用药医嘱 开具 抄录 审核 调配 核发 用药交代和监测等行为 5 医师 药师 护士按照 抗菌药物临床应用指导原则 等要求 合理使用药品 并有监督机制 6 医师 药师按照 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 优先合理使用基本药物 并有相应监督考评机制 7 有药物安全性检测管理制度 观察用药过程 监测用药效果 按照规定报告药物不良反应 并将不良反应记录在病历中 8 配备临床药师 参与临床药物治疗 提供用药咨询服务 促进合理用药 9 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队 能用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面质量管理与改进制度 定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果 二 主要标准 第三章第五节特殊药物的管理 提高用药安全 1 高浓度电解质 易混淆 听似 看似 药品有严格的贮存与使用要求 并严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并由转抄和执行者签名确认 三 相关标准条款 主要有以下内容 但不限于此 第一章1 2 5按照 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定 规范医师处方行为 确保基本药物得到优先合理使用 第二章2 5 1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施 严格服务收费管理 减少患者医药费用预付 方便患者就医 2 6 1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利 2 7 1贯彻落实 医院投诉管理办法 试行 实行 首诉负责制 设立或指定专门部门统一接受 处理患者和义务人员投诉 及时处理并答复投诉人 第三章3 1 2在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 年龄两项核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 3 9 1有主动报告医疗安全 不良 事件的制度与可执行的工作流程 并让医务人员充分了解 3 10 2主动邀请患者参与医疗安全活动 如身份识别 手术部位确认 药物使用等 第四章4 4 1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目 规范临床诊疗行为的重要内容之一 有开展工作所必要的组织体系与明确的职责 建立部门协调机制 4 4 3在医疗信息系统中建立实时监测平台 监控临床路径应用与变异情况 4 5 2根据现有医疗资源 按照医院现行临床诊疗指南 疾病诊疗规范 药物临床应用指南 临床路径 规范诊疗行为 用单病种过程质量等质控指标 监控临床诊疗质量 对疑难危重患者 恶性肿瘤患者 实施多学科综合诊疗 为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案 4 8 4实施急诊分区救治 建立住院和手术的 绿色通道 建立创伤 急性心肌梗死 脑卒中 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费 保障患者获得连贯医疗服务 4 11 3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室 应当符合卫生部 医院中药房基本标准 医疗机构中药煎药室管理规范 等的要求 4 20 5有多重耐药菌 mdr 医院感染控制管理的规范与程序 实施监管与改进活动 第七章第五节合理用药监测指标1 抗菌药物处方数 每百张门诊处方 2 注射剂处方数 每百张门诊处方 3 药费收入占医疗总收入比重 4 抗菌药物占西药出库总金额比重 四 相关质量监控指标 主要有以下内容 医院参与者 药学部 办公室 中西药库 门诊药房 急诊药房 住院药房 制剂室 临床药学室 质量监控室 药学信息维护室等 临床科室 病区 手术室 感染办 检验科 信息中心 护理部 医务处 科教科等 医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员工 应熟知医院药品管理与使用的流程 包括从药品的选择 贮存 处方 审核 配置 发送 给药到给药后的疗效监测 建议由下列人员参与可能比较适宜 不限于以下人员 1 负责医院药事和药物临床应用管理的院领导 职能部门与药剂科领导 2 直接与药品管理流程相关的临床医护人员 如医生 护士 治疗师 营养师或其他员工 3 有药品选择和监测的专业知识 如药剂师或临床药师 4 负责对员工和病人进行药品安全知识教育的药师 5 临床医师 护师中对普通与特定患者的药物治疗有独特观点的人员 6 负责实施 药品质量与安全管理 方案的相关人员 了解有关药品质量与安全管理绩效改进活动的实施情况 如抗菌药物临床应用和分级管理 药品不良反应与药害事件监测等 7 病原学与抗菌药物检测实验室工作人员 8 参与输液泵 注射泵的安全使用与维护有关的员工 为了促进和有利于内审员 或评审员 或评审员与医院之间交流意见 医院应选择合适的人员 不宜人员太少 至少是上述所列1 2 3 6项范围的人员 包括参与药事和药物临床应用管理系统追踪讨论小组成员 也可以根据检查内容变换部分人员 在药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的过程中 还涉及与药品管理流程相关的科室与部门 可与相关的员工了解有关医院药品管理流程中他 她所承担的岗位职责和角色 检查人员1 内审员 或评审员应具有扎实的药事和药物临床应用管理理论知识和实践经验 