中医资料中医治疗例门静脉性肝硬变腹水.doc

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，党和毛主席十分重视祖国中医药事业的发展，在全国掀起整理和挖掘“单方、秘方、验方”的热潮。诸多名医的经验和家传秘方也无私贡献出来。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。有些老中医的一句话，可以影响诸多医生的一生。中医治疗24例门静脉性肝硬变腹水的临床总结及治疗规律的探讨中医研究院附属医院内科前言门脉性肝硬变腹水是一种严重的疾病，在祖国医学中称为“单腹胀”或“臌症”(包括水臌、血臌等)。到了这一时则，肝脏已经丧失了代偿能力，腹水愈聚愈多，肝脏的功能愈来愈坏，预后非常恶劣。根据某些西医的文献报道，自发现腹水之日起，有3550%以上病例在一年以内死亡再加上本病又是相当常见的疾病，故对人民健康的威胁很大。在治疗方面，西医是有不少治法的，例如一般的保肝疗法(高蛋白低脂肪低盐饮食、维生素、葡萄糖、肝精等)、汞利尿剂、放腹水，以及各种外科手术等等，也能取得一些治疗效果，使一部分病人的腹水消退。但是，也有不少病人在用了上述各种疗法后，腹水始终不退，病情不断恶化。我科自1957年以来，曾治疗了24例门静脉性肝硬变腹水，疗效是比较好的，因此在这里加以总结。这些病人大部分是用中医的“攻法”作为主要治疗方法的，而攻法(峻泻法)，是祖国医学遗产中很独特而有效的一项治法。在西医的教科书中也曾提到过用泻药(硫酸镁)，但对之并不重视，只是作为一种辅助治疗，不像祖国医学的攻法是以攻为主。我们也没有看到过西医用硫酸镁治疗腹水的文献报导，因此在本文中除了一般的临床总结以外，拟着重探讨一下有关攻法的各方面问题，希望通过这一总结来摸索一下攻法的一些规律，发扬其优点，改进其缺点，使之有更大的临床应用价值，这对于那些垂危绝望的病人来说，可能是会有一些好处的。1.病例选择及诊断标准1.本组24例全部为住院病例。2.住院期在一月以下者除外，因本病腹水消退较慢，时间短了不易肯定有效与否。3.班替氏综合症以及血吸虫病所引起的肝硬变腹水均除外。4.本组肝硬变腹水的诊断标准为:有腹水存在。肝脾肿大(晚期在肝脏可缩小)。有食道静脉曲张、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等典型的体征。肝功能不正常。有长期营养不良病史、长期饮酒史、黄疸史等。本组24例均有腹水及肝功能不正常21例有食道静脉曲张，14例有腹壁静脉曲张和蜘蛛痣12例有长期营养不良史，9例有饮酒史等。因此门静脉性肝硬变腹水的诊断是能成立的。5.本组病例的病情是较重的，其中14例曾经全国各地治疗后转来的，有18例曾经各地中医中药治疗无效，9例曾经西医治疗无效，仅4例未经中西医治疗过，这些都说明病情较重而难治，不能不在一定程度上影响了疗效。.治疗方法我们采取中西医结合的治疗方法，以中医中药为主，西药为辅。1.西医辅助治疗:包括高蛋白低脂肪低盐(或无盐)饮食、维生素乙、丙，注射高渗葡萄糖、肝精等，部分病例还曾用过汞利尿剂、放腹水、及小量输血。2.中医治疗:按照中医的理论来说，肝硬变腹水的病人都是正虚邪实的，因此治疗方法就不外乎扶正驱邪两大项，所谓邪，主要是指水邪，驱除之法有二:一为攻水法。用于体质壮实而水多者，一为利尿法，用于水较少者，实证虚证都可以用。所谓正虚，主要是指脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、或阴阳两虚等。针对这些不可的虚象，可以用不同的补益法(补脾、补肾、补阴、补阳，或阴阳双补等)。