内科思维 .doc

昨日和同事在一起交流时，大家都有很深的感触现在的科技水平发达了，化验器械检查越来越全面，也越来越深入，这就是我们这一代年轻医生对于化验和器械检查的依赖性越来越强。这让我们感觉到了一种危机，一种尴尬，甚至是一种悲哀，扪心自问我们现在还能成为一名合格的医生。很欣赏老一辈医生负责热心善良的工作态度，也很佩服他们扎实的理论基础和精湛的技术，更折服于他们严谨周全博大而精深的临床思维方式。这些都是我们这一代年轻医生无法比拟，需要我们用心去学习一生的。我很欣赏我们的主任，一位*后恢复高考早期的大学生，从事心血管内科专业已经20多年的一个普通的医生。从他的身上，我不仅学到了很多的专业技术，而且学会了临床诊疗过程中遇到突发事件的一种处变不惊，一种稳重，更学会了怎样从医，怎样做人。我很佩服老一辈医学工作者的视触叩听，而我们年轻的医生往往并不注重这些查体的基本功，从而导致了很多临床诊疗过程中的失误。我更折服于他们严谨全面独特的思维方式，而现在临床分科的精细化，简单化，多样化，使我们年轻医生的临床思维方式趋向于单一性，局限性，更缺乏严谨。我想，这应该就是，为什么很多病人都喜欢找老医生看病的原因吧。记得，过去有这么一个笑话，一个学历很高的年轻医生，和一个胡子老长一点医术也不懂的年长者同时坐门诊，有这样的现象年长者门庭若市，年轻者门前寥若寒星。这不仅仅是一个笑话，其中的滋味，值得每个年轻的医生去品味。我记得有一次值班时，收治了一个慢性房颤伴长间歇的病人，自己诊断考虑可能是一个单纯的病窦。第二天主任查房，仔细追问病史，原来有长期的服用地高辛病史,一天二次，每次一片，听诊心前区可闻及轻度舒张期杂音，后来心超检查提示“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，左房增大”。而我当时却没有询问出服药史，听诊没有闻及杂音。这就体现了老一辈医学工作者的严谨，稳重值得信任，细心，以及扎实的基本功。临床工作中，因为我们年轻，所以我们缺乏经验。我们没有老一辈医学工作者，那时良好的社会背景。但这不是理由，我们缺乏经验，就要从临床实践中获得经验，总结经验。当前医患矛盾激化的社会背景，也不是理由，严谨，是一种态度；责任，是一种使命；善良，是一种本性；细心，更是一种原则。只要拥有了这些，我们也可以像老一辈医学家一样，成为一个合格的，受人尊敬的好医生。在心衰的治疗中，慢性心力衰竭治疗指南2007中提出正性肌力药物的静脉使用证据水平为III类级，循证医学证据表明“长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIME试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注（每次4872h）的OPTIME-CHF试验，共入选951例NYHA 心功能或级、平均LVEF 23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。”我们主任，在心衰治疗中，不主张使正性肌力药物的静脉使用。但有的时候，我的观点并不认同，个人觉得心衰得不到有效改善，病人的生命已经岌岌可危，还谈什么增加再次住院率，以及增加死亡率。我想，主任可能在过去治疗心衰的实践中，有很多这方面的经验。而我，一个年轻医生，仅仅从医接近年，毕竟经验有限。但从我治疗的几例正性肌力药物静脉使用的病例来看，似乎并没有增加住院期间的死亡率，却在改善症状方面有很好的作用。至于远期的死亡率，我觉得疾病的个体化很重要，难道患者后期的死亡，真的就是使用正性肌力药物所导致的吗？现在床位上有个心包积液性质待查的患者，那么在处理的过程中我们如何建立自己的临床思维呢？我想进行正确的临床思维前，基于对病史的详细询问！-临床思维的必须前提下面就是病史简要的询问重点：1.患者有无感染病史；2.有无肿瘤病史；3.有无风湿性疾病史；4.有无心脏手术或者外伤史；5.有无慢性肾炎或者肾功能不全：临床上常常看到尿毒症性心包炎的误诊；6.有无心包填塞的症状，有无端坐呼吸，气促，发绀，心动过速等症状；7.注意起病的缓急：结核性心包炎多起病缓慢，而肿瘤性心包炎则病情进展快，积液产生速度快且积液量大；接下来是查体重点：1.生命体征如体温和脉搏等：注意查体中有齐脉则提示心包积液；2.患者体位，这很重要！如果患者呼吸困难，呈现前倾位，则提示心包积液量大，这个时候警惕心包填塞！3.有无颈静脉怒张，肝脾肿大以及肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血等表现；4.有无淋巴结肿大，这常常提示转移瘤可能；这也预示这查体的重要性！5.有无心包填塞的体征：如心率快，心音遥远，心脏浊音界向两侧扩大，相对浊音界随体位的变化而变化；进一步强调了查体的重要性，许多的心包积液是靠心超发现，而不是查体发现，这也暴露出了目前住院医师基本功的漏洞，需要加强基本功的强化！6.有无Ewart征；最后是实验室和辅助检查：现在由于医疗环境的形势，辅助检查已经无形中进入了“套餐化”，一方面是临床上病情的需要，另外也显示了过多地强调了辅助检查而忽视物理检查的弊端，跑题了，下面言归正传！1.