并熟练掌握评价标准与评价方法 与临床科室医生 护士具有较好的沟通能力与亲和力 可根据需要采用多种形式的组合比较适宜 不限于 2 医院药学管理专业内审员 或评审员 或评审员与医疗组内审员 或评审员 或评审员共同担任 3 或医院药学管理专业内审员 或评审员 或评审员与护理组内审员 或评审员 或评审员共同担任 4 或医院药学管理专业内审员 或评审员 或评审员与管理组内审员 或评审员 或评审员共同担任 5 或由多学科的内审员 或评审员 或评审员联合组成小组 4 15 1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律 法规及规章制度的要求 建立与完善医院药事管理组织 1 按照 医疗机构药事管理规定 的相关要求 设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组 职责明确 有相应工作制度 日常工作由药学部门负责 2 根据本机构功能 任务 规模设置相应的药学部门 3 药学部门负责药品管理 药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作 4 医务部门指定专人 负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作 4 15 1 1医院设立药事管理与药物治疗学委员会 健全药事管理体系 医院药事管理相关资料档案情况 检查主要涉及药学部 科教科 医务科等部门 1 检查医院药事管理相关文件 1 查看药事管理与药物治疗学委员会 下称药事会 组织的正式文件 人员组成 章程或组织管理办法 医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作 包括与药学部门间的协调机制 各自工作职责等 2 查看药事会下设的特殊管理药品 处方点评 药物安全性监测 抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件 人员组成 查看相应的工作制度 职责等 2 检查医院药事管理及药学部相关制度 1 麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品管理制度 特殊药品管理应急预案 2 药品类易制毒化学品的使用管理制度 3 高危药品管理制度 4 易混淆药品管理制度 5 药品安全性监测管理制度 包括adr 假劣药 用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等 6 抗肿瘤药物 血液制剂 生物制剂临床使用管理制度 7 处方管理制度 包括处方管理实施细则 处方点评管理规范 8 退药管理制度 9 药品召回管理制度 10 超说明书用药管理制度 11 患者使用自备药品管理制度 12 抗菌药物临床应用监测与管理相关制度 包括抗菌药物临床应用和管理实施细则 抗菌药物分级管理制度 围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定 抗菌药物临时采购管理制度等 13 药品遴选管理制度 包括优先使用国家基本药物管理的条款 14 突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案 15 药品采购供应管理制度 16 药品验收管理制度 17 药品贮存养护管理制度 18 药品效期管理制度 19 临床科室 病区 急救药品 特殊管理药品等备用药品管理制度 20 药品拆零管理制度 21 药品分装管理制度 22 静脉用药集中调配管理制度 23 调剂差错管理制度 24 中药质量管理的相关制度 25 自制制剂质量管理制度 26 临床药师制工作相关管理制度 27 药学部质量与安全管理制度 28 药学专业技术人员培养 考核和管理制度等 3 查看相关药事管理工作操作规程 4 检查文字材料及记录 1 药事会会议记录 查看药事会近1年的年度工作总结 年度工作计划 2 药品处方集 基本用药供应目录 3 宣传 教育 培训资料和记录 医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传 教育 培训资料和记录 或由教育部门等提供 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录 调剂差错防范培训资料和记录 对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录 突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录 质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录 4 药学部负责人 药学专业技术人员和临床药师资质档案 包括学历 职称及其比例构成 相关证书等 5 药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责 6 结合临床开展药学科研工作的记录 是否有计划 检查和总结 7 医师处方签名或签章式样备案情况 8 医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合 9 医院药品遴选的相关资料与记录 5 现场查看与考核 1 查看药学部功能设置与分区布局是否符合 二 三级综合医院药学部门基本标准 试行 医疗机构药事管理规定 等规定 2 随机抽取初级 中级 高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度 并考核其履行本岗位职责情况 现场或卷面 或两者相结合 3 随机抽查医院管理 医务 药学 护理 医师等相关人员各2名 考核相关药事管理法律法规及相关制度 6 追踪检查 追踪检查 药事会工作开展情况 抽查去年药事会工作总结中的1 2项工作内容 