扶正和驱邪是有密切关系的，驱邪可以有助于正气的恢复，扶正也使病人在驱邪时正气不致过伤，因此临床上经常配合同用。有人也合称之为“攻补兼施法”。我们常用的攻水方、利尿方和补益方有下述几种，(1)攻水法:常用方剂为:臌症丸:生甘遂、黄芩、木香、砂仁。舟车丸:甘遂、大戟、芫花、黑丑、大黄青皮、橘红木香、轻粉。子龙丸:甘遂、大戟、白芥子。消水丹:甘遂、黑丑、沉香、琥珀。禹功散；黑丑、小茴香。芦氏肾炎丸、黑白丑、生姜、红糖。(2)利尿法:常用方剂为:防己黄耆汤:防己、黄耆、白术、甘草。大橘皮汤:茯苓、猪苓、泽泻、白术、肉桂、滑石、甘草、木香、陈皮、槟榔。五皮饮:茯苓皮、大腹皮、陈皮、桑白皮、生姜皮。八正散:木通、车前子、瞿麦、萹蓄、大黄、栀子、滑石、甘草梢、灯草。导水茯苓汤:赤苓、麦冬、泽泻、白术、桑皮、紫苏、槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯草。(3)补益法:常用方剂为:香砂六君子汤:木香、砂仁、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。金匮肾气丸:附子、肉桂、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、丹皮。真武汤:附子、白术、茯苓、白芍、生姜。上述诸方，是根据具体情况适当加减，并配以活血、行气、清热、软坚等法。总的来说，我们在这篇报告中所提到的所谓“攻法”、“利尿法”，实际上都是综合性的疗法，除了攻水或利尿以外，常常包括补益、活血、清热、行气等法，不过是以攻水或利尿为主要治法，所以用这样的名称。.疗效统计分析本组的疗效标准为:根据腹水的减退或消失，以及其他症状体征的好转，可以分为:显效:腹水消失或接近消失，其他症状亦消除。进步:腹水减少，其他症状亦减轻。无效:腹水未减少或略增长，其他症状体征亦无变化。本组各项症状体征在治疗前后的变化分别统计如下:1.腹水的消退:腹水完全消除或接近消除:12例(50%)。腹水减少:4例(16.6%)。上述两项相加，得消水有效率66.6%。腹水不减:8例(33.3%)，包括死亡之5例(20.8%)。2.其他症状体征的改善:肝脾肿大:均无明显变化。浮肿:共13例，其中11例消退，1例不变，1例增加。腹壁静脉曲张:共12例，其中隐退者10例，不变者2例，另有2例为在治疗过程中出现者。黄疸:减少者3例，不变者4例，增加者2例。精神不振:好转者7例，恶化者5例。食欲减退:好转者9例，不变者2例，恶化者6例。腹胀:好转者16例，不变者2例，恶化者2例。上述诸症之恶化者，绝大部分为死亡病例，症状不变者多半为消水无效者。这也说明了腹胀、食欲减退、精神不振、腹壁静脉曲张等症状体征的好转和腹水的消退有密切的关系。因此对于腹水病人，首先应该设法消除其腹水，这样可以改善病人的一般情况。3.肝功能: 三种絮状试验指麝絮、脑絮和高田氏试验。从上表看来，治疗后的肝功能是有进步的，但进步程度还不算大，其中消水有效组的进步较多，消水无效组进步较少，还没有1例在经过治疗后所有各项全部恢复正常者，说明本病要彻底治愈是很不容易的。根据上面这些情况，再用三项总的疗效标准来衡量，本组24例中:显效者12例(50%)，进步4例(16.6%)，无效3例(12.5%)，死亡5例(20.8%)，本组治疗有效率为66.6%，和腹水消除的百分率相符合。上述病例中，有三例分别跟踪观察了四个半月至一年八个月，腹水均未再长。本病的预后极为不良，根据我们手头有限的西医文献报导，自出现腹水之日起，半年内之死亡率为28一68%，一年内之死亡率为35一100%(Cecil，Pleming.Ratnoff，江绍基、叶维法、赵汝和等)，本组半年内死亡者一例也没有，一年内死亡者为21.4%。