精神分裂症临床与研究进展.1ppt

精神分裂症临床与研究进展 精神分裂症是一类以基本个性改变 思维 情感与行为的分裂 精神活动与环境的不协调为主要特征的最常见的精神病 在人群中的总发病率约为1 它的发病及一般临床症状与许多因素密切相关 主要内容 神经发育异常神经生化与精神分裂症精神分裂症的治疗进展 一 神经发育异常 脑结构与脑成像研究1 大量CT检查及多数研究发现分裂症病人脑室较大 尤其是侧脑室 MRI结论不一致 少数结果显示额叶 颞叶缩小 2 MRS 磁共振谱 仅限少数元素 仅有关于分裂症的少数报道 3 脑功能成像PET 正电子发射成像 SPECT 单光子发射成像 分裂症病人往往有肯定的额叶功能减退 分裂症与正常人灰质减少率 一 神经发育异常 神经病理解剖学研究精神分裂症患者死后脑形态学异常的检出率约为40 50 与 型精神分裂症患者相比 以阴性症状为主要表现的 型患者的脑部改变可能更为明显 肉眼观察发现 精神分裂症患者死后脑体积缩小 重量减轻 皮质变薄 脑沟加深 定量测定显示 患者死后脑重量减轻约5 8 侧脑室扩大约20 30 其中又尤以下角扩大最显著 病变的脑区主要是颞叶及边缘系统结构 海马 海马旁回 杏仁核等 尤其是优势半球 上溯改变不能完全用患者生前所接受的电休克 胰岛素及抗精神病药物治疗的影响来解释 可能与精神分裂症的病因及病理机制有关 一 神经发育异常 神经病理组织学研究某些脑区如海马 海马旁回 扣带回 内嗅区 前额叶等的神经细胞数量减少 优势 左侧 半球侧的减少可能更为明显 神经细胞的排列方向和分布位置存在异常 主要表现为海马旁回 内嗅区等部位的锥体细胞排列方向紊乱 上述颞叶内侧结构 海马 海马旁回 内侧嗅区 扣带回等 神经细胞数量的减少及分布位置的异常 排列方向的紊乱等病理变化 往往不伴随胶质细胞增生反应 一 神经发育异常 小结精神分裂症是一类具有某些相似症状的疾病 而不是一种疾病 其发病原因 病理改变 对神经阻制剂治疗的效果以及疾病本身的自然转归不尽相同 二 神经生化与精神分裂症 DA假说精神分裂症多巴胺假说已提出二十余年 认为分裂症是由于脑内DA系统活动过度产生异常行为 目前 越来越多的研究发现 这一假说仅能解释部分 以阳性症状为主 的病人 二 神经生化与精神分裂症 黑质纹状体通路 部分锥体外系症状 中脑边缘通路高活性 阳性症状 结节漏斗部通路 催乳素释放 中脑皮质通路低活性 阴性症状认知损害 DA假说 阳性症状 阴性症状 低多巴胺通路 高多巴胺通路 DA假说 二 神经生化与精神分裂症 多巴胺拮抗剂 阳性症状与不良反应 高催乳素血症 改善阳性症状 多巴胺抑制 EPS 多巴胺拮抗剂 阴性症状 最小限度改善阴性症状 多巴胺抑制 二 神经生化与精神分裂症 5 HT假说上世纪50年代 Wolley提出了分裂症与5 HT代谢有关 目前发现 5 HT受体至少有15种亚型 与分裂症最有关的是5 HT1 5 HT1D 5 HT2 5 HT3 5 HT6 5 HT7受体 研究较多的是5 HT2A受体 二 神经生化与精神分裂症 5 HT假说5 HT2A受体在中枢广泛分布 特别是与精神分裂症病因学强烈相关的额叶皮层 氯氮平 利培酮等一些非典型性抗精神病药物对5 HT2A受体有拮抗作用 可缓解精神分裂症某些阴性症状 二 神经生化与精神分裂症 迟发性运动障碍 TD 是长时间运用抗精神病药物后常见的副作用 新型抗精神病药物降低了TD发生率 部分原因可能是通过阻断5 HT2A受体而发挥作用的 5 HT2A受体广泛分布于基底核 该区域对抗精神病药物诱导的运动障碍有关键作用 拮抗5 HT2A受体 潜在的临床意义 降低EPS的发生率 改善阴性症状 改善认知功能 二 神经生化与精神分裂症 谷氨酸是哺乳动物脑内的主要兴奋性递质 在脑内的分布非常广泛 近20年的研究发现精神分裂症存在谷氨酸盐系统功能异常 谷氨酸假说 二 神经生化与精神分裂症 谷氨酸盐受体谷氨酸盐受体可分为两大类 促离子型受体 lGluR 控制阳离子通道 NMDA受体 KA受体 AMPA受体促代谢型受体 mGluR 与G 蛋白偶联 调节细胞内代谢过程 二 神经生化与精神分裂症 拟精神药物与谷氨酸盐谷氨酸NMDA受体的非竞争性抑制剂环苯已哌啶 PCP 和氯氨酮能使正常个体产生精神分裂症是分类似的症状 包括阳性症状 阴性症状和认知功能障碍 而且PCP可使缓解期精神分裂症病人病情加重 氯氨酮在成人中引起精神症状的频率较儿童中高 2 1 而且 动物实验表明 幼年小鼠对氯氨酮完全不敏感 而青春后期小鼠对氯氨酮完全敏感 