针对心包积液患者必须要做的检查有哪些？心超是首选了，另外胸片可以提示心包积液，当然胸片也可以提示扩心，这就要靠查体进行鉴别诊断了，心包积液的浊音界是随体位变化的，而扩心是不变的！必要时行心包穿刺查明病因！2.应该选择做的检查？胸部CT或者MRI ，心包活检，病毒中和抗体，肠道病毒RNA，病毒培养等那么接下来进入到思维程序！A.是否是心包积液呢？刚刚已经阐述，扩心的胸片和心包积液相类似，扩心收缩活动减弱，心音低而遥远，但是心超提示扩心是没有液性暗区的，同时可以合并有心衰和心律失常，容易鉴别；B.到底是什么病因呢？-重中之重！我们常常想到这包含有两大类疾病：1.感染性疾病，比如结核性，化脓性，病毒性以及寄生虫性心包炎；2.非感染性疾病，包括变态反应性心包炎，结缔组织疾病，警惕SLE性心包炎；还有代谢障碍性心包炎，临床多见尿毒症性心包炎，前一段时间在肾内科轮转的时候见到过一例这样的患者，至今记忆犹新；还有肿瘤性心包炎，放射性心包炎，外伤性心包炎，特发性心包炎；C.有无心包填塞症状；D.如何处理呢？常规来说，明确病因，对病因治疗；如果有心包填塞症状，就要进行紧急心包穿刺，改善症状，心包填塞是临床上常见的急症！看到患者出现胸闷气促，发绀，要想到心包填塞，并进行及时处理！针对一种症状，我们要结合所学的诊断，内科学，形成自己的处理轮廓，这样才会有条不紊地进行，既不漏项，又不容易误诊误治！我们可以第一步考虑常见病，第二步考虑罕见病，按照程序思维来处理，可以最大限度的避免思维的僵化和教条主义！楼主的精彩发言学习了。内科医生最重要的生命线就是临床思维，而本人最深的体会就是要有精深的临床思维最离不开扎实全面的基础知识。我们科曾经收治了一位60多岁的男性患者，主诉是气促、腰骶部疼痛，初诊“冠心病、腰椎退变”。经治疗后患者仍持续感腰骶部疼痛，经骨科会诊仍考虑“腰椎退变、骨质疏松”，给予对症处理，患者症状未见好转，每晚靠止痛药缓解症状。那天晚上我值班，不经意间查阅了一下患者的病历，发现患者血清球蛋白明显增高达70g/L，且患者腰骶X片病变并不严重，疼痛何以如此剧烈，这让我想起了实习时（内分泌科）见过一例全身骨痛伴球蛋白升高的患者，当时患者胸骨按之下陷，求治过很多医院，诊断不明，一直按严重骨质疏松对症处理，我们当时将骨痛、球蛋白升高的疾病一一列举排除，最后发现典型的多发性骨髓瘤常常出现骨痛、球蛋白升高，行骨穿、尿本周蛋白检查确诊。有了上次深刻的学习后，我立即想到患者要排除多发性骨髓瘤的可能，最后行骨穿、尿本周蛋白检查证实了我的推断。所以，掌握扎实全面的基础知识是建立良好临床思维的基础。内科和外科不同，临床思维是第一位的，因为它决定治疗方向。临床实习的同学问我，实习的时候需要学习的最重要的是什么，我的回答很简单：临床的思路。来个病人，我们要会从病人或清晰或语无伦次的描述中掌握重点（对诊断起关键作用的症状），查体要正规细致，这样才能发现对诊断起重要作用的体征，经历过很多科内、院内会诊，决定最终诊断的都是年轻医师发现不了的细节问题，深有感触。还有就是多实践，多观察，医学中，实践永远是第一位的，“为什么我知道，因为我见过”，很多情况下就是这样，听说过一个事，某家牛医院病例讨论，大家争论不休，最终是“流行性出血热”，一个进修大夫提出的，这个病大城市中哪能见到。再一点，临床思维最主要的，大局观。要学会把握一个疾病发生发展的特点，来个病人，也要会概括其症状体征辅检，发生发展特点，从中寻找切入点，所谓提纲挈领，把握主线，一般诊断上不会有大的偏差。还有，就是要虚心，互相学习.好像跑题了，呵呵首先要酷爱“内科学”。如今少“大家”。我觉得很正常，现在哪有真正意义上的24小时住院医，起码我不是。我充其量做到8小时（工作时间）+2小时（班外阅读），就被园子里同道谬赞为“老师、高手”。那是相当的惭愧。我们的前辈当时物质诱惑少，比我们在临床上花的精力多，自然提高的快。以上是纵向比较，在“物质”世界意义不大。讲点实际的：这个社会没有门道人要立足，只能做“实力派”。所以内科医生要爱学习，因为落后了，就没有饭吃。(不得不吃医师这口饭的同胞，请注意啦。)。也只有专业水平提高了，才有可能吃上“美味”。所以医师不得不学习，为自己学习。（客观上也为病家服务、学习。）再讲方法论：怎么学习？1.人文是基础：不能只见“病”，不见人。老生常谈了，但我要把问题讲穿：评价我们做的好不好，对不对，满意不满意的。不是实验室数据，而是埋单的人。这点讲明了，就不赘述人文关怀了（当然也很重要）。2.好好轮转，先不要刻意定方向（有点违心了，不定方向当然影响收入）。刚上临床的本科生，要安心轮转。不要马上定方向，只有打好了内科基础才能更好地向专科发展。既然在心版，小弟就举心内例子：有哪些“心衰”可能治愈呀？不到内分泌、血液科、肾内科轮转的医师，可能就不清楚。3.不要太依赖“大检查”（不是站在创收角度）。看过一篇综述，很有震撼。目前临床误诊率并没有较20年前减少。而正确的病史细心的物理查体对确诊起到的作用占7080，远远高于任何一项先进检查。这对基层医师提出了更高要求。4.要有一个良好的团队。目前分科越来越细，观点层出不穷。“会诊医师”起了重要作用。但在临床工作中大家对会诊不是很积极，没办法只能靠“兄弟关系”了。