当然上述这些文献的病例数都比较多(54一200例)，与之相比不很恰当，且这些文献也不一定是西医文献中之疗效最好者，但至少可以看出，本组病人生存的时间是比较长的，这一延长，我们认为除了其他因素以外，很可能是与经过中医治疗(24例经过本院中医治疗，18例经过院外中医治疗)有关。.讨论1.中医消退腹水疗效的探讨:本组消水有效者16例，我们曾考虑到，是否有其他因素，而非中药，促使此16例腹水之消退?初步考虑到下列四种因素:(1)低盐或无盐饮食:文献中有报导无盐饮食能消退一部分病人之腹水者。本组中有9例曾先经西医院住院治疗无效(包括饮食、汞剂、放腹水等)，经本院治疗后，其中7例之腹水已减退或消除，说明中药起着主要作用。(2)肝精及高渗葡萄糖注射:消水无效组8例中每例均用，而腹水不退，有效组16例中，则有6例未用而腹水消退，因此肝精和葡萄糖对消水未起主要作用。(3)汞利尿剂:8例消水无效者有7例曾用过，最多者达26针(在一年内)，结果腹水未除。在消水有效组的16例中，仅6例用过汞利尿剂，最多者8针，注射后能使尿量暂时增加，12日后又减，腹围并不变小。说明本组中汞利尿剂并未起主要的消水作用。(4)放腹水:无效组8例中有5例曾放过13次，有效组16例中仅两例放过，放水后腹围体重暂时减少，但不久即复原，并无一例在放腹水后保持腹水不增长者。另一方面，在利尿有效的5例中，均未用过汞利尿剂和放腹水，只有2例曾用过一些葡萄糖和肝精，在攻法有效的11例中，都是在用攻药泻水后腹水才渐退，和汞剂及放腹水均不能看出明显的关系。上述事实，充分说明了对消除腹水起主导作用的是中药。当然，也并不是说西药毫无用处，像西医的各种保肝疗法无疑的增强了病人的体质，是很重要的辅助作用。汞利尿剂有时能和中药起协同作用，如患者孟，最初用消水丹攻水，腹水缓慢地减少，以后加用了汞剂(每周12次)后，尿量陡增，腹水减少得更快说明了汞剂的作用。放腹水的治法则在腹水量很多，压迫症状严重时，可以迅速减轻压迫，改善一般情况，这些应该说都是有一定的临床价值的，应该取长补短地来运用。2.影响疗效及预后的各种因素:那些因素会影响到中医治疗的疗效和预后?我们作了如下的观察:(1)腹水初现病程:即自最初发现腹水到来院诊治的病程:不到半年者12例:有效7例(58.3%)半年到1年者5例:均有效(100%)1年到2年者3例:有效1例(33.3%)2年以上者4例:有效3例(75%)按照有效率的百分比依次为:0.51年，2年以上，0.5年以下，12年。这说明了腹水初现病程和疗效预后的关系并不是病程愈短，疗效预后愈好，因为有些病人的病程虽短，但病情严重，则疗效和预后都不好，如5例死亡病例中，有3例的病程在半年以下，即足以说明， (2)腹水量:入院时腹水量的多少，大致可以从腹围大小看出，其与疗效的关系如下表: 从上表可以看出，入院时腹围小于100厘米者仅23.5%无效(包括死亡)，而大于100厘米者则有56%无效，说明腹水多、腹围大者疗效可能较差。(3)肝功能:入院时肝功能的好坏，与疗效有一定关系:总蛋白量:比较无效组及有效组未发现有明显差别。下述四项与疗效预后可能有关:i)白/球倒置，ii)胆红质高于1毫克%，iii)麝香草酚浊度试验高于15单位，iv)三项絮状试验(射絮，脑絮，高田)为+或+。死亡之5例全部具备其中之三项或四项(具备三项者仅1例)。腹水减退无效组3例中有2例具备其中之三项或四项。腹水减退有效组16例中仅5例具备其中之三项或四项。由此可见，入院时肝功能具备上述三项或四项者可能疗效及预后均较差。