这一年龄段与精神分裂症易患年龄相似 二 神经生化与精神分裂症 Javitt等 1994 进行安慰剂对照交叉试验中 在原有的抗精神病药的基础上加用较高剂量的甘氨酸 30g 60g d 结果发现对阴性症状有改善 另一种方法是使用甘氨酸调解位点的完全激动剂作为实验药物 Tsai等 1998 在原有的抗精神病药的基础上加用D 丝氨酸 30mg kg 治疗8周 以PANSS量表和威斯康星卡片分类测验 WCST 作为疗效评定工具 结果试验组阴性症状 阳性症状和认知功能都有了显著的改善 甘氨酸作为一种NMDA神经传递调质 它的临床应用有可能给某些传统抗精神病药物治疗无效的病人带来益处 二 神经生化与精神分裂症 作用于谷氨酸受体的药物的治疗试验作用于AMPA受体的药物也进入了临床试验 是AMPA受体的正性调节剂 最近 有一些研究发现作用于mGluR的药物也可能具有抗精神病的作用 目前处于动物试验阶段 有希望作为治疗精神分裂症认知功能障碍的药物 三 疾病本质的认识和治疗观念的进展 多学科基础研究的重大发现和相关理论的创立 促使人们对精神分裂症本质的认识发生了深刻变化 导致了对精神分裂症治疗理念随之发生着重大的转变 分裂症疾病本质认识的转变 从所谓 功能性 到 存在脑器质性损害 的疾病 此种损害始于胚胎期 直到青春晚期或成年期发病 表现明显症状 精神分裂症是一种慢性 致残性 反复发作的终生性疾病 阳性症状职业阴性症状幻觉情感淡漠妄想社会言语缺乏言语紊乱意志缺乏紧张症人际交往兴趣缺乏认知症状注意力工作心境症状记忆力自我料理沮丧执行功能心境恶劣抽象能力自杀无助感 精神分裂症症状的多维度概念 认知损害 阳性症状 情感症状 攻击和自伤自杀行为 阴性症状 精神分裂症治疗观念的转变 对临床症状的认识 过去只重视阳性症状 现转为全面关注分裂症的五维症状 即阳性症状 阴性症状 认知功能损害症状 情感症状和攻击性症状 尤其认识到 认知功能损害和阴性症状是直接影响患者功能性结局的核心症状 对分裂症征状的治疗从只重视控制阳性症状提高到全方位改善五维症状的水平上 其中特别重视认知功能损害和阴性症状的治疗 从而进一步影响了抗精神病药物的选择 三 疾病本质的认识和治疗观念的进展 认知功能主要反映大脑额叶和颞叶的功能 是指个体认识事物和现象 获得知识和解决问题的能力 研究表明 认知功能障碍是精神分裂症的核心和持续症状 认知功能的改善程度直接影响精神分裂症患者整体功能的康复 认知功能 三 疾病本质的认识和治疗观念的进展 执行功能 难以独立工作 令人不信任工作记忆 丢三落四先期视觉加工 不是我不明白 这世界变化快 难以胜任快节奏的工作持续注意 注意涣散 工作没有常性 认知功能损害 精神分裂症治疗目标的演变 减少攻击性减少自伤 在家属帮助下可以院外治疗 控制阳性症状 延缓复发控制阴性症状 1960s前 1960 70s 1980s 1990s 改善社会功能回归社会 21世纪 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 02 ECT 电休克治疗 氯丙嗪 氟哌啶醇三氟拉嗪氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静舒必利 氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮 阿立哌唑 第一代抗精神病药物 第二代抗精神病药物 精神分裂症治疗进展 抗精神病作用与多巴胺D2受体关系 Tauscher Wisniewski 2004 研究了14例符合DSM IV标准的精神分裂症 精神分裂样障碍或分裂情感性障碍使用奎硫平的首发病人 剂量为427 69mg 治疗12周 PET显示多巴胺D2受体的占有率 服药后2小时达高峰 治疗期间维持时间为20小时 平均2小时后峰值为62 10 20小时后下降到14 8 10例病人 71 显效 血浆药物浓度水平与多巴胺D2受体的占有率高度相关 r 0 84 p 0 003 2 5小时后 r 0 60 p 0 05 研究期间未发现有锥体外系副作用 EPS 因此 尽管只有多巴胺D2受体短暂性的高度占有 首发精神分裂症病人对奎硫平单一剂量治疗反应还是非常好的 本研究高度质疑了多巴胺D2受体持续高占有率是获得抗精神病疗效所必需的传统观点 而且发现EPS是可以避免的 不能视为抗精神病治疗必有的反应 Kasperetal2000 26 26 64 73 73 75 88 0 20 40 60 80 100 D2受体占有率 