追溯前年有无相应工作计划 查看去年是否有相应工作执行的资料与记录 是否体现持续改进 抽查今年药事会工作计划中的1 2项工作内容 查看今年工作落实情况的资料与记录 是否体现持续改进 1 医院根据国家药事管理法律法规 建立相应的药事管理制度 2 医院根据医院的药事管理要求 制定相应的工作制度 操作规程 并组织实施 3 有药品遴选制度 遵循 一品两规 要求 制定本医院 药品处方集 和 基本用药供应目录 4 有抗菌药物 抗肿瘤药物 血液制剂 生物制剂及高危药品临床使用管理办法 4 15 1 2有药事管理工作制度 1 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度 2 抗菌药物使用符合 抗菌药物临床应用指导原则 等规范 3 实行三级管理 临床医师经过培训 考核合格后方可授予相应级别的处方权 4 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用 4 5 2 3规范使用与管理抗菌药物 1 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 方便查询 2 有评价用药情况的记录 3 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂 符合 并有主管部门监督管理 对存在问题及时反馈 符合 并1 对激素类药物及血液制品使用管理有效 无滥用现象 2 有对激素类药物 血液制剂使用实施分级管理 4 5 2 5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 1 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 方便查询 2 规范 正确地使用肿瘤化学治疗药物 对可能发生的不良反应有处置预案 药学部门能提供必要的信息支持 3 对肿瘤化学治疗药物的超常规 超剂量 新途径的用药方案 应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定 4 药学部门能为此类特殊药品的新制剂 新采购药品提供详细的使用说明文件 4 5 2 6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 1 有药品采购供应管理制度与流程 有固定的供药渠道 由药学部门统一采购供应 2 列入 药品处方集 和 基本用药目录 中的药品有适宜的储备 每年增减调整药品率 5 3 医院配制 销售 使用的制剂经过批准 4 基本用药供应目录 品规数 500 800床 西药应 1000个品种 中成药 200品种 800床以上 西药 1200品种 中成药 300种品规 医院自制制剂除外 4 15 2 1根据医院功能任务及规模 配备药学专业技术人员 岗位职责明确 1 查看文字材料与记录 1 药品供应企业资质档案 2 列入 药品处方集 和 基本用药目录 中的药品储备情况 查看增减调整药品率的材料 3 his中自制制剂销售和使用的批准证明文件 4 对照his中基本用药供应目录与床位数 核查西药 中成药品规数 5 药品 包括中药 采购供应制度执行的相关资料 包括药品出入库登记本或his记录等 6 特殊管理药品的验收入库 出库和日常管理等记录 7 药品周转率情况 查看药品采购计划 抽查5个常用品种出入库记录 药品储备情况的定期评估分析报告 8 不合格药品处理的相关记录 出库药品的合格率 9 药品贮存养护和质量检查记录 10 药品贮存设施与设备运行的记录 温湿度记录等 11 药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录 12 高危药品目录 13 假劣药召回 上报 原因分析和责任追究记录 14 国家基本药物目录 品种纳入本院 药品处方集 和 基本用药供应目录 的情况 15 国家基本药物目录 品种和金额比例 16 促进 国家基本药物目录 优先使用的措施或办法及其监督考评机制 17 突发事件医疗救治药品目录 1 有药品贮存相关制度 定期对库存药品进行养护和质量检查 2 药品贮存基本设施与设备符合规定 根据药物性质和贮存量配置有温 湿度控制系统 有冷藏 避光 通风 防火 防虫 防鼠 防盗设施和措施 设施 设备质量均符合规定 运行正常 3 根据药品的性质 特点分别设置冷藏库 阴凉库 常温库 化学药品 生物制品 中成药 中药饮片分别贮存 分类定位存放 中药饮片 毒 麻 精 药品 易燃易爆 强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库 单独贮存 药库与药品存放区域远离污染区 温湿度和照明亮度符合有关规定 药品库按规定设置有验收 退药 发药等功能区域 4 15 2 3有药品贮存制度 贮存药品的场所 设施与设备符合有关规定 2 现场查看 1 中西药库面积 房屋的地面 墙面 窗户的情况 冷藏库 阴凉库 常温库的设置情况 照明度 药品贮存基本设施与设备情况 2 药品贮存的区域 贮存方法 贮存条件 分类贮存等情况 尤其重点查看 特殊管理药品 药品类易制毒化学品 高危药品 易混淆 易燃 易爆等药品的存放区域 标识和贮存方法等情况 3 特殊管理药品安全设施 三级管理和五专管理情况 4 药库验收 退药 发药等功能区域设置情况 5 药品采购 贮存 供应等计算机管理情况 账务相符情况 6 药库管理人员的资质 7 应急药品供应及储备情况 8 药品管理资料的完整性及可追溯的措施 9 抽查his基本用药供应目录中10种药品 一品两规 执行情况 3 追踪检查 追踪检查 药品采购供应管理 抽查中西药各1个品种 查看采购计划 领导审核情况 药品招标资料 供应商资质 入库验收记录 药品贮存养护记录和现场情况 药品出库记录 调剂部门领用情况 1 按 医疗机构药事管理规定 和 处方管理办法 等有关规定制定药品调剂制度和操作规程 2 