(4)腹水产生次数:腹水产生次数与疗效的关系可见下表: 从上表中可看出:4例死亡及3例无效者均属初次产生腹水者，而两例第三次产生腹水者则均有效。说明疗效预后与腹水产生次数可能无明显关系，不一定是第一次产生的最好。(5)肾功能:入院时肾功能不正常者4例，其中3例消水有效，一例无效，说明肾功能不佳与消除腹水的疗效不一定有关。因为我们主要是通过大便泻水的缘故。入院后又有4例出现肾功能不正常，在这8例中，有3例死亡。而其余肾功能正常之16例中则仅2例死亡。说明肾功能不正常者预后较差，尤其是逐渐恶化者。(6)血像:入院时若有轻度贫血，我们发现与疗效预后的关系不大(本组无严重贫血者)。(7)脉象舌苔:脉象:入院时脉象诊为弦脉者最多，计16例，其次为滑脉9例，描述为无力之脉象(如脉弱、脉虚、脉濡、脉无力等)亦为9例。 从上表可看出:脉象滑者有效率较高，无力者有效率较低，弦脉则常和上述二脉结合存在，这说明了实证(脉象常为弦滑)的疗效比虚证(脉象常为弦而无力)高。舌苔，舌苔与疗效预后的关系，看来不够明显，但舌质红者在有效组16例中仅占3例，而在无效组8例中则占4例，这说明阴虚者(常表现为舌红)疗效及预后可能较差。(8)攻水后腹水减退的情况:5例死亡病例均为攻水后腹水不减或反增加者，没有一例是消水非常有效，水尽而死者。这说明攻水后如腹水能逐渐减少则预后较好，不减或反增者较差。(9)精神因素:在5例死亡病例中，1例在肝功能衰竭前曾受较严重之精神刺激(爱人要求离婚)，以后病情恶化较快而至死亡。另一例反复昏迷数次者也可以看到在生气后逐渐进入昏迷的现象。这说明精神因素对病情和预后均有一定影响。总的说来，在入院时如看到病人腹水量较少(腹围小于100厘米)，肝功能不太坏，肾功能正常、脉象弦滑有力，舌质不红，经过攻水后腹水逐渐减少者，疗效和预后都比较好，反之则较坏。3.有关攻水法各项问题的探讨:所谓攻水法，实际上也就是一种峻泻法，是通过作用较猛烈的泻药引起水泻，使体内蓄积的水分由大便排出。它消水的效果比较迅速而显著，早在东汉时即已开始应用，如伤寒论和金匮要略中的十枣汤即为有名的攻水方。本组消水有效者共16例其中5例是用中药利尿法使小便增多而消水，11例是用中药攻水法使腹水消退的。在攻水法中，一般都用舟车丸、子龙丸、消水丹、禹功散等。我们在一部分病人用了较猛烈的臌症丸(每次剂量中含有生甘遂一钱六分左右)，这两类的情况亦有些不同，故分为一般攻法及峻攻法两组来加以分析:(1)攻法和利尿法的疗效: 从上表看来，利尿法的有效率仅为25%而攻法的有效率则为57.8%攻法消水的效果比利尿法要好。再比较一下攻法有效的病人和利尿法有效的病人，还可以发现利尿有效组病人的病情较轻，腹水较少: 从上表可以看出两点第一、攻法有效者的平均腹围比利尿有效者大9厘米。第二，利尿有效之病人腹围均小于100厘米。上述这些数字说明，攻法不仅是有效率高，其所治好的病情也比较重一些这也就更说明其临床价值了。(2)攻法与利尿法消退腹水所需的时间，以用药后腹围开始缩小之日期为开始消退日数，以腹围降至最低点为腹水最少日数。腹水开始消退日数: 腹水最少日数。 上面两表说明了攻法开始见效较快，54%在10天可以看到腹围开始缩小，平均14.3天，利尿法则平均要慢2.5天，因攻法泻水量多，利尿法较和缓之故。但攻法使腹水减至最低点，要比利尿法慢得多，仅54%在80日内，平均84.6日，而利尿法则平均仅48日，约差1倍，这主要和利尿组病人病情轻腹水少有关。(3)攻法对人体的影响:运用攻法后会引起一些反应，有人因此而不敢用攻法，下面拟分用攻药后的即时反应和较长期用攻药对人体的影响这两方面来观察分析:即时反应:攻法引起的即时反应较常见的有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲差、较少见的有灼心，腹胀、流涎、出汗、心慌、头晕、耳鸣、肛门灼热、肛门坠、疲软等。