（医学课件）肝脏常见原发肿瘤的CTMRI表现

肝脏常见原发肿瘤的CT MRI表现 1 肝脏的影像学检查手段超声 廉价 方便快捷 首选CT 扫描快 干扰少 图像清晰 分辨力高 信息相对少 常需增强使用碘造影剂 相对廉价 MRI 信息丰富 敏感 图像特征明显 轧造影剂核医学 SPECT PET CT 2 正常肝胆的CT MRI表现 肝脏分段 五叶四段法 Couinaud八段法左半肝 左内叶 方叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 上段下段尾状叶 3 常见肝脏疾病 脂肪肝 均质脂肪肝 不均质脂肪肝分级 轻 中 重度CT 肝 脾CT值比值小于1 0为轻度 小于0 7为中度 小于0 5为重度MRI MRS MR同反相位水脂分离技术 频率选择性激励 MR质子密度脂肪分数 IDEAL IQ IDEALQuant 4 5 6 不均质脂肪及肝岛 7 常见肝脏良性原发肿瘤 肝囊肿 8 9 常见肝脏良性原发肿瘤 血管瘤 病理基础 血管畸形 新血管组织形成的真性肿瘤海绵状血管瘤 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 肝毛细血管瘤CT 低密度灶 界清 MRI T1WI稍低信号 T2WI高信号 灯泡征 强化小病灶呈早进晚出 大病灶中央进入较晚 也可因血栓不强化 10 11 血管瘤合并重度脂肪肝 12 血管瘤的不同强化方式 13 14 15 动脉期 延迟5分钟 16 良性肿瘤 局灶性结节增生 FNH 肝脏局部血管畸形 肝细胞的结节性增生 无潜在恶性 需保守观察 FNH大多发生于30 40岁的妇女 儿童 0 16岁 少见2 直径大多 5cm 大的病灶可引起症状 腹部疼痛 扪及肿块 17 CT表现均匀的等或略低密度 中央低密度疤痕 钙化少见 无包膜 假包膜罕见 动脉期明显强化 均匀 门脉期和延迟期强化程度下降 略高 等或略低密度 疤痕早期无强化 静脉期或延迟期逐渐强化 约16 40 中心疤痕较小或无 在CT扫描时无法显示 18 MRI表现T1WI 等或略低信号 中央疤痕更低信号 T2WI 多为略高信号或等信号 正常肝细胞 中央疤痕高信号 慢血流的血管 大部分病灶可见肝动脉分支供血 有时病灶中心或边缘血管畸形 流空血管影 肝细胞特异性对比剂 Gd EOB DTPA 钆塞酸二钠 普美显 Gd BOPTA 钆贝葡胺 莫迪司 Mn DPDP 锰福地匹三钠 19 20 21 22 23 肝脏良性肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤 肝脏血管平滑肌脂肪瘤 HepaticAngiomyolipoma HAML 是肝脏罕见的良性间叶性肿瘤 源于血管周上皮样细胞 好发于女性 常无自觉症状 部分 巨大病灶 表现为肝区隐痛或右上腹不适少数病例 约10 可与多发性结节硬化 肾脏血管平滑肌脂肪瘤并发 24 病理组织学分型 脂瘤型 脂肪成分 70 血管瘤型 肌瘤型 脂肪成分 10 和混合型 混合型最为常见 占70 左右 不同病理类型 影像学表现有所不同HAML肿瘤内存在脂肪 且脂肪内可见延迟强化成分或血管样强化 25 42 病例瘤内脂肪含量小于10 缺乏脂肪 动态增强扫描诊断病灶中心血管或血管样强化结构 门脉期呈中度强化 延迟期 大于4min 病灶仍强化 26 女性 26岁 右肝脂瘤型HAML 除大片脂肪密度外 其内可见软组织肿瘤成分强化 27 女性 34岁 右肝血管瘤型HAML 肿瘤内可见血管样钙化 28 女 39岁 发热半月余 自测T38 伴冷汗 无畏寒寒战 无皮肤巩膜发黄 WBC8 0 10 9 L N76 0 肿瘤标志物 超声左肝低回声肿块 肝CA 肺CT示 右肺中叶慢性炎症 CT 左肝巨大占位 良性肿瘤不能排除 建议MR增强扫描 MR 左肝巨大占位 有脂肪成分 血管平滑肌脂肪瘤考虑 高分化肝癌待排 29 探查腹腔 盆腔未见转移结节 肝脏无硬化 左肝可及约12 12cm大小肿块 质软 切面灰白灰红 边界较清 行左肝肿瘤切除术 冰冻 肝脏 梭形细胞伴部分呈上皮样细胞肿瘤常规病理 左肝 梭形细胞肿瘤 首先考虑血管平滑肌脂肪瘤 切缘阴性 30 31 32 33 34 少见良性肝脏肿瘤 肝腺瘤 较少见的肝脏良性肿瘤长期服用避孕药 代谢性疾病病理 肝细胞腺瘤 胆管细胞腺瘤 包括胆管腺瘤及胆管囊腺瘤 混合腺瘤 临床表现随肿瘤大小 部位及有无并发症而不同 肿瘤破裂出血 有恶变肝细胞肝癌的潜能 35 CT 低密度区 增强见血管样结构 MRI 平扫信号与肝相似 等 稍高 均一的增强信号 多有低信号包膜 边界清楚 背景 无肝硬化 肝糖原累积症 肝肿大以上检查缺少腺瘤的特异性征象 可与正常肝细胞似 并发症导致不同变化相对特异性表现 中心血管样结构 强化 包膜与HCC鉴别 36 男 59岁 