向同道学习，也是不错的选择。对于会诊医师用的药、治疗措施可以进一步探讨、学习，一定有提高。心血管版是我最常看的版块了，个人是搞急救危重病的，但是普内里面最喜欢心血管。住院医作了快4年了，经常有学生问我临床思维究竟应该怎么培养，我感觉想告诉他们的很多，但是要一下子全部说出来好像也很难。版主发起这个讨论，也就借着这个机会整理整理自己的想法。首先，个人感觉内科临床思维大致应该分为两种。一种是普内科的思维方法，常见病优先，多发病优先，按照病史、查体、辅助检查，然后是诊断，再到治疗；另一种是急救危重病的思维方法，危重病优先，病史询问、查体、大致诊断方向和治疗要同步，有时可以在诊断尚未明确情况下对症处理，稳定生命体征第一位。这里不谈急救危重病的思路，就谈普内的。先谈诊断问题。普内科的诊断应该常见病优先，多发病优先，从另一个角度说，一元论优先。学生问我诊断思维的时候，我喜欢反问他们：你们先告诉我，你们觉得一个入院病历有多大作用？从一个入院病历里面能看出什么？我感觉，从一个入院病历书写的水平，就可以看出接诊医生的思维水平。首先是主诉，询问病史就是从主诉开始的。主诉是“患者感受最主要的痛苦或者最明显的症状、体征，也就是促使其就诊最主要的原因及其持续时间”。说白了，主诉问出来了，也就直接引出了一个症状鉴别诊断的问题。比如主诉是“突发胸前区疼痛1h”，那么就是个胸痛的鉴别诊断问题。现病史、既往史，包括后面的各种病史询问，体查，辅助检查，都应该围绕这个主诉来问，体现出为了鉴别诊断而问，而查。接诊医生询问的时候，问了哪些，没问哪些，就可以看出他的鉴别诊断思维是否清晰。例如胸痛，一般的鉴别诊断思维可以这么考虑：1、胸部疾病，2、非胸部疾病。胸部疾病包括胸部所有解剖结构，按照从里到外或者从外到里来想。皮肤、软组织、骨骼、神经、胸膜、肺部（包括肺实质、肺间质、肺血管等）、心脏、纵隔内器官（包括大血管、食管等）；非胸部疾病包括腹部和全身性；最后就还有一个癔病。然后再根据自己掌握的知识，根据其中各种病的表现来询问和检查，例如要鉴别皮肤、骨骼、软组织是否有问题，那一定要询问是否有外伤史，查体时就要注意是否有局限性压痛点、破损、瘀斑等，皮肤还要注意带状疱疹等；要鉴别是不是心梗，就一定要询问是否有放射痛，发作持续时间，诱发因素，部位，范围大小，缓解因素，既往类似发作情况等，要鉴别是否是肺炎，必然要问是否有发热，是否有咳嗽咯痰。查体和辅助检查也应该体现鉴别诊断的思路，是为了你的鉴别诊断服务的，是有的放矢的。收集了足够的资料，根据这些资料，进行鉴别诊断和诊断，鉴别诊断中的每一个疑诊都会有支持点和不支持点，找到支持点最多的；排除那些支持点少，不支持点多的，那么诊断方向就明确了，这里就再次强调原来的那个原则：常见病优先、多发病优先、一元论优先。诊断方面，还需要注意一些问题。例如，诊断应该尽量规范，尽量按照病因、病理解剖和病理生理完善诊断；不要轻易放过用目前诊断或者疑诊不好解释的疑点，该出现而没出现的，不该出现却出现了的，那些往往就是关键因素；诊断可能一次不能正确，在后续治疗过程中要注意时时观察，注意回头审视、修订甚至可能推翻原来的诊断。再谈治疗方面的思维。在谈治疗之前，应该再次强调诊断的重要性。临床见到不少医生，包括不少高年资医生，病例讨论的时候不谈诊断，直接谈治疗，哪怕说一句“目前诊断完全明确”都好啊（本人所在是三甲医院，可能水平还是不行，呵呵）。诊断是治疗方案确定的前提和基础，没有明确诊断的治疗，很难想象可以解决根本问题。一旦确诊，治疗方案可以按照这个思维去拟定：1、一般处理，2、药物治疗，3、非药物治疗。千万不要忽略一般处理，这个是所有疾病治疗放在第一位的，包括了医嘱最前面的一大堆东西，护理、体位、饮食、吸氧、胃管、尿管等，还有监测。药物治疗要记熟治疗原则，开医嘱的时候要体现原则，一个一个原则来用药，每种处理，每个药物为什么要用，能不能用，怎么用，用了之后期待有什么效果，多快时间出现效果，如果不出现期待的效果是什么原因，和其他药物的相互作用，疗程要用多久，等等等等，都应该尽量搞清楚。非药物治疗也不能忽略，内科医生有时容易忽略这点。比如急性心梗，心源性休克，扩容、血管活性药物用到尽头了，还是稳不住，千万别忘记主动脉内球囊反搏；肾衰病人出现顽固心衰，用药物缓解困难，不如赶紧急诊血透或者血滤。治疗方面牵扯的东西太多，但是原则不能错漏。写了这么多，最后还是要提到上面战友说过的，一是责任心，二是基本功。水平差点不要紧，责任心强可以弥补很多，自己不懂可以请示上级医师，可以请会诊，但是要是不负责，那就什么都别提。感觉说起来还是一团糟，说明我自己的思维也一团糟不对的地方，大家指正。作为一个内科医生应重视病史的详细询问,注重细致的体格检查.我很欣赏胡大一老师的五个手指理论,胡老师把病史和查体比作手的大拇指和食指,心电图胸片比作中指,彩超,平扳运动实验比为无名指,把CT,冠状动脉造影比为小指.非常好的比喻,也说明了基本技能,基础理论的重要,我发现现在许多医生不重视病史和查体.动则16排CT或造影.一个心绞痛通过细致的病史询问基本可确定.医学在 快 速的发展 ， 使得目前分科越来越 细，虽然 已经显示了不少的局限， 然而似乎还在延续。