下面统计一般攻法140人次和峻攻法122人次服药后的即时反应情况: 从上表可以看出，一般攻法引起的反应较轻不仅发生次数少，而且程度也不重，泻水量则略少些，因而多半可以继续运用直至腹水，消水，但也有两例用一般攻法反应较重而泻水量少，以后改用峻攻法后腹水均明显减少。峻攻法引起的反应较重(如恶心、呕吐、灼心等)，泻后也会引起暂时的食欲减退及疲软，但这些反应多半在服药后当天下午成第二天消退，由于其泻水力量较大，故一部分病人用一般攻法无效者可以考虑用峻攻法。运用攻法的19例患者均有食道静脉曲张，在住院间攻水共达698次，每人少则5次，多则80次，但从未发生过一次在攻水后出血的情况，说明因攻水而引起食道静脉出血的可能性很小。在近700次攻水中，我们也没有发现一例于攻水后引起急性肝机能衰竭以致昏迷死亡，也没有发现一例出现明显的电解质失去平衡的情况。在近700次中只有一次，患者血压下降至84/60毫米汞柱，并有心慌头晕，经注射可拉明及高渗葡萄糖后即好转，在其他各次中，均未发现明显的循环衰竭现象。长期的影响:在较长期地用了攻水药后，可以发现有下列的影响:甲、对症状的影响:在消水有效组中，最明显的是食欲改善、腹胀消除、和精神振作，几乎每人都有进步。但在消水无效组中，除1例食欲稍好转外，其余食欲不振及腹胀等症状均存在，或更趋恶化一些。这说明了腹水的消除对症状的改善肯定会有好处。乙、对肝功能的影响:长期应用攻水药者计19例(包括死亡之5例)，其对肝功能的影响可见下表: 从上表可以看出几点:1)攻水后总蛋白量大都增加，计12人(占用攻法者之93%)，这和腹水是否消除似有关:消水有效者有818%(9人)总蛋白量增加，而消水无效者则仅37%(3人)。2)白/球比值:7人增加，11人减少，在减少的11 人中球蛋白全部都增高，白蛋白则不是全部都降低。在消水有效组中，白蛋白量多半增加，计9例，而在攻水无效组8例中，则仅2例增加。这说明腹水消退和白蛋白增加之间可能有一定联系。3)胆红质:测定了12例，其中7例减少，无增加至0.5毫克%以上者，这说明攻水也能减轻一些胆红质的瀦留现象。4)麝香草酚浊度试验:测17例中有14例减少，峻攻组7例全部减少。5)三种絮状试验:8例好转，3例恶化。由此可见，长期攻水对肝功能并无明显的不良影响，相反的，可以看到大部分病人总蛋白量增加，白蛋白增加，胆红质瀦留改善，麝香草酚浊度及絮状试验均有所改善，其中尤以消水有效的病人为明显也可以看出，峻攻法除白蛋白增加较一般攻法组为少外，其余四项均较好，说明峻攻对肝功能的损害不一定大。根据中医研究院中药研究所的研究:甘遂主要的是局部刺激作用，很少吸收入血液循环，所以在肝脏解毒，增加肝细胞负担的可能性是不大的。(4)治疗腹水的步骤:根据上述对攻法利尿法的疗效和反应的观察分析，我们建议对肝硬变腹水的治疗步骤如下:对腹水病人(尤其是腹围在100厘米以下者)可先用利尿法。用利尿法后若尿量增加而腹围体重逐渐减小 者则继续用利尿法治疗。若用各种利尿法而尿量不增，或尿量虽增而腹围体重不减者，则改用攻法。先用一般攻法，若用之有效则继续用，用效则改用峻攻法。总之，原则上最好先用利尿法，因为利尿法的反应最小，一般攻法次之，峻攻法再次之。当然，在一开始就用攻法有时也可以，尤其是腹围大于100厘米者。(5)攻法与5例死亡病例的关系:5例死亡病例均曾用过攻水药(其中两例还用过峻攻药)，死亡是否与此有关?这5例都是死于肝功能衰竭(其中三例有肝昏迷现象)，是否攻法促进了肝细胞功能的衰竭?