健康档案课件.ppt

居民健康档案 王丽娟 逊克县干岔子卫生院 健康档案 是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化 以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案 具体的内容主要包括每个人的生活习惯 以往病史 诊治情况 家族病史 现病史 体检结果及疾病的发生 发展 治疗和转归的过程等 目录 简介建立原则基本内容作用意义主要特点全民健康档案需解决问题健康档案保密原则 简介 居民 指在中华人民共和国某行政区域内长期居住 有一定合法身份 证明的公民 通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体 登记 健康档案 指居民身心健康 正常的健康状况 亚健康的疾病预防健康保护促进 非健康的疾病治疗等 过程的规范 科学记录 是以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 实现信息多渠道动态收集 满足居民自身需要和健康管理的信息资源 建立原则 逐步完善的原则 资料收集前瞻性原则 基本项目动态性原则 客观性和准确性原则 保密性原则 基本内容 全科医疗健康档案在内容上分为3个部分 即个人健康档案 家庭健康档案和社区健康档案 个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁 使用价值也最高 家庭健康档案则根据实际情况 建立和使用的形式不一 社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求 主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度 考查全科医生在病人照顾中的群体观点 作用意义 健康档案是自我保健不可缺少的医学资料 它记录了每个人疾病的发生 发展 治疗和转归的过程 通过比较一段时间来所检查的资料和数据 你可发现自己健康状况的变化 疾病发展趋向 治疗效果等情况 有利于下一步医疗保健的决策 如高血压病人根据血压值的变化 就能较好掌握控制血压的方法 糖尿病病人可了解血糖变化的规律 使病人对自己的病情变化做到心中有数 有些病人对某种药物接连发生过敏反应 这一情况记入健康档案 就可提示再就医时避免用这种药物 作用意义 作用意义 带着健康档案去医院看病 给医生诊治疾病也带来很大的方便 医生看到有些检查近来已经做过 就可避免重复 不仅为病人节约了医疗开支 还减少了病人因检查所带来的麻烦和痛苦 而且为病人的早期诊断 早期治疗提供了条件 作用意义 万一病人在某些场合发生意外 也可根据健康档案资料判断病情 给予及时正确的处理 主要特点 1 健康档案内容全面 充分健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑 还记载了居民平时生活中 居民健康档案 主要特点 的点滴健康相关信息 在任何时间 任何地点收集居民的健康信息 不仅能记录病史 病程 诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成 医生可以随时随地提取有关信息 快速全面的了解情况 主要特点 2 居民健康档案使用更广泛随着网络技术迅猛发展 卫生领域的电子商务 电子服务应运而生 居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享 能任何时间 地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息 无论到哪家医院就诊或体检 都能提取到自己的以往健康档案 主要特点 3 检索使用更方便到过档案室查询资料的人都知道 要想使用纸质的信息资料时 必须先通过查找索引 找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅 当查询多个不同区域的健康档案时 不仅速度慢 劳动强度大 而且信息不够全面集 主要特点 健康档案特有的数据格式和集中的存储 有利于快捷输入 迅速检索查询 调用处理各种诊疗信息 为临床 教学 科研提供大量集成资料 有利于信息资源共享和交流 同时也是统计分析 卫生管理的全面可靠的资料 大大提高了档案的利用效率 主要特点 4 档案存储更简易纸质病历的保存 必须有足够空间 规定保存期限 同时还要解决纸张的磨损 老化以及防潮 防火 防蛀等问题 要消耗大量人力物力 健康档案有效的存储体系和备份方案 能实现大量存储和实时存取的统一 占用空间小 保存容量大 能永久保存 主要特点 5 为突发性 传染性 多发性疾病提供资料居民健康档案可以直接 快速 准确的为突发性 传染性 多发性病提供资料 如SARS期间 如果我们能从健康档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点 可以从这些症状中得到提示 寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法 全民健康档案 国家卫生部2009年启动全民健康档案计划 计划要求2009年底 中国农村居民健康档案试点建档率达到5 城市地区居民健康档案建档率达到30 到2011年 农村达到30 城市达到50 到2020年 初步建立起覆盖城乡居民的 符合基层实际的 统一 科学 规范的健康档案建立 使用和管理制度 卫生部3日发布 卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见 简称 意见 提出建立居民健康档案的具体时间表 意见 指出 建立城乡居民健康档案工作应当在县 市 区 卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心 社区卫生服务站和乡镇卫生院 村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责 全民健康档案 要突出重点 循序渐进 优先为老年人 慢性病患者 孕产妇 0 3岁儿童等建立健康档案 逐步扩展到全人群 全民健康档案 意见 指出 健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构 城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时 应当调取并查阅居民健康档案 及时记录 补充和完善健康档案 并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况 并采取相应的适宜技术和措施 对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育 预防 保健 医疗和康复等服务 全民健康档案 需解决问题 一 应完善健康档案的存储体系及备份方案 毫无疑问 健康信息需要长 居民健康档案 期保存并累加 但数据量大 不可能所有信息长期联机保存 作为居民健康档案系统 不仅要实现居民信息的长期保存 而且在发生故障时 要求信息都不能丢失 在需要时还要能提取出来 数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同 需解决问题 为此 要建立分级存储结构 实现海量存储和实时存取的统一 实现自动归档 提供恢复联机状态工具 在发生故障后 能将数据恢复到断点状态 需解决问题 二 数据交换标准与方法 健康档案的优势之一是便于医疗机构间信息交换 为达到这一目标 需要制订标准信息交换格式 提供转换手段 可以将信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体 反之亦然 需解决问题 与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范 引进HL7标准 进行本地化研究 这方面的工作需要国家有关部门的积极组织 需要信息技术人员 临床工作者 医院管理工作者合作完成 需解决问题 三 健康档案的安全机制 由于记录了大量的居民基本信息和隐私信息 它的安全控制显得尤为重要 目前 实现居民健康档案大面积推广的软硬件技术已经基本具备 在发达国家 像美国 日本 许多大学 研究机构 厂商纷纷投入这一领域的研究工作 需解决问题 健康档案保密原则 意见 指出 居民健康档案一经建立 要为居民终身保存 要遵守档案安全制度 不得造成健康档案的损毁 丢失 不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息 除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的 居民健康档案不得转让 出卖给其他人员或机构 更不能用于商业目的 健康档案保密原则 城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时 应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理 健康档案保密原则 意见 指出 逐步建立电子健康档案信息系统 各地要积极创造条件 逐步推进建立标准化电子健康档案 鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统 健康档案保密原则 电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗 城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告 免疫接种 妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通 实现信息资源共享 建立起以居民健康档案为