那么，作为医生，讨论大内 科的 意义是什么呢，有些跑题了，我 想，明白了 这个 才会 真正理解斑竹 为什么发起这个讨论。临床工作了 这 些年，碰到 了各种各样的病人和个中个样的 症状，真正是理解了 “ 同病异 症， 同 症异 病 ”。大内科思维的 目的 就是要求医生不能局限 于自己的 专业，要 全盘考虑。有一50岁 的男性患者 ，7月以来反复咳嗽 ，多次 诊断为支气管炎 ，不段的 抗感染治疗，总是疗效 不太好，找主任看过后诊断 为高血压，慢性心功能不全。原来 ，该患者没有病史，从未有人给他量 血压 ， 仔细听 听心音 ，亦未重视他都是在 夜间平卧时咳嗽 加重 ， 近期 间断头痛，活动心悸 ， 总是考虑感染 所致。有一40患者总是 感气促 ，胸闷， 活动时 加重，反复好几年，渐渐发作频繁， 一度被 诊断为冠心病， 可是总是 不能控制，后来通过冠造排除，而 后仔细 询问病史， 患者从事制毯3，5和6月病情 最重时也是最忙时，同时 对扬 尘敏感，之后行肺功能检查证实为哮喘 。临床工作充满了 变数，我们不可 能 期望遇到单纯 的 病例， 疾病 也不会按教材那样典型 表现 。大内科的 思维对 认识疾病， 保护自己， 非常有帮助。小医生，小想法 。继续向大家学习我们在临床上，大多通过问病史，查体和辅助检查来获得诊断资料，通过整理这些资料，从而建立初步诊断，然后通过临床观察，进一步验证诊断或者更正诊断！也许住院医师都有这种感觉，在临床上常常收病人，管病人，然后放病人，在整个过程中，我们没有注意进行及时的总结！比如，患者入院后进行了初步诊断，通过病情演变，我们也许发现患者的最终诊断和初步诊断有出入，这个时候就是我们进步的机会，不能放过！将某个细节探究到底，处处留心皆学问嘛！一旦辅助检查否定了初步的临床诊断，一定要仔细寻找其原因，直至最终确诊！通过不断思考患者的诊断，我们才能找出诊疗中的共性内容！目前，大内科分工越来越细，这样有利于医疗质量提高，同时导致了专科强，大内科弱的趋势！现在的会诊可比以前要多多了，一方面要加强会诊制度的完善，另外就是住院医师的轮转制度要严格，由于以后要从事专科，所以，我们住院医师要珍惜目前的轮转机会，以后在专科碰到其他科的问题，处理起来才可以更加顺手，碰到疑难的时候还是请专科医师来进行指导诊疗，最大程度的避免疾病误诊误治和漏诊。个人认为严格按照病例书写规范来做，也是提高内科思维的一种行之有效的办法。1.详细询问病史，当然门诊看病时间受限，病史收集很难面面俱到，但是一定要保证重点突出，不放过可疑的蛛丝马迹。这样医生可以从专业角度清楚病人真正的痛苦所在，避免被病人无意中误导。本人就曾接触过胃癌病人存在长时间黑便，因为诉心口痛(我们这里俗话称上腹部剑突下的位置为心口窝）进而被导医到心内专家门诊，专家简单询问病史饮食大小便未问，因ECG提示心肌缺血，于是按照冠心病治疗数月，结果错过了胃癌治疗的时机。同样也有尿毒症病人早期出现消化道症状而误诊的。这样的例子很多。2.体格检查，辅助检查：很多人都重视辅助检查忽视体格检查了。住院病人最好还是全面查体，视触叩听，如此做下来的话，很大程度上能避免遗漏。不过现在住院医师工作强度大，很少能做到这么敬业了，估计大多数人重点突出，只做本专业的查体。我接触过很多外科医生都不带听诊器，接诊病人后就是辅助检查。这种状况内科应该还是较少的。3.诊断：遵循一元论，尽量一个诊断能够概括解释患者的症状体征异常检查结果。个人浅见，贻笑大方了！不足之处，多多包涵指正。个人观点：我认为在临床诊疗过程中我们应当做好两种思维模式：其一发散思维；其二集中思维。首先在我们与病人第一次接触时，病人会把他的主观感受也就是我们通常所说的主诉告诉给接诊医生，当然我们知道一个症状的出现可能是多种原因或者是多种原因的综合结果，这是我们就要讲究发散思维，这时就是考验我们知识水平，也就是为什么高年资医生容易受到患者的信赖。这是各种疾病就会像放电影一样在我们脑中滤过，我们会对各种疾病的病因、病理生理、临床表现有一个大致的了解，通过我们的临床问诊和体格检查去验证我们头脑中所虑过的各种疾病。这样引起患者就诊的症状的疾病锁定几个或者末种疾病。接下来我们还要讲究集中思维，在原有的全面撒网的基础上，我们会更进一步的详细询问病史，包括阳性症状和阴性症状，作仔细的体格检查，在此基础上进一步完善实验室相关检查，最终确定诊断。我们教科书上多是讲究“归一”论，既多种症状、体征能用一种疾病解释时该疾病就可以诊断，这一观点在临床还是很有价值的，这也是我提出的集中思维的重要原因。然而我们在临床工作中，是和各种各样的病人打交道，人是有生命有意识的，这也要求我们不能只是局限于教科书，有时候病人确实是多种疾病并存，而且可能这些疾病的临床表现大致相似，所以我们诊断是更要全面考虑。基于以上观点个人认为：提高临床思维我们应当做到：1 丰富自己的知识，不能只是局限于专业知识，更要培养自己人文知识，这样才能够更好的与患者交流，得到患者的认可，采集到对诊断有利的病史。2 保持清醒的头脑，冷静而又理性的处理临床工作中所出现的问题。3 现在我们的医患关系确实很紧张，而且现在我们遵循的是循证医学，所以我对待临床检查，特别是实验室辅助检查更要严谨。4 要做好临床的积累，最好是能够有效地跟踪病人病情变化，当我们的诊断不符合病情变化发展时，我们要及时做好总结工作，查找误诊和漏诊的原因及是否存在临床思维逻辑问题。