上面几节的材料说明:用长期的甚至猛烈的攻水法并不引起肝功能减退，更不用说衰竭了。且5例均非死于攻水后的短期内，而是在1015天后才死亡。从第三段(预后)所引用的国内外文献材料看来，本组的死亡率比其他文献为低，这一方面证明了治疗的有效，另一方面也说明了确实有一部分病人由于病情较重，加上不断恶化，以致死亡。这一部分病人目前尚无法挽回，有待于今后努力，不能归罪于攻法。况且本组整个病期(从发病到死亡)较各西医治疗组均长，更说明了中药并未促进死亡，相反的，可能还延迟了一些。(6)运用攻法的一些具体问题:减少恶心呕吐反应:攻法能消除腹水，尤其能消除一些比较顽固的腹水病例，这是其优越的地方。但也有一定的缺点，即能引起恶心呕吐、灼心腹痛等反应。有的病人反应比较大，以致个别病人拒绝再服(尤其是在用峻攻法时)，因此就有必要寻找减少反应的办法。在各种反应中，腹泻是我们所需要的，要由此来消水，故不必减少它，迫切需要减少的是恶心呕吐，因为这些反应使病人最痛苦。由于恶心呕吐主要是由胃粘膜受药物刺激而引起:故如能设法包裹药丸使不在胃而在肠中起作用，即有可能减轻或避免反应。因此我们想到用肠溶衣来包裹药丸，此衣在胃液中不易溶解而在肠液中较易溶解，使药物能在肠中起作用。肠溶衣的种类很多，如蚁醛、萨罗、硬脂酸、虫胶等，我们主要的是用虫胶肠溶衣(虫胶也称洋漆片或力士片)。虫胶肠溶衣的简单制作过程如下:以虫胶30克，溶于100毫升无水酒精(或95%酒精)中，成虫胶醇溶液。在一玻璃培养皿中放入30克丸药，用滴管滴入虫胶醇溶液。多方向地摇动培养皿，使虫胶均匀地涂在丸药表面，等其稍干，再加少许滑石粉使干燥，然后再涂第二层、第三层。在涂第一层时，在30克丸药中加入60滴虫胶醇溶液，第二层至第四层时每层加40滴，以后再渐递减。我们把肠溶衣包在药性峻烈的臌症丸外面用于病人。据天津某医院的经验，臌症丸的泻水力量很大，但反应亦大，几乎每个病人都引起恶心呕吐，次数从12次到78次不等。我们曾用不包肠溶衣的臌症丸治过一例，结果吐了5次，反应的程度确实较猛。而用了四层肠溶衣后，反应就小得多。截至目前为止，我们用肠溶衣臌症丸已攻了127 次，其中引起恶心呕吐反应者为63次，约占50%，亦即减少了一半。在呕吐的程度上，除个别的稍重外，一般均较轻，吐13次即止。肠溶衣层数的多少与厚薄，会直接影响到药物的反应和作用:包得太厚(如6层)，常使丸药完整地从大便排出，不起任何作用，或者在肠道下端溶解，刺激肛门，引起肛门灼痛坠胀而泻水不多。包得太薄(如二层)则常在胃内即溶解，在服药后1530分钟内即发生呕吐，以致将部分药物吐出。此两者皆非我们所需要，根据我们的经验，比较合适的层数是三层至四层。如此引起的泻水量较多，反应较小。我们作过一些实验:将肠溶衣臌症丸分别放在酸性的人工胃液和硷性的人工肠液中观察其溶解情况，结果发现肠溶衣的溶解，除掉和溶液的酸硷度有关以外，还和浸泡的时间有关。泡的时间久了，即使在酸性的胃液中也溶解，而且所包裹的层数愈少，溶解得愈快，这也说明了包裹两层不够的道理。有的病人胃的排空运动较慢，就需要较厚的肠溶衣，反之则较薄，所以层数问题不应作硬性规定。另外我们还曾用先服或与丸药同服0.51%奴佛卡因50毫升的方法来观察是否能减少反应，结果发现并无明显效果。补法的配合运用:我们没有单用攻法，而是经常和补法配合同用的。所用的药物最主要的是补脾药和温肾药。因为按照中医理论，腹水形成的根本原因就是脾虚肾阳不足。肾阳(命门真火)不足火不生土脾虚土不制水水聚为臌。所以培补脾肾，是想从根本上来解决腹水的产生问题，再加上攻水引起吐泻容易损伤脾气，因此必须补脾。我们在补脾温肾的方剂中还常加入一些行气利水、活血软坚的药物。