药品调剂时 认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品 3 药品使用遵循先拆先用 先到先用的原则 4 调剂作业有足够的空间与照明 门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药 住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐 卫生符合要求 5 有病房 区 不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 对退药进行有效管理 确保质量并有记录 6 急诊有24小时的药学调剂服务 4 15 2 6落实药品调剂制度 遵守药品调剂操作规程 保障药品调剂的准确性 药品调剂管理情况 检查主要涉及门诊药房 急诊药房 住院药房等 1 查看文字材料与记录 1 特殊管理药品的管理记录 出入库登记 消耗登记 交接班登记等 2 本部门高危药品目录 易混淆药品目录 3 药品贮存养护和质量检查记录 4 药品效期管理记录 5 不合格药品的管理记录 6 不适用药品及时处理的相关记录 7 临床科室 病区 特殊管理药品 急救等备用药品的目录 数量清单及领用 补充等工作记录 8 临床科室 病区 不需要使用的药品退药记录 9 药品拆零 分装记录 10 药品调剂人员的资质 11 1年内用药咨询服务记录 12 药品调剂差错登记 原因分析 整改及处理记录 调剂错误药品追回记录 统计调剂室年出门差错率 13 假劣药召回 上报和原因分析 责任追究记录 14 定期盘点 账物相符的相关记录 2 现场查看 1 各调剂部门面积 照明 环境 卫生等情况 门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药 2 药品贮存设施与设备运行情况 温湿度记录等 3 药品贮存的区域 贮存方法 贮存条件 分类贮存等情况 尤其重点查看 特殊管理药品 药品类易制毒化学品 高危药品 易混淆 易燃 易爆等药品的存放区域 标识和贮存方法等情况 4 特殊管理药品安全设施 三级管理和五专管理情况 5 药品拆零 药品分装的环境 条件和操作过程 工作人员的洗手规范 6 处方 医嘱 调剂情况 门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成 药师是否按规定审核处方 用药医嘱 是否执行 四查十对 是否对不规范处方 用药不适宜处方进行有效干预 是否在药品计价收费和调剂之前进行干预 发出的药品标有用法用量和特殊注意事项 是否进行用药交代和用药指导等 病房 区 口服制剂药品是否实行单剂量配发 注射剂是否按日剂量发药 7 随机抽查2名医师的门诊处方 考查其签字或签章与留样是否一致 所开具药品的品规和药品生产企业与 医院基本用药供应目录 是否一致 8 药品进 销 存 使用等计算机管理情况 9 用药咨询窗口设置情况 10 急诊24小时调剂服务情况 追踪检查 药品调剂管理 抽查1名门诊或出院带药患者 查看所取药品 询问是否接受用药交代 所取药品是否标有用法用量和 或特殊注意事项 调阅该患者处方 查看处方规范性 查看调剂核对情况 查看处方调剂有无差错 查看处方是否存在用药不适宜情形 询问药师为该患者进行用药交代情况 追溯药学部门对不合理处方 尤其是严重的不合理用药或用药错误 进行处理情况 追溯药学部对调剂工作督导检查 追踪评价 持续改进调剂工作情况 若是出院带药患者 查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存 病程记录中是否有明确的用药依据及分析 1 麻醉药品 精神药品 医用毒性药品 放射性药品等 特殊管理药品 按照法律法规 规章制定相应的管理制度 2 特殊管理药品 有安全设施 药库设置有 毒 麻 精 药品专用库 柜 配有安全监控及自动报警设施 调剂室和各病房 区 手术室等有专用保险柜 有防盗设施 放射性药品按有关规定执行 3 有 麻 精 药品实行三级管理和 五专 管理的制度与程序 4 有 麻 精 药品实行批号管理的制度与程序 开具的药品可溯源到患者 5 有 特殊管理药品 的应急预案 4 15 2 4执行 特殊管理药品 管理的有关规定 追踪检查 特殊管理药品管理 抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方 查看该处方开具是否符合规定 查看调剂部门对该品种的管理情况 三级管理 五专管理 批号管理等 核查患者 调剂药师 处方医师真实性 追溯该处方医师 调剂药师麻精药品相关知识培训情况 查看该处方医师 调剂药师麻醉药品的处方权 调剂权文件 追溯药库和相关临床科室 病区 麻醉药品管理制度的执行情况 查看药学部对特殊管理药品的督查记录 持续改进的管理措施 追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况 追踪检查 查一种麻醉药品采购计划 领导审核 入库情况 出库情况 送达调剂室过程 调剂室的管理情况 查一张麻醉处方 开具处方医生的资质 麻醉药品的培养情况 护士使用情况 安咅瓦回收情况 1 医院配制制剂持有 医院制剂许可证 取得制剂批准文号 有制剂质量标准 2 有保证制剂质量的设施 设备和管理制度 按规定配备药学专业技术人员 3 经省级药品监督管理部门批准后 制剂方可在医院之间调剂使用 符合 并有主管药师及以上专人负责制剂原料 制剂成品质量检验 原始记录及复核记录齐全 符合 并有制剂质量改进措施和召回制度 有原始记录 4 15 2 7制剂的配制与使用符合有关规定 1 查看文字材料和记录 1 医院制剂许可证 制剂品种目录 批准文号及制剂质量标准等 2 制剂批生产记录是否完整 3 制剂原料 制剂成品质量检验记录 原始记录及复核记录是否齐全 4 制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件 