以上是个人观点，请大家指教!各位的站友的发言都很精彩，前天说了一些理论上的经验和教训，还有一些学习的方法。今天，结合一下前几天收治的一个病例，来谈一下细致观察的重要性。患者女性，因“阵发性心悸一月余，加重一天”入院。既往有高血压病及糖尿病病史。门诊心电图示“窦性心动过速（心室率约150次/分），左室高电压，ST段轻度压低表现”。以“心悸待查，高血压病，2型糖尿病”收入院。本科接诊医生，当时考虑诊断冠心病，缺血性心肌病型，高血压病2级极高危组，2型糖尿病”，给予控制血压，血糖，改善心肌供血，控制心室率等药物治疗。第二天早晨查房时，患者诉心悸较昨日无明显改善，并伴有头晕，恶心，听诊心率齐快，约160次/分，仔细观察门诊心电图，发现QRS波形后T波内融合有与窦性P波一直的P波，测量心房率300为室率的2倍，心电图明确诊断为心房扑动（2：1），给予胺碘酮使用后转复为窦律。体会一：患者门诊心电图使用仪器分析为窦速，心电图医生没有仔细观察，附和了机器的诊断。而本科的医生，第二次看心电图时，没有细致的观察，盲目相信了辅助科室的诊断意见，此为第二点疏漏。所以细致入微的观察，对于医生的临床实践很重要，而临床思维方式得以成功，必须来源于真实正确可信的病史资料。患者转复为窦性心律，仍感恶心，呕吐数次，吐胃内容物，自诉近一月一直感觉上腹部饱胀不适，有恶心感。考虑单纯用房扑的发作，以及高血压，糖尿病，无法解释。故仔细检查腹部体征，发现右上腹有压痛，莫菲氏征可疑，行超声检查示胆囊炎表现，给予抗炎抑制胃酸药物治疗后，症状逐渐改善。体会二：患者的症状，一定有它存在的价值，也就是诊断疾病的一种依据。此患者，在多元化细致化分析的进行下，逐渐好转。但一直遵循这样的原则疾病的一元化。患者的房扑带来的心悸和胆囊炎带来的腹胀，恶心，应该存在某种关联。故最后倾向于胆心综合症！临床思维我感觉是一种能力，是一种气质，只能在平时多体会平时多锻炼，临床思维是一种说不清楚的东西。我觉得科学扎实的临床思维的前提是我们非常扎实的理论基础，非常扎实的基本功。我认为你第一眼对病人的感觉很重要首先我要说的就是问诊的重要性，哪些该问哪些不该问，该问的东西怎么问，可以说处处有学问，愿向各位前辈讨教，希望各前辈能够指点，其次是查体的重要性，系统，全面，有重点，不 敷衍，对临床很重要，现在对于化验和器械检查的依赖性越来越强。我们感觉到了一种无奈，一种尴尬，有社会的责任，有我们的责任，在保护自己的前提下提高自己。我们要用我们的眼仔细观察，用心思考，不要轻易放过任何问题，思考要全面不要被思维定势左右，希望大家共同进步，共同提高。 天赐食于鸟，而非投食于巢！引用“我记得有一次值班时，收治了一个慢性房颤伴长间歇的病人，自己诊断考虑可能是一个单纯的病窦。第二天主任查房，仔细追问病史，原来有长期的服用地高辛病史,一天二次，每次一片，听诊心前区可闻及轻度舒张期杂音，后来心超检查提示“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，左房增大”。而我当时却没有询问出服药史，听诊没有闻及杂音。这就体现了老一辈医学工作者的严谨，稳重值得信任，细心，以及扎实的基本功。”我想楼上的是搞心内的吧，请问你不做心脏听诊、询问用药史，你问诊都做些什么？恕我直言很不理解！临床诊断是临床思维的一部分，敏捷的临床思维取决于扎实的基本功临床基础知识。正如上面的战友提到患者总是喜欢找“老医生”看病，而我们低年资医师不也时常羡慕那些“老医生”查访时，总能给我们讲出关于该病的很多东西吗？他们为什么能比我们知道的多，比我们能言善道，看病比我们准，就是因为他们比我们掌握的知识多，基础知识多，所以个人认为当我们给患者下临床诊断的时候，不应该单单的要求我们要准，而且要求要全，要考虑尽可能多的鉴别诊断，这样子才能逼迫自己掌握更多的知识，以利于下一次更准确的临床诊断。本人神经内科医生，看了大家发言，想说自己的体会。“看病，看病”最好还是看看病人，神经科最具特点诊断就是根据查体来定位，根据病史来定性，离开见病人，一切都是妄谈，虽然影像的发展给神经科医生增添了翅膀，但离开病史看影像仍是空中楼阁，终觉没底。详细询问病史比最精尖，最先进的仪器更可靠，其次要避免先入为主作祟，我们基层医院病种相对单一，常见脑血管病，但并不是每个偏瘫患者都是脑血管病，还要看起病形式，有无进展，既往史，结合查体定位、定性，作出某一疾病的诊断依据是什么，有多少证据支持，又有哪些不支持，能否经得起反问，要能合理而不是牵强解释为什么会出现这样的临床表现。最后作为医生要博学，要善于学习本专业外其他专业知识，不要仅局限于本专业疾病的认识，毕竟人是整体的。厚积薄发，也许离“大家”也就不远了。曾经遇到一个患者，丙肝诊断是比较明确的，但是，在问诊的过程中，发现这个病人不停的扇扇子，而那时的室温并不高。随口问了一句，诉怕热，随着这个切入点深入，发现这位患者有甲亢。从这例患者我认识到，临床思维，除了要有扎实的基础知识，系统逻辑问诊能力，完善的查体外，对细节的捕捉有时也很重要，往往有些细节患者和医生可能都没注意到，但是就是这些细节，往往是诊断正确与否的关键！