n 4 n 3 n 5 n 12 n 6 n 6 n 6 氯氮平475mg 思瑞康600mg 利培酮3mg 佐替平225mg 奥氮平18mg 利培酮8mg 氟哌啶醇13mg EPS 抗精神病药纹状体D2受体的占有率 氯氮平和喹硫平 D2占有率 氯氮平 毫克 天 Kapuretal1999 Nordstrometal1995 200 400 600 800 1000 0 20 40 60 80 100 锥体外系症状 占有率 喹硫平 毫克 天 Kapuretal2000 利培酮和奥氮平 D2占有率 0 20 40 60 奥氮平 毫克 天 锥体外系症状 锥体外系症状 0 4 8 12 利培酮 毫克 天 20 40 60 80 100 0 占有率 Kapuretal1999 PET研究如果60 65 占有率是抗精神病药物显效所必需的 为什么氯氮平和喹硫平有作用 58 D2占有率泌乳素19 0 g mL喹硫平 血浆 770ng mL Kapuretal2000 喹硫平 松散结合 的体内证据 D2快速解离 一过性D2占有 假说 抗精神病药对多巴胺D2受体的相对结合率 奎硫平氯氮平再普乐寿廷多齐哌西酮氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静利培酮 1001010 1 KatD2 nM 疏松 紧密 多巴胺K 1 5nM From SeemanPandTallericoT MolecularPsychiatry1998 3 123 134 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA 结合力大 紧密 结合力中等或 松散 结合 紧密 可导致DA受体上调 更多导致TD 结合 松散 较少引起D2受体上调 对内源性DA影响少 因此较少EPS和催乳素升高 Seeman Talerico MolPsych19983 2 Kapur Seeman JofPsych Neuro2000 March D2亲合力差异对长期治疗的影响 D2受体占有率可预测EPS或静坐不能 有EPS或静坐不能 占有率 78 患者没有EPS 静坐不能症状 D2受体占有率 78 IndividualSubjects From Kapuretal AmJPsychiatry 2000 D2占有率预测泌乳素水平升高 0 40 50 60 70 80 90 100 多巴胺D2受体占有率 泌乳素水平 ng mL D2占有率在72 以下时 15例中有2例泌乳素水平升高 占有率在72 以上时 6例中有5例泌乳素水平升高 100 80 60 40 20 0 120 高泌乳素血症者泌乳素正常者 Kapuretal2000 自然病程 精神分裂症的完整治疗 精神分裂症的完整治疗 疗效目标消除阳性症状改善阴性症状消除敌对攻击性改善情感症状改善认知功能控制激越预防复发1 7天2 8周3 6月及以上EPSEPSEPS TD过度镇静药物相互作用高泌乳素血症体位性低血压QTc延长高血糖症QTc延长QTc延长体重增加不良反应 抗精神病药物治疗之要诀 选择药物之确保安全之必须换药之 555 五要 五不要 五要不得 选择药物之原则 五要 安全 有效 便宜 方便 单纯 安全之原则 避免锥体外系副作用避免催乳素增高避免抗精神病药物联用避免使用抗胆碱能药物避免体重增加 五不要 以下五种情况必须换药且痊愈后亦不得再用原药 抗精神病药物恶性症候群 NMS 粒性白血球缺乏症急性心肌炎心室性传导异常2型糖尿病 五要不得 幻觉妄想状态 不合作患者 合作患者 注射典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物 注射苯二氮卓类药物 口服非典型或典型抗精神病药物 有效继续 无效 维持治疗 换另一种非典型或典型药物 如果仍无效 换用第三种非典型药物 可谨慎时刻用氯氮平或电抽搐 无效 无效 ECT治疗 典型或非典型抗精神病药合并使用 如果有效 口服相应药物继续治疗 典型或非典型抗精神病药合并增效剂 氯氮平 有效继续 幻觉妄想的治疗原则 兴奋 激越 注射典型抗精神病药物 口服非典型抗精神病药物 注射苯二氮卓类药物 有效 继续 同幻觉妄想状态合作患者 有效继续 无效 氯氮平 或合并情感稳定剂如丙酸钠 无效 无效 电抽搐 兴奋激越 紧张症状群 静脉注射舒必利 有效 继续治疗 无效 口服舒必利 口服非典型抗精神病药 无效 电抽搐 紧张症状群 阴性症状 口服非典型抗精神病药 或者谨慎使用氯氮平