慢性咳嗽病因诊断和治疗(2)

Welcome 慢性咳嗽误诊 慢性支气管炎急性支气管炎慢性咽喉炎支气管内膜结核声带结节心理异常 慢性咳嗽 美国 1991年 有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14 23 平均每个慢性咳嗽的病人看过7 4个医师 平均每个病人做过8 5次检查 慢性咳嗽的诊断要求 了解现病史和既往史体检胸片及鼻窦片HRCT 胸部及鼻窦 血液生化痰检 细菌学及细胞学 纤维鼻咽镜皮肤过敏原测试肺功能测定 激发 扩张及PEF CIC咳嗽阈值测定纤维支气管镜 慢性咳嗽常见的疾病 支气管哮喘后鼻滴流症胃食道返流嗜酸性粒细胞性支气管炎 PND特点 感有分泌物从咽部往下流清喉征 哮喘特点 症状间歇性喘息呼吸困难咳嗽体诊有喘鸣音或无 CNA 可逆性气道阻塞 PEF或FEV1 CIC阳性排除近两月内有急性呼吸道感染 GERD特点 烧心烧灼感口腔有酸味GI钡餐返流到食道下段式中上段食道PH值监测异常 PH 4 咳嗽的并发症 大小便失禁声嘶呕吐肋骨骨折气胸椎间盘突出眼球出血 咳嗽变异性哮喘 CVA 是一隐匿性哮喘 唯一的症状就是干咳 常发生于夜间或凌晨无任何体征肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘易误诊 漏诊 典型哮喘与CVA的区别 痰液中嗜酸性粒细胞升高的原因 支气管哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎过敏性鼻炎及鼻窦炎 PND 气道高反应性 指气管或支气管对各种物理 化学 药物 变应原或运动等引起的气道阻力变化的反应 也是引起慢性咳嗽的一个重要机制 CVA的临床特点 年龄 50岁 13 的患者 性别 中年女性较多见多有过敏史或其它过敏性疾病诱发因素 运动 冷空气 上呼吸道感染 症状 干咳体征 无哮鸣音实验室检查 肺功能正常 皮肤过敏原 抗生素 止咳祛痰无效 2受体激动剂治疗后症状缓解 CVA治疗 2受体激动剂白三烯受体拮抗剂吸入激素或全身激素茶碱 过敏性鼻炎 分类 季节性过敏性鼻炎全能性过敏性鼻炎 症状 上呼吸道过敏症状鼻痒喷嚏清涕鼻塞 过敏性鼻炎与哮喘 正常人群哮喘发病率2 5 过敏性鼻炎患者哮喘发病率40 60 治疗反应与慢性咳嗽的诊断 抗组胺药 减充血药 鼻腔局部糖皮质激素 2受体激动剂白三烯受体拮抗剂吸入糖皮质激素抗酸药治疗 治疗反应不佳时与慢性咳嗽的诊断 诊断错误多种病因共同参与 23 29 鼻窦炎加重哮喘的机制 吸入脓性分泌物鼻窦支气管收缩反射PND咳嗽加重哮喘症状 鼻窦炎 急性鼻窦炎 1200慢性鼻窦炎 1200反复发作性鼻窦炎 多次反复发作 GERD引起咳嗽机制 微吸入返流理论胃酸返流至食道远端反射理论 嗜酸性粒细胞性支气管炎 EB 咳嗽伴有以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症肺功能正常无气流阻塞改变吸入糖皮质激素有效发生率13 EB与支气管哮喘的关系 早期 轻症 独立 EB的诊断 EB痰中嗜酸性粒细胞 2 5 正常人肺泡主要为肺泡巨噬细胞和少量的中性粒细胞 痰嗜酸性粒细胞的上界 2 5 过敏性鼻炎的治疗 避免接触过敏原免疫治疗药物治疗 第一代 副作用大 抗组胺药第二代 副作用小 鼻用糖皮质激素鼻痒 打喷嚏 鼻塞 流涕减充血药 1 2受体阻滞剂 减轻粘膜充血 鼻塞抗胆碱能药流涕肥大细胞膜稳定剂 EB与哮喘的区别 慢性咳嗽的诊断程序 现病史和既往史体检排除服用ACEI及 受体阻滞剂排除近二月内上呼吸道感染史鼻腔及鼻窦检查 PND组胺支气管激发试验治疗 哮喘EBPND多病因GRED治疗PND 哮喘多病因 质子泵受体阻滞剂 GERDEB PND嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞正常EB鼻咽镜PND 慢性咳嗽病因诊断和治疗 定义 指咳嗽症状持续3周以上 经常规治疗效果不佳且病因未明者 胸片正常 CommoncausesPostnasaldripAsthmaGastroesophagealrefluxTransientairwayhyperresponsivenessMedication relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants RareCausesofChronicCough TracheobronchialcollapseLungcancerTuberculosisOtherlunginfectionOccupationalenvironment inducedcoughBronchiectasisSarcoidosis RareCausesofChronicCough LeftventricularfailureInterstitiallungdiseaseMetastaticbreastcarcinomatosisHyperthyroidismCarcinoidtumorRetainedsutureHodgkin sdiseaseZenker sdiverticulum Etiology Adults 同时患AR和AS AR先于AS出现占43 64 AR与AS同时出现占2