行气药使补药不致过腻，利水药则使水从小便排出，以巩固消水的效果。中医还认为腹水的产生和两胁的痞块(肝脾肿大)有关。此痞块为由瘀血凝滞而成，因此需要活血软坚。除服汤药外，我们还常用人参粉口服，也用西药高渗葡萄糖、肝精注射，贫血严重者子小量输血，以增强病人的体质，使能更好地耐受攻逐。对于实证的病人我们常常是先攻后补，或边攻边 补，对于虚证的病人则采用先补后攻、边攻边补的治法。攻补配合的方法是早晨空腹服攻水药，下午及晚上服汤药或药粉。在腹水消退后就要设法巩固，目前我们主要的也是用补脾温肾活血软坚利水之方，配合饮食疗法，以及西医的一般保肝疗法，对某些病人来说，是可以保持腹水不长的。中西药攻法的配合:在西医的治疗方法中，也有记载用硫酸镁泻水者，但一般多不被重视。我们曾用过71次，感到其有一定价值，尤其是与中医攻药配合应用更好。用硫酸镁泻水的量是中等的，约500800毫升左右，少数可达1300毫升。其优点是:(1)泻水作用可靠。(2)泻下的均为稀水，(3)最主要的，是几乎没有什么反应，除有时有不到1小时的灼心外，无其他不适，因此深受病人的欢迎。但由于其泻下的水量不多，故单靠其来泻水是不够的，我们把它放在两次峻攻之间。因峻攻法反应较大，在两次攻水之间最好间隔几天让病人休息一下。我们即在这一间隔期中加用12次硫酸镁(每次用50%硫酸镁5060毫升)。因其反应小，故能使病人在这一期间获得充分休息。又因能泻下500800毫升水，故可保持腹水下长。用硫酸镁后我们也曾观察了病人血压、肾功能等的变化，结果发现并无明显影响。这一中西结合的攻法，我们感到是有其一定临床价值的。间隔期和疗程问题:肝硬变腹水是很顽固的病，必须经多次攻水才能消除，因此要考虑隔多久攻一次最好?我们觉得应该根据两个原则来考虑:1)能有利于消除腹水，2)不致过分影响病人的体力。由于腹水有消而复长的特点，因此间隔期不能太长，只要病人体力能支持，就应该连日攻或隔日攻。例如用禹功散、消水丹等反应较小的攻药时就应该如此。这样能使腹水有效地消除。如病人梁，最初每隔24天攻一次，每次也能泻下1300毫升左右稀水，但腹水减退很慢。以后因看到其服药后反应不大，就连续攻了8次(中间休息过2天)，腹围迅速下降5厘米，体重下降6公斤，后来一直未增长。对于病人之反应较大者(尤其是用峻攻法)，间隔期应稍长些，约为37天，在这一期间加用硫酸镁。如病人对峻攻法的反应很小，则也可考虑连续应用要视具体情况而定。疗程问题我们觉得可以不加限制。像这样的边攻边补可以一直延续到腹水消退为止。有一例我们攻了180天(80次)而消退了腹水，一般情况良好。当然如病人感到疲软无力时，休息几天大补一下是可以的，但不宜过久。反应的处理:对于反应的处理，我们采取了中西医综合的措施:恶心呕吐者用针灸较好(取穴中脘、内关等)。其次则为茄合剂、氯仿水。严重呕吐者则用阿托品注射。腹痛几乎每人都有。轻的可不必处理，重的也可用针灸、茄合剂、阿托品等。肛门坠胀灼痛:可用九华膏(滑石、月石、龙骨、川贝、冰片、银硃)涂敷并注入肛门。心慌难过者较少发生，可以注射可拉明、高渗葡萄糖，或服龙眼大枣汤等。攻水药的剂型:甘遂一类的攻水药宜采用丸剂或粉剂，不宜用汤剂。根据:(1)煎汤后攻水的效果很差，如刘邦，曾用甘遂、芫花、大戟各三钱煎汤而不引起腹泻，用臌症丸二钱五分(含生甘遂一钱六分)则泻了1700毫升。(2)根据中医研究院中药研究所的实验研究，甘遂的有效成分为一种醇溶性的树脂样物质，不溶于水。此物质有泻下作用，经酒精提取后剩下的药渣则无泻下作用。攻法的适应症和非适应症:1)适应症:i)按照中医理论，攻法应该用于实证，即腹水甚多而病人体质壮实者。此是攻法较理想的适应症。ii)用利尿法或其他治法无效者。