ESH指南心内科科室会幻灯revised添加解说词PPT课件

从2013ESH ESC最新高血压指南看ARB在改善冠心病预后中的作用 1 2012ACC AHA 改善心血管预后是缺血性心脏病成功治疗的首要目标之一 缺血性心脏病成功治疗的定义 减少过早的心血管死亡预防非致死性心梗和心衰等并发症维持或恢复一定程度的活动能力 器官功能和生活质量完全或接近完全消除缺血症状最大限度减少医疗费用 FihnSD etal Circulation 2012 126 25 e354 471 2012ACC AHA缺血性心脏病诊断和治疗指南 2 新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐 1 目录 新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史 心衰的患者 ARB缬沙坦心脏保护证据充分 全面干预心血管事件链 2 3 3 新指南推荐高血压合并冠心病患者SBP目标值为 140mmHg SBP目标值 140mmHg 在合并冠心病患者中应考虑这一目标值 IIaB 除合并糖尿病患者外 其他患者DBP目标值应 90mmHg EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 4 血压目标值变化的原因 冠心病患者中 存在J 形曲线 5 新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐 1 目录 新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史 心衰的患者 ARB缬沙坦心脏保护证据充分 全面干预心血管事件链 2 3 6 在治疗方面 新指南同等推荐五大类降压药物 降压获益来自于降压本身 很大程度上不依赖于使用何种药物个别荟萃研究支持某类药物具有优势 大部分是由研究的选择偏倚造成的最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床差异新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用 都适用于高血压的初始及维持治疗 IA 利尿剂 噻嗪类 氯噻酮 吲达帕胺 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 ACEI ARB EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 7 新指南 特殊情况的优选降压药物 推荐 ARB适于高血压合并既往心肌梗死 心衰的患者 优选ARB的患者 LVH微量白蛋白尿肾功能不全心肌梗死病史心衰预防心房颤动ESRD 蛋白尿代谢综合征糖尿病 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 8 RASI与CCB 利尿剂的联合方案是优选的联合方案 绿色实线为优先推荐A C A D C D EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 9 2011ESCNSTE ACS管理指南推荐 RASI作为二级预防以改善长期预后 HammCW etal EurHeartJ 2011Dec 32 23 2999 3054 EuropeanHeartJournal2011 32 2999 3054 10 新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐 1 目录 新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史 心衰的患者 ARB缬沙坦心脏保护证据充分 全面干预心血管事件链 2 3 11 缬沙坦心血管保护证据更加丰富 全程干预心血管事件链 MochizukiS etal Lancet2007 369 1431 39 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 CohnJN etal NEnglJMed 2001 345 23 1667 75 DicksteinK etal Lancet2002 360 752 60 PittB etal Lancet 2000 355 1582 1587 MassieBM etal NEnglJMed 2008 359 23 2456 67 12 缬沙坦降低高危高血压患者发生充血性心力衰竭危险 VALUE研究亚组分析 7080例高危高血压患者随机接受缬沙坦80 160mg d或氨氯地平5 10mg d单药治疗 平均随访3 2年 Juliusetal Hypertension2006 48 385 391 13 缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险 Pfefferetal NEnglJMed2003 349 1893 906 死亡率危险比 利于有效药物 利于安慰剂 0 5 1 2 三项研究联合 缬沙坦可保留卡托普利99 6 的生存利益 25 全因死亡风险降低 基于VALIANT研究结果 缬沙坦成为目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB 缬沙坦是目前唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的ARB 14 缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当 McMurrayJ etal JAmCollCardiol 2006 47 4 726 33 15 0 65 70 75 80 85 90 95 缬沙坦 安慰剂 100 月 无事件概率 心衰领域里程碑式的研究 Val HeFT ARB 缬沙坦 显著降低心衰患者死亡率与发病率 0 400 0 486 0 571 0 657 0 743 0 829 0 914 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 1 000 月 无事件概率 缬沙坦 n 185 安慰剂 n 181 366例未服用过ACEI的心力衰竭患者 HR 0 56 95 Cl0 39 0 81 全部研究人群 基于Val HeFT研究结果 缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB Cohnetal NEnglJMed2001 345 1667 1675 Maggionietal JACC2002 40 1414 1421 P 0 009 13 2 44 P 0 001 5010例心力衰竭患者 在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗 平均随访23个月 16 缬沙坦 唯一同时拥有FDA批准的高血压 心衰及心梗后三个适应症的ARB Diovan valsartan prescribinginformation NovartisPharmaceuticalsCorp EastHanover NJ 2012Oct Cozaar losartanpotassium prescribinginformation MerckParsippany NY 2011May 基于临床研究 ARB被FDA批准高血压 心梗后和心衰适应症的信息 17 ARB能够改善冠心病患者预后的作用机制 18 缬沙坦高选择性阻断AT1受体 FerrarioCM JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2006 7 1 3 14 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 对AT1 AT2受体的选择性 19 荟萃分析 缬沙坦降压疗效与厄贝沙坦 替米沙坦相当 优于氯沙坦 缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异 与其他治疗组之间均无显著性差异 高品质降压 NixonRM etal IntJClinPract 2009 63 5 766 75 纳入1997年10月至2008年5月间发表的31项随机 双盲 平行对照研究进行荟萃分析 共13110例成人高血压患者 收缩压下降值 mmHg 缬沙坦160mg 氯沙坦100mg 厄贝沙坦300mg 替米沙坦80mg 奥美沙坦40mg 20 缬沙坦较氯沙坦 替米沙坦更平稳降压 P 0 001vs 氯沙坦和替米沙坦 P 0 01vs 氯沙坦和替米沙坦 缬沙坦平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦 给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值 是平稳降压的指标 Fogarietal CurrTherapeutRes2002 63 1 1 14 高品质降压 随机 双盲 安慰剂和活性药物对照 交叉研究 30例门诊轻至中度高血压患者 经4周的安慰剂洗脱后 随机接受缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦或安慰剂治疗 每个治疗期为4周 然后经2周的安慰剂洗脱后 换用另1种药物或安慰剂再治疗4周 为期26周 2周 4周 SBP DBP 平滑指数 2周 4周 21 动物实验表明 ARB 缬沙坦 显著降低动脉粥样硬化斑块面积 干预动脉粥样硬化进展 动脉粥样硬化斑块面积 占动脉总面积的 未治疗 氟伐他汀3 0mg kg d 缬沙坦1 0mg kg d 氟伐他汀 缬沙坦 P 0 05vs未治疗 干预动脉粥样硬化 LiZ etal Hypertension 2004 44 758 763 采用6周大的载脂蛋白E基因敲除小鼠作为研究对象 所有小鼠均给予高胆固醇饮食10周 检测动脉粥样硬斑块面积的变化情况结果显示 缬沙坦1 0mg kg d和氟伐他汀3 0mg kg d治疗均显著降低动脉粥样硬化