5 制剂质量改进记录 召回记录等 6 相关药学人员的资质 1 其他静脉用药在病房 区 分散调配的应参照 静脉用药集中调配质量管理规范 和 静脉用药集中调配操作规程 进行改善 有管理制度 有措施 符合 并1 肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应 集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件 2 有工作人员岗位培训制度和培训计划 并执行 3 有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用 对不适宜用药者定期分析 总结 能有效干预 4 处方合格率 99 二级库账物相符率 99 9 4 15 2 8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定 1 有肠道外营养疗法的规范或指南 2 按处方 医嘱 由药学部门集中配制肠道外营养注射剂 符合注射剂配制 规范要求 3 不具备药学部门集中配制条件 由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制 符合 并有主管部门监督管理 对存在问题及时反馈 符合 并1 持续改进措施有效 2 对肠道外营养疗法使用实施分级管理 4 5 2 4规范使用与管理肠道外营养疗法 医院制剂管理情况 检查主要涉及制剂室 药检室等部门 1 查看文字材料和记录 1 医院制剂许可证 制剂品种目录 批准文号及制剂质量标准等 2 制剂批生产记录是否完整 3 制剂原料 制剂成品质量检验记录 原始记录及复核记录是否齐全 4 制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件 5 制剂质量改进记录 召回记录等 6 相关药学人员的资质 2 现场查看 1 制剂生产的设施 设备运行情况 2 制剂室面积 布局 照明 环境 卫生等情况 3 抽查相关制度和岗位职责执行情况 1 有完善的药品管理计算机软件系统 并与医院整体信息系统联网运行 且符合 电子病历基本规范 的相关规定 对药品价格及其调整 医保属性等信息实现综合管理 2 有信息系统联网的处方用药技术支持软件 有完善药品查询系统 方便有关人员查询 适时获取正确的药品信息 3 药库和调剂室有药品进 销 存 使用等实时管理系统 实行药品定额和数量化管理 包括药品账目和统计 处方点评分析统计等 4 15 2 10建立完善的药品管理信息系统 与医院整体信息系统联网运行 1 现场查看 1 his药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况 对药品价格及其调整 医保属性等信息实现综合管理情况 2 处方用药技术支持软件是否与信息系统联网 获取正确药品信息的药品查询系统情况 是否有处方点评分析统计功能 3 药库和调剂室药品进 销 存 使用等实时管理系统情况 是否实行药品定额和数量化管理 4 合理用药监控软件系统 5 对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况 6 信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核 7 药品不良反应 事件报告信息平台建设情况 8 药品质量监测网络平台建设情况 1 药师及以上人员承担审核处方工作 依据 处方管理办法 的相关要求审核处方 用药医嘱是否规范 适宜 2 对不规范处方 用药不适宜处方进行有效干预 及时与医生沟通 3 调剂处方流程合理 按有关规定做到 四查十对 调剂过程有第二人核对 独立值班时双签字核对 4 发出的药品标有用法用量和特殊注意事项 4 15 3 5药师应按照 处方管理办法 对处方进行适宜性审核 调配发药 对临床不合理用药进行有效干预 医院有可行的监督机制与措施 5 发药时对患者进行用药交代和用药指导 关注特殊群体的用药指导 必要时为患者提供书面用药指导材料 6 设有用药咨询窗口 台 有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务 7 住院医嘱单按照处方管理 药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据 确保用药适当性及正确性 8 有发药差错登记 报告的制度与程序 并执行 9 对药师进行定期的 有针对性的药学技能培训 追踪检查 药品调剂差错管理 抽查1项调剂差错记录 追溯该调剂差错上报情况 查看差错分析 追溯责任人的处理过程 查看改进措施记录 必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析 修订相关管理制度情况 查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况 1 按照 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 有关要求 有优先使用国家基本药物的相关规定 2 国家基本药物目录 中的品种优先纳入 药品处方集 和 基本用药供应目录 4 15 4 1医师 药师按照 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 优先合理使用基本药物 并有相应监督考评机制 1 其他静脉用药在病房 区 分散调配的应参照 静脉用药集中调配质量管理规范 和 静脉用药集中调配操作规程 进行改善 有管理制度 有措施 符合 并1 肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应 集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件 2 有工作人员岗位培训制度和培训计划 