回答hhyzjuzjg站友的质问hhyzjuzjg站友或许是大医院的一个的水平很高的医生，而我只是一个小医院的小医生，所以水平很有限。况且，不是每个心内科的医生都能听出所有的杂音的，有些轻度的杂音在听诊不好的环境下是很难听出来的，况且我只是一个小医院里的小医生。我们这个县城，只是苏北的一个小县城，很多患者都是农村来的，他们有的人连自己生了病都不愿意花钱去看病，有的人生了病还不知道究竟是什么病，更有些病人医生开了什么药，他就去吃，也不问甚至不知道吃的是什么药，症状好点就不吃药，症状差了就去再吃药，甚至自己盲目增加药物的剂量，这在我们的小县城很常见。这位站友应该是生长在大城市的吧，所以可能有很多小地方的那种人文环境，和经济社会环境不是太了解，所以在此解释一下。我承认问诊是一门学问，也有一定的技巧，也需要一定的细心和耐心。而听诊，更是一门学问，是一种技能，需要用心去听诊，耐心去听，更需要扎实的听诊基本功。作为心血管内科医生，视触叩听是最基本的技能。只有使患者提供真实可靠详尽有效的病史，结合心脏听诊的阳性体征，才能制定正确有效的临床思维方式，从而作出正确的诊断，和有效的治疗方案。我想，每个心内科医生都有这样的信念，那就是问好，听好，看好，从而作出快速并且正确的诊疗。前几天收治一例患者，胸闷，心悸多年，伴有气促及间歇性的双下肢浮肿，心电图提示房颤，自诉曾多次于本县另一家医院诊治，曾行心超检查，确诊为“风心，二尖瓣中度关闭不全，房颤，心功能不全”，多次住院诊治。入院后，仔细询问既往无风湿热病史，听诊，心前区闻及3/6级收缩期杂音，但胸骨左缘第三肋间也可闻及连续的收缩期杂音，难道是传导？决定再次复查心超，结果提示室间隔缺损中度二闭。此病例，再次证实了听诊及问诊的重要性，不能盲目的相信既往的一些检查。下个月要去心内科轮转，今日赏月之后来园子里逛逛，看到光辉同志发出此帖，感叹他的认真踏实和勤奋思考。我来说说我的一点想法。平时跟随医院的老教授，所以她的言传身教对我影响很多。我对此话题的看法就是学会沉淀，善于提炼。每个病人都是一本教材，每个症状和每个体征都可以串起一系列疾病！本人肾脏科医生，最喜欢收的病人就是病因待查的病人，因为从这些不明原因的症状和体征让我们回头重温以前学过的理论知识，学习很多疾病的诊断依据和鉴别诊断。上班后翻的最多的是诊断学。因为诊断是一根线，它上面系了很多小挂件，每个挂件都得再来描述个一二三。只有熟悉了这根线，才能熟悉这些挂件，才能把这根线理顺，把每个挂件理顺。同时还需要及时的提炼、升华，每天忙于临床上的事情，不是应付差事，而是潜移默化、日积月累的提高，闲了想想这段时间管的病人，有什么不同的地方，有什么不明白的，及时的总结和回炉，才能提炼出更多的精华！支持liuguanghui同志的讨论贴，给了我们吐露的场所，也让我们找到了提高的地方。看了几位大侠的发言收获满多，先感谢了，在谈谈我的几点看法。本人搞危重病的，在我们医院ICU属于内科系统，故算是内科一员吧，虽然本人的执业证是外科的。1 内科病人，尤其是危重病人一般都经过一个比较漫长的疾病发生发展过程，在这个过程中病人的病理生理改变决定了病人的临床症状，而且各种改变之间互相影响，因此在临床诊治过程，作为一个内科医生一定要对病人病情的分析结合病生，这样才能把握到疾病的关键本质，病情的轻重缓急，做出恰当的治疗方案。比如临床上常见呼衰合并心衰的病人，在发病时往往互相混绕。2 内科医生诊治病人时一定要做到心中有数，亲临病人身边，做到查体仔细，询问仔细，思维仔细。年轻医生尽力亲自动手，这样才能迅速提高质自己水平。举一例：某晚夜班，消化内科急会诊：60岁 男性 因：咳嗽、呕吐、发热半月余，右上腹痛一周入院。入院当天晚突发呼吸困难，双肺遍及哮鸣音，血氧70，值班医生考虑呼衰要求转ICU行呼吸机治疗。ICU值班医生随即同意，但待到病人转入ICU后发现病情稳定，血氧为98两肺呼吸音清晰。再次追问病史，当时患者呕吐，结果引起呛咳，一时间未喘过来气所致，原发疾病就是一个胆汁返流性胃炎。结果最后搞到谁都无法向病人家属解释病情，何以一个胃炎给收入ICU。3 随着检验技术的发展，许多临床诊断最终需要临床检验来拍板，但是不要盲目相信检验科数据，要知道检验科是一个医院最多安排关系、八旗子弟的地方。临床工作中多问些为什么，对提高思维能力有好处。我在诊断一例肺癌伴脑转移的病人时就通过为什么来诊断病情。病人突然偏瘫而血压正常，有抽搐发作，栓子来源？颅内颅外？栓子性质？什么样的栓子可引起这种症状？病人自身可能有那种栓子？综上所述，结合病人有长期吸烟史，初诊肺癌伴脑转移，最后经CT证实。我们现在的思维方式真正进入到了循证医学时代了吗?如果你仅仅知道循证医学的名词,还不能说明你已经是一个合格的循证医学时代的临床医生了,重要的是你的思维方式应该时时刻刻想到每一个结论证据何在.对于结论的接受我想有三种情形,一种是盲目接受,比如降压本身更重要,而选择什么样的降压药物并不重要的观点,我们接受了并且当作自己的观点对患者对学生宣传,取决于我们为什么会接受这样的观点,可能是因为他是书上的白纸黑字,可能因为是某个著名专家所说的,也可能它与我们的临床经验相吻合,总之我们没有进行批判性的思维就接受了观点.