iii)用一般攻法无效者可以考虑用峻攻法。如刘振，病期已有5年，曾用各种攻法(如舟车丸，消水丹，禹功丸，化积丸等)75次均无效，改用臌症丸后腹水即大减。到目前为止，腹围减少17厘米，体重降低了18公斤，一般情况良好。iv)对于一部分体虚而屡用各种疗法无效者，也可以用攻法，甚至峻攻法，但要注意加强补法(包括中西医的补法)，最好能够先补后攻，这样也有可能取得疗效。如病人刘玉，曾用过各种补益利水法等无效，也曾用一般攻法四次，结果反应大而泻水少，腹水日增，病势日趋严重，病人消瘦无力、食欲减退、腹胀、大便稀、每日23次、尿少、足肿、脉虚软、舌红嫩。这显然是一个虚证。因为其他治法不能奏效，也为了更积极地抢救病人的生命，所以就大胆地采取了大攻大补法，即一面用温补脾肾汤剂、人参粉、注射葡萄糖、肝精、小量输血等方法增强病人的体质，另一方面即用臌症丸峻攻，攻了四个多月，腹水减少很多，体重降15公斤，腹围减12.5厘米、浮肿退、食欲好转、大便正常、小便增多、舌不红、脉有力，一般情况良好，目前正在继续治疗中。2)非适应症:i)最近消化道出过血的不宜攻，有出血倾向者 也慎用。ii)正在发高烧的不宜攻(低烧无妨，因肝病本身有时可引起低烧)iii)有严重心脏病、溃疡病者不用。急性肠炎时也宜暂停应用。iv)利尿法有效者可以不攻。v)身体十分虚弱者一般不用攻法，尽可能采用补益利水的治法。(6)攻法消除腹水法消除腹水机转的初步探讨:攻法能消除腹水究竟通过什么机转呢?这是一个很重要的问题。今根据各项临床和实验研究的材料作初步的探讨如下:大家知道，腹水的形成和下列因素有关:门静脉系压力增高，血浆蛋白(特别是白蛋白)减少，钠和水的瀦留，以及肾上腺皮质激素如醛固酮等增加(此促进钠瀦留)。攻法消除腹水的机转也很可能是通过消除这些因素而达到的。甘遂、大戟等是一种刺激性泻药，对胃肠粘膜有较强的刺激作用，根据:(1)服入15分钟后即恶心呕吐，说明对胃有刺激，(2)胃脘常感灼心，当发生呕吐，药物经过咽部时，咽部也感发烧。(3)对直肠肛门部也有刺激，引起肛门坠胀灼痛。(4)我们曾用口尝之，有麻辣的味道。(5)动物实验:服大量甘遂使小白鼠致死后，解剖之，发现其胃肠粘膜明显地有炎性充血。甘遂等药物刺激胃肠粘膜，使肠蠕动增加，把肠内容物(尤其是小肠液)排出体外。最主要的根据为腹泻，其次则为肠鸣音增加，以及腹部绞痛等。促使肠胃道(主要是小肠)腺体分泌增加:这也是人体的防御机制之一，因为粘膜受了强烈刺激后，就要分泌稀薄的液体来稀释之，减轻刺激。根据:有的病人排出液量很多，可达20003000毫升，这就很难单用促进肠蠕动排出肠内容物来解释了(因为人体内肠液存留者约为1000多毫升)。其次，如果用促进肠蠕动的泻药如硫酸镁，则其泻水量往往少于各种攻水药。这说明除了促进肠蠕动以外，还有促进肠液分泌的情况存在。肠液为硷性溶液，所含钠游子甚多，因此在泻水时，就同时泻出一部分钠游子(这一点已经测定证实)，这样也就减轻了钠的瀦留情况，有助于消水。肠液来自血液循环，而血液循环又和腹水有密切联系(体洛克氏:用放射性同位素证明腹水之半量在一小时内进入血液循环，也有半量自血液循环进入腹腔，保持一动的平衡。如果入腹腔液体较多时腹水即增，入血液循环较多时腹水即减)。泻水时使肠液分泌增加，就使血液循环中液体含量减少，血液循环缺少液体时，腹水进入血循环就多些，这样腹水就渐渐减少。随着腹水进入血液循环，蛋白质(尤其是白蛋白)也随之而入，故腹水减退的病例血浆蛋白多半增高，白蛋白增加得较多，这样也增加了血浆的胶体渗透压，降低了腹水的胶体渗透压，使液体不易进入腹腔。门脉压可能也有所降低，由于门脉高压而引起的侧枝循环现象有时可以看到改变。例如有10例在消水后腹壁静脉曲张