1月余前体检B超发现左肝区低回声团 门诊查肿标正常肝脏第II III段有一5X5CM肿块 质中 呈外生型向下凸出 包膜完整 质中 色微黄 呈鱼肉状 未见明显坏死出血 病理 肝细胞腺瘤 37 38 39 男 35岁 体检发现右肝占位3月余 体检B超发现 1 右肝低回声团块2 脂肪肝 查CT 右肝后段占位 考虑小血管瘤可能性大 排除小肝癌 AFP3 08ng ml 鉴别诊断 1 原发性肝癌 2 肝海绵状血管瘤 3 转移性肝癌病理 右肝 肝细胞不典型腺瘤样增生 40 41 42 43 肝脏肿瘤样病变 炎性假瘤 肝脏炎性肌纤维母细胞瘤 炎性假瘤 浆细胞肉芽肿基本病理特征 炎性增生肿块 主要由纤维基质和浆细胞为主的各种慢性炎性细胞浸润所构成的局灶性病变 多呈圆形或椭圆形 青壮年多见 男多于女 多有近期感染史症状无特异性 发热 黄疸 腹痛 消瘦 44 CT 低密度结节 边界清 不清 增强后不同程度延迟强化 动脉期不明显 与病理类型有关 MRI T2WI等 高信号 T1WI等 低信号 结节或不规则团块影 边界清 不清 增强后不同程度延迟强化 动脉期不明显 门静脉分支从肿块中穿过或包绕 呈闭塞性静脉炎表现强化区 纤维结缔组织聚集为主 非强化区 慢性炎性细胞浸润为主 45 女 69岁 反复乏力纳差1月 血常规 wbc3 7 10E9 L N59 8 L30 5 肿瘤标志物 AFP3 3ng ml CEA 0 50ng ml CA12511 7U ml CA19915 3U ml 铁蛋白164 8ng ml CA1535 8U ml 肝穿 慢性非特异性肝炎伴纤维组织增生抗酸 CD163 Hepatocyte 46 47 48 49 常见恶性肝脏肿瘤 肝癌 肝细胞性肝癌血供特点 动脉供血为主影像表现 CT稍低密度病灶 MRIT1WI稍低信号 T2WI稍高信号 DWI高信号 增强为快进快出其它征象 肝硬化 门脉癌栓 脂肪变性AFP 50 51 小肝癌 肝硬化结节恶变 脂肪变性 52 53 54 55 巨块型肝癌伴门脉癌栓 56 肝癌TACE术后病灶内残余 复发 57 肝癌术后残余 58 59 常见恶性肝肿瘤 胆管细胞性肝癌 来自肝内胆管上皮的任何部位临床症状取决于肿瘤部位 生长方式和有无狭窄或胆道梗阻 多好发于中老年人 无性别差异影像表现 CT稍低密度病灶 MRIT1WI稍低信号 T2WI稍高信号 DWI高信号 环形或不均匀强化 动脉期不强化或轻度强化 门脉期静脉期开始有所增强其它 远端胆管扩张 结石 节段性肝萎缩 黄疸 肿瘤标志物 CA125 CA199 60 61 女 35岁 体检发现肝内占位1周 B超示 肝内占位 血管瘤首先考虑 自诉既往有 乙肝小三阳 未正规治疗 CT 右肝巨大占位 考虑囊腺癌或囊腺瘤可能 肿瘤主要位于肝脏IV段和VIII段 突出于肝脏表面 大小约7 5cm 与膈肌无粘连 术中冰冻提示 右肝腺癌 右 肝胆管细胞癌 中 低分化 Hepatocyte AFP CK19 CD56 CDX2 浆 CgA Syn SPA TTF 1 62 63 64 女 38岁 体检发现右肝占位1月CA199 12000U L右肝第VIII可见一大小约5cm肿瘤 质硬 色灰白 边上可见卫星灶 无包膜右半肝胆管细胞癌 中 低分化 65 66 67 讨论病例1 女 68岁呕血12天胃镜示食管胃底静脉曲张破裂 超声示 肝硬化 肝III段CACA125 308 5 N 35 U mL 68 69 70 71 CT 肝左叶外侧段占位 考虑肝癌MRI 肝左叶外侧段占位 考虑良性肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤可能 冰冻病理示 肝 肝组织中见直径1 7cm结节 局灶结节性增生病理示 肝 结节性肝硬化 免疫组化结果 CD34 特殊染色结果 网染 免疫组化染色结果 CD34 72 讨论病例2 女性 51岁 3月前体检时B超 左肝偏低回声团 约2 3 0 3 2 9cm 内见多个钙化灶 当地CT示 肝左叶占位 警惕恶性肿瘤 胆囊底部小息肉 甲胎蛋白2 8ng mL 癌胚抗原1 1ng mL 糖抗原1998 9U mL 73 74 75 76 CT 左肝外侧段富血供占位 需鉴别腺瘤 肝癌或上皮样血管平滑肌脂肪瘤 MRI 肝左叶外侧段富血供肿瘤 考虑肝癌可能 病理 左 肝血管平滑肌脂肪瘤HMB45 Melan A S 100 SMA CK pan AFP Hepatocyte CD34 77 负相小片信号降低 提示少量脂肪成分 78 讨论病例3 女 40岁 反复右肋下痛5年 加重4天 AFP145 6ng ml CEA2 3 余正常 HBsAg HBeAb HBcAb 超声示左肝高回声团 血管瘤考虑 79 80 81 82 MR 左肝II段占位 不典型肝癌首先考虑 建议短期随访 CT 左肝占位 考虑肝癌伴肝左静脉受累病理 左肝外侧