职业卫生现场调查表

职业卫生现场调查表委托单位项目名称联系人法定代表人项目基本情况：作业场所地址建厂时间所属行业主管部门企业年度产值（万元）资产总额（万元）职业卫生管理机构名称负责人、联系电话参加职业病危害培训总人数培训机构名称职业健康管理人数专职人数兼职人数在岗职工总人数其中：女工农民工存在职业病危害暴露总人数其中：女工农民工工作制度（班次、时间）职业健康检查机构名称最近一次职业健康检查时间企业提供营业执照复印件、安全生产许可证生产过程中使用的原辅材料、中间产品、产品情况：原料名称产地量/年吨运输方式存储方式成份组成状态辅助材料产 地量/年吨运输方式存储方式成份组成状态中间产品年产量运输方式存储方式中间产品年产量运输方式存储方式产品名称年产量运输方式存储方式产品名称年产量运输方式存储方式职业卫生现场调查表（续）生产工艺流程（产生危害单元标注）：总平面布局图（总图运输）： 职业卫生现场调查表（续）生产设备情况：部门（车间）工段生产设备名称型 号产地数量技术参数机械化、自动化、密闭化程度设备布局图 职业卫生现场调查表（续）卫生工程技术防护设施情况：部门(车间)工段职业病危害防护设施名称（防尘、防毒、防噪声、防振动、防高温、防电离辐射等设施）型号产地数量技术参数布置位置运行情况接触职业病危害因素人员管理情况汇总表作业场所/岗位职业病危害因素名称接触职业病危害人数参加职业健康培训人数检查项目最近一次参加职业健康检查人数（分批次检查统计总人数）检查时发现职业病患者人数检查时发现具有职业禁忌证人数调离原岗位人数总人数女工农民工岗前在岗期间离岗职业卫生现场调查表（续）应急救援设施：（不限于报警装置、喷淋冲洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、气防、个人应急药物和设备等）应急救援设施名称设置部位数量技术参数（含使用年限）（现场急救用品、急救场所、防护装备的情况、是否设置应急撤离通道和必要的泄险区；委托的应急救援医疗机构的装备情况；伤员转运的运输工具和设备）警示标识设置情况：个人防护用品配备情况：部门名称岗位名称发放个人防护用品名称型号防护用品产地是否为检测合格的产品如何发放佩戴情况职业卫生现场调查表（续）劳动定员工作制度部门岗位（工种）男工人数女工人数农民工数工作制度工作方式、生产内容作业时间（h）/生产作业天数/周职业卫生管理方面内容：（需提供制定的文件）职业卫生管理内容制定及实施情况职业病防治领导小组职业卫生管理组织机构的名称配备专职或者兼职的职业卫生专业人员的数量，有无办公场所职业病防治规划及实施方案职业卫生管理制度和操作规程工作场所职业病危害因素监测及评价制度职业病的危害告知情况主要负责人培训职业卫生培训职业健康监护制度职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况职业病危害警示标识及中文警示说明的设置状况职业病危害申报情况职业卫生档案管理职业健康监护管理（体检报告）职业病危害防治经费职业卫生现场调查表（续）辅助卫生设施情况：厕所的设置情况部门名称设置位置厕所总数（个）厕所蹲位数（个）男女合计男女合计盥洗室的设置情况部门名称设置位置盥洗室数量盥洗室水龙头数量食堂的位置：淋浴室设置：