第二种情形是我们愿意深入下去问一个为什么,当一个结论出现在你面前时,你会主动地问一个为什么?为什么降压本身更重要,而选择什么样的降压药物并不重要,道理何在?也许我们一时并不能做出解答,但是疑问的种子已经深深地植入我们的心中,它使我们保持警惕和主动.第三种就是我们不仅主动地去探寻为什么?还会从证据的角度来检查结论的正确性,比如有什么临床实验说明选择什么样的降压药物并不重要,而是降压本身更重要,假如有人做过不同药物降压的远期效果基本相同,与药物无关,而只与降到什么水平相关,那么我们可以说从这个证据说来,这个观点是正确的,但是要知道,一个实验的设计总是有许多条件,可能这些条件的存在才是这个观点合理的前提,所以每个人从不同的角度对一个观点说对说错也就不奇怪了,他们看问题的前提条件可能是不同的.对于如何提高大内临床思维，我觉得首先有个前提应该是热爱自己的职业，然后是用心（当然是包括良心、爱心、责任心）。有了这些作为前提，你在工作中必然会全身心投入，你的积累会逐渐丰实（包括理论和实践），有了积累，必然会使你的眼界逐渐开阔。有了这些还不够，还需要加强你的辩证思维能力和综合能力，一个好的医生，应该是理论家、实践家、哲学家、思想家的综合体。没有雄厚的理论作基础，就好比在沙滩上盖高楼，没有哲学家的辨证思维能力，即使基础再厚实，楼房也会盖得很慢。我总觉得医生既要“一叶知秋”同时又不能“一叶障目、不见森林”，很难的。当一个病人被你医好后，你一定要想一想自己在治疗过程中还有什么不足，当一个病人总治不好时，你一定要想想是诊断不对，还是治疗方法不行，医生一定有逆向思维能力。现在的许多医生都是靠这现在的高科技技术在医疗上的使用，却忘了我们医生最重要的东西大临床的思维！我们学诊断学的那些知识就是临床思维的一部分，而且是最重要的那部分！在临床工作中还必须靠我们细心观察，有全面扎实的基础知识是临床思维的基础；在作出初步诊断后还应该回顾！查找是否有误诊和漏诊！目前医院专科越分越小，许多医生的专业眼界也越来越局限。他们在接收患者时，因自己所在专科的关系，以先入为主的惯性来形成自己对于疾病的印象，而忽视了全面、客观、仔细的循证医学思维。许多医生认识疾病也缺乏系统性和条理性，而形成了习惯性。如此一来，其医疗水平很难提高。还有一些医生根本不具备全科医生的意识，如初步考虑非自己专科的患者，则打发走了事，这使其在专业上越走越窄，如入牛角尖。有不少医生，尤其是受过当代医学教育的年轻医生们，多忽视各系统详尽的体格检查及系统回顾及既往史的查究，而过分依赖于现代化的医学检查检验手段。固然，现代化手段是现代医学的利器，是现代医生不可或缺的，然而它们均应当建立在充分和比较完善的体格检查等基本信息之上的。多数疾病的诊断均可从中得到最为重要的诊断信息。医生们对此的忽视一方面有时造成了医疗上的困境（往往却在回头补做之时获得突破），另一方面加大了医疗成本，激化了医患矛盾。对医生应进行全科医学的培训，医生应起码具备基本的全科医学的意识，并自觉贯之工作。这样才是医学家的成长之路，而不是区区的把自己降到同于修锁补鞋等手艺匠的程度，只以每天做同样的事为满足。而我们的医疗环境，也确有许多地方亟待改善，也难完全责备于医生。说实话， 我没有太多的资历来参与这个话题的讨论，我是外科的，谈点自己的个人想法：在临床中大内科是临床的基础，一个具有严谨临床思维能力的医生才是一个好医生，一个让患者放心的医生！感谢版主开辟这个话题，各位朋友的精彩发言让我受益匪浅！我觉得首先要有扎实的基础知识，只有掌握了理论基础、临床基础才能培养提高临床思维临床技能；其次要积累丰富的临床经验，当然刚毕业出来是谈不上经验的，但是在平时的工作中不能仅仅为了上班而上班，要善于总结，不断积累，从理论到指导临床，从临床返回到理论，才能进步；再有与时俱进，广泛交流，现在医学发展迅速，医学情报大量涌现，特别是循证医学的兴起，对我们提出了更高的要求！作为一名合格的医生，如果知识停步不前得不到更新，思维僵化，也就面临被时代淘汰，现在网络发达了，我们应该为患者提供最合理的治疗！另外，作为外科医生，这一块更是重要但事实上比较薄弱的环节！很多时候容易陷入一个极端，除了会做手术，其他就没有别的了，这与一个工匠又有什么区别？当然“术业有专攻”，不可能要求每一个外科医生精通每一种内科杂证，但是我们最基本最起码的大内科思维对我们的指导作用是不容忽视的！“一个优秀的外科医生，要有良好的内科基础”，但是在实际之中却往往存在许多问题！临床中，面对外科病人，我们很多时候太依赖别人了，一有什么小问题就“请内科会诊”，这是非常常见的，这还好说是对患者负责；关键是很多时候，出现了一点小的内科症状却被我们外科医生忽略了，后果却不是那么简单的！例如最近一个朋友医院，骨科收治一股骨颈骨折病人，行关节置换后情况可，只是多天后查房总有一点“腹泻”，医生一味用止泻药，结果三天后因休克，消化道出血，低钾送icu抢救在教学中，特别是现在的研究生教育，应届的不在少数，本来本科阶段内科知识就缺乏，进入临床轮科基本就是呆外科系统，参加工作了，如果自己不补内科的东西，很可能他的内科临床思维无从谈起！