对COPD患者的护理

慢性阻塞性肺疾病的护理专题报告 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。其特点为慢性反复咳嗽、咯痰、呼吸困难呈进行性加重，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，甚至威胁生命。据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中排列第六位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%.尽管抗感染、解痉平喘、氧疗等处理是改善症状、控制病情发展的重要措施，但合理、正确的护理亦是取得最佳疗效的关键因素。【危险因素】吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、蛋白酶和抗-蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制和其它（自主功能失调、营养不良、气温变化等）【临床表现】（一）症状1.慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰2.咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.气短或呼吸困难：COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。4.喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5.全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。（二）病史特征COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD 有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。（三）体征COPD早期体征不明显，随疾病进展，常有以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸。叩诊呈过清音，由于肺过度充气，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。【实验室及其他检查】肺功能检查：是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对 COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限以FEV1和FEV1FVC降低来确定。FEV1/FVC与FEV1占预计值的百分数 分别为评价气流受限的敏感指标和评估COPD严重程度的良好指标，吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。【诊断要点】不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件。【治疗要点】（一）COPD稳定期治疗治疗目的;减轻症状，阻止COPD病情发展, 缓解或阻止肺功能下降, 改善COPD患者的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。1.教育与管理：加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；(2)使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。 2.药物治疗：短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。（1）支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。2 受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。（2）糖皮质激素：COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。（3）其他药物：a.祛痰药(黏液溶解剂)：常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸等。b.抗氧化剂：COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD 的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。3.家庭氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是：(1)PaO255mmHg或(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25570mmHg，或SaO215hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)SaO2升至90 ，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。4.夜间无创机械通气5.康复治疗：可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳6.外科治疗a.肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。b肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。 c肺移植术：对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。（二）COPD急性加重期的治疗首先确定COPD急性加重的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。1.支气管舒张药：同稳定期2.低流量吸氧：吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度FiO2(%)=21+4*氧流量(L/min).一般吸入氧浓度为25%29%3.控制感染4.糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙3040mg/d;或静脉给予甲泼尼龙4080mg/d。连续57天。5.祛痰剂：溴己新816mg，每天3次；或盐酸氨溴索30mg，每天3次。【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关（1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适多的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。(2)病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，检测动脉血气分析和水电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。（4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应（5）呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸2.清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关（1）保持呼吸道通畅：a.湿化气道：多喝水，或遵医嘱每天进行超声雾化吸入；b.有效咳嗽：晨起和就寝前咳嗽。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，最好使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸；c.协助排痰：给予胸部或背部叩击、体位引流（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。a.止咳药：喷托维体的不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等；b.祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。（3）病情观察3.焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关（1）去除产生焦虑的原因：COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因（2）帮助病人树立信心：根据病人具体情况，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸机功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。（3）指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑【其它护理诊断】1.活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关2.营养失调：低于机体需要量。与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关【健康指导】1.疾病预防指导：戒烟是预防COPD的重要措施，应采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施2.疾病知识指导：教会病人和家属依据呼吸困难和活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康复锻炼的意义，发挥病人的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，以及步行、慢跑、气功等体育锻炼。指导病人识别使病情恶化的因素。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，根据