并执行 3 有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用 对不适宜用药者定期分析 总结 能有效干预 4 处方合格率 99 二级库账物相符率 99 9 4 15 2 8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定 1 查看文字资料和记录 1 工作人员岗位培训制度和培训计划 2 审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质 3 对不适宜的静脉用药定期分析 总结和有效干预的记录 4 卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件 2 现场考查 1 抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况 2 考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况 3 随机抽查静脉用药医嘱10份 考查其合格率 4 随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品 考查其账物相符率 1 有药品召回管理制度与处置流程 2 发现假 劣药品时 按规定及时报告有关部门并迅速召回 妥善保存 收集保留所有原始记录 3 及时追回调剂错误的药品 4 有患者服用假 劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 4 15 2 9有药品召回管理制度 1 查看文字资料与记录 1 药品质量监控人员资质及其工作的独立性 2 药品质量监督管理组织定期对药库 调剂部门 临床科室 病区 药品质量管理检查记录 特殊管理药品每月检查一次 3 药品质量监控人员定期对药库 调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率 4 药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析 总结 落实整改措施的资料与记录 5 药品召回记录或药品质量问题上报记录 原因分析 处理和整改记录 6 职能部门对麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品 药品类易制毒化学品 高危药品 易混淆药品等药品的干预管理情况 追踪检查 药品召回管理 抽取1条药品召回记录 查看药学部上报至相关部门的记录 查看药品召回的原因分析 追溯参与药品召回的各部门 询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程 调阅各部门药品召回的原始记录 追溯被召回药品的最终处理结果和记录 4 15 5医师 药师 护理人员按照 抗菌药物临床应用指导原则 等要求 合理使用药品 并有监督机制 1 药事管理组织有抗菌药物管理小组 人员结构合理 职责明确 2 召开抗菌药物管理小组会议 4次 年 3 有全院抗菌药物临床应用的管理 监测与评价制度 4 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训 4 15 5 1抗菌药物管理有适当的组织 并制定章程 明确职责 对抗菌药物的不合理使用有检查 干预和改进措施 1 查看文字资料和记录 1 抗菌药物管理工作组会议记录 2 抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 是否有干预措施及干预前后分析报告 每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方 100份急诊处方和30份住院病历进行点评 发现问题 及时整改 相关资料与记录完整 3 对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录 4 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况 5 当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 6 感染专业医师 微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况 7 检验 院感 药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况 8 特殊管理的抗菌药物 临床应用评价标准及监控与干预管理情况 9 对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况 10 医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料 11 特殊感染患者治疗所需抗菌药物 临时采购 资料 12 对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料 2 现场查看 1 随机抽查当年某月门急诊处方各100张 出院病历50份 考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况 2 抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份 考查其微生物检验样本送检率 3 手术室落实 外科手术部位感染预防和控制技术指南 试行 进行感染预防控制工作的情况 4 抽查近半年 类切口 手术时间 2小时 手术病历50份 考查其预防性抗菌药物使用率 5 抽查外科手术患者运行病历2份 考查其围术期预防感染的规范管理情况 追踪检查 抗菌药物分级管理 查看医院抗菌药物分级目录 选取一种特殊使用级抗菌药物 抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例 查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况 追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限 同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况 追查会诊记录中是否确定使用该药物 查看病程记录中是否有明确用药依据与分析 考查其临床应用是否合理 追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录 护理人员的给药记录是否完整 其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存 1 有按 医院处方点评管理规范 试行 的要求制定医院处方点评制度 组织健全 责任明确 有处方点评实施细则和执行记录 2 每月至少抽查100张门急诊处方 其中自费处方 20张 和30份出院病历进行点评 3 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评 对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科 外科 呼吸科 心内科 肿瘤科 神经科 重症医学科等临床科室以及i类切口手术和介入治疗病例 4 对不合理处方进行干预 4 15 3 6开展处方点评 建立药物使用评价体系 追踪检查 临床用药监控管理 抽取1例超常用药的品种 追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控 查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录 查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施 查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果 是否采取干预措施 追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效 查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果 1 有贯彻落实 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系 2 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查 分析及反馈 1 2 5 1按照 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定 规范医师处方行为 确保基本药物的优先合理使用 1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序 2 医师 药师 护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测 重点监测非预期 新发现 的 严重的药物不良反应 有原始记录 3 发生严重药品不良反应或药害事件 积极进行临床救治 做好医疗记录 保存好相关药品 物品的留样 并对事件进行及时的调查 分析 按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门 4 将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 4 15 6 1实施药品不良反应和用药错误报告制度 建立有效的药害事件调查 处理程序 国家adr通报 每年5000多万住院患者中至少有250万人因药品不良反应而入院 其中25万 50万属于严重不良反应 约19万人因此而死亡 1000万人 3000万人因药品不良反应致聋 重点查新新购进药品是否有监控措施中包括中药针剂和辅助用药的针剂监控情况 超适应症 头孢曲松钠超剂量 骨肽注射液禁忌症 糖尿病患者使用喹诺酮药物不合理联用药 阿昔洛韦加smzco输液时滴速过快及配伍禁忌等k1 加替沙星 追踪检查 药物安全性监测管理 从严重的药品不良反应 不良事件 adr ade 报告中抽取1例住院患者的adr ade报告 调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录 核实adr ade逐级上报情况以及医疗救治情况 询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率 有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施 追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况 查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告 改进措施等相关记录 查看药品不良事件报告信息平台建设情况 1 有完善的突发事件药事管理应急预案 组织层次清晰 人员分工明确 体现良好的合作 各部门无缝隙衔接 对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定 2 有本院的突发事件医疗救治药品目录 4 15 6 2有完善的突发事件药事管理应急预案 药学人员可熟练执行 1 在岗工作人员突然生病了怎么办 还能为患者服务吗 2 医院突然停电了 该怎么办 3 网络突然瘫痪了 该怎么办 4 突然发生地震了或发生战争了 作为一家三甲医院该怎么办 建立相关预案 细化到小组 个人 定期演练 有应急预案办法 如果休假时间突发性汽车爆炸 集体中