临床工作中除了靠我们细心观察，还有就是勤做笔记，及时查书或者上dxy查阅资料，然后总结看到的病人如果转科了要善于去追踪病人转科后的诊疗情况以前我们在急诊，病人收入院后我们如果忙没时间上去看也打电话给住院部的同事问他们诊断治疗的情况，同时在急诊的电脑看各项检查结果，而且还与同事分享，比如说某天收到一个病人情况如何考虑诊断如何最后收入院诊断什么呵呵,谢谢斑竹对我们的厚爱.闲话少说,我觉得大内科的临床思维是作为一个心内科医生必备的基本临床思维,心肾脑的关系不言而喻,但是在具体的操作中,我觉得还是要多看看各个专科最新的循证依据和指南,这样才能有的放矢从以上医生的帖子中有何大收获。感谢班竹开辟这一讨论专题。谈谈个人浅见：1，临床思维很重要，是一位医生的素质和专业水平的表现。除了临床实践经验的积累以外，临床思维方法的好与坏直接关系一名医生的进步。我们经常有这样的体会，同是医学院的同班同学分配在不同级别的医院，几年后技术水平就会出现很大的差别。这就是大的医院疑难病人多危重病人多，实践机会多，医生经得多见得广。再一个大医院里高手多专家多，年轻医生等于站在巨人的肩膀上前行，会少走许多弯路，早得许多真经。（包括临床思维方法）还有一种现象，同是同年资医生，毕业后在同一所医院甚至是从事同一专业。多少年后也会有很大的差别。那就是看个人的悟性和勤奋了。2，好的临床思维应有意识的去培养。一是作一个医生必须有比较敏锐的观察力，诊病时能察颜观色，临床时知轻重缓急，病情变化的每一细节你都能洞察（试想一个大大咧咧，不能体察病家身心感受的人是很难做好一名内科医生的）。再一个就是逻辑推理能力。把你采集到的病史，自己做的物理检查加上实验室检查的数据综合起来，去粗取精，去伪存真，透过假象抓住本质。有时就像刑侦*破案似的，山重水伏疑无路，柳岸花明又一村。有时就似“踏破铁鞋无觅处，一转眼又得来全不费功夫”。这全靠脑子，没思路，再高精尖的设备也不行（反恐警车，捋食者无人机，卫星定位系统）。人的思维方式有一定的天赋，但最主要的还是后天培养出来的。要作一个有心人，从你的老师，上级医生，自己的同事中学，查房时，多观察别人和你的思路有什么不同？他为什么会这样考虑，这样处理？而不是那样？问病史时，应分析其他医院或其他医生是怎么考虑和诊断的？现在这个病人是误诊啦还是处理的合适？到一定的时候，晋升主治医后还应该到更高一级的医院去进修（当然现在许多年青医生不愿意去进修，是因为无名无利，耽误时间）还会接触到更高一层高人，有的甚至是国内顶尖人物。接触更疑难的病例。你的临床思维会有进一步提升。我早年曾在北京协和医院进修过，所见过的什么疑难病例早已不记得了，但是老专家们那睿智，独特临床思维，严谨的医疗作风让我终生受益。对于不是在大内科待的医生，大内科临床思维至关重要。与同科室的同事的差别不在于你在本专业相差多少，但是若是你在内科方面思维敏捷，诊断全面，你就会技压群雄。我在临床仅仅一年，但是感觉众位大侠所言非常重要，注意平时知识的积累，特别是基本功的锻炼，多见见特殊的体征，加深印象；一些基本操作多练练，及时反馈至书本知识，理论指导实践，实践验证理论，将书本上的知识活学活用。值班时，遇到一些内科急症，镇静沉着的应对，首先抓住生命体征，依靠一些简单的检查，得出一个初步诊断，赢得时间后仔细思考，诊断是否准确。呵呵，一些体会，希望能够抛砖引玉。看到上面许多同行的发言已经很详细很全面了，我是干呼吸的，有句老话是心肺不分家，在临床中经常遇见哮喘与心衰的鉴别，说的容易做起来就很难了，因为哮喘或慢阻肺是不主张强利尿的，这就在不是很明确的时候很难用药。当然我们都知道他们常见的鉴别方法，但是真正遇到急症的，你有时也不是那么信心十足。要形成一个严密可靠的临床思维是需要临床经验和理论知识的有机结合，作为一个医生，从你穿上白大褂，和病人面对面接触的时候就开始了，你要亲自观察病情，要主动去接触病人，最主要的是要自己思考自己诊断，不要人云亦云，要善于积累，善于总结，善于表达自己的观点，尽管我现在已工作7年有余了，我还是把自己经治的病人资料抄录下来，尤其诊断治疗失误不理想的，过后再详细分析一下，找找自己的不足。医学是无止境的，即使你经验充足，理论扎实，我觉得面对一个新病人你也不是信心十足，有百分之一百的把握。我曾经遇到几例心衰病人，在这里请心内科的同行分析一下。有一位老年女性，有高血压病史十余年，近来因感冒后引起胸闷，咳嗽咳痰，为白粘痰，疑诊为慢阻肺收住院，给与抗感染平喘治疗效果不理想，于第二日晚上胸闷加重，一夜没能入睡，第二天早上病情加重，喘憋貌，听诊双肺呼吸音极低，未闻及干湿性罗音，强迫端坐位，怀疑重症哮喘，给与地塞米松10毫克级常规液体加强龙静滴，考虑患者胸片心脏阴影稍大，且量血压180100,考虑患者左心衰，给与西地兰0.4毫克静推，速尿20毫克静推，喘定0.25静推，患者没有缓解，又给与20毫克速尿静推，酚妥拉明20毫克入夜静滴，患者小便两次约800毫升后病情才缓解，这个病人很凶险，若不按照心衰处理病人真危险的。还有一个病人，我值门诊，从别的科门诊过来一个老年男性，说病人喘的厉害，肯定是你们科的，病人还没到门口近听见吱吱的喘鸣音，真是未见其人，先闻其声，我放上听诊器一听，患者呼吸音很粗，有大量干湿性罗音，心率不快，但好像有早搏，自诉有憋喘3年，反复发作，没有慢性支气管炎病史，血象很高，给我的第一印象不象哮喘，不像慢阻肺，（他们的呼吸音一般较低且呼气延长