心绞痛与急性心肌梗塞

心绞痛及心肌梗塞的临床与护理,（Coronary Heart Disease）,冠 心 病,概 念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heartdisease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。,AsiaHeartHospital,冠心病是怎样发生的,当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。,正常动脉,粥样硬化,纤维化,钙 化,易患因素,高血压高血脂高血糖糖尿病高体重肥胖高年龄男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后吸烟、酗酒遗传,AsiaHeartHospital,临床分型,无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,AsiaHeartHospital,心 绞 痛,概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,AsiaHeartHospital,临床表现,AsiaHeartHospital,诱因 体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。部位及放射 胸骨中、上1/3交界处后，其次为心 前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。性质 是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩 感，重者可伴出汗、濒死感。持续时间 一般3-5分钟，超过30分钟者少见。缓解方式 停止活动、含服硝酸甘油。,心绞痛放射部位,心绞痛分型：,AsiaHeartHospital,稳定型心绞痛 稳定型劳力性心绞痛 心绞痛 初发型劳力性心绞痛 恶化型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 梗死后心绞痛,辅助检查,静息ECG 多数病人正常，可伴有ST-T改变或心律 失常，但缺乏特异性。 发作时ECG 一过性ST段水平压低（0.1mv），T 波倒置.ECG负荷试验 阳性。动态ECG 发现短暂性缺血性ST-T改变及心律失常。冠脉造影 是诊断冠心病的金指标,可以了解冠状动脉 病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。,36,急性心肌梗塞的介入治疗,冠状动脉造影,介入治疗前,介入治疗后,冠脉造影血管狭窄程度50% 冠状动脉粥样硬化5070% 临界病变 70% 严重病变,AsiaHeartHospital,护 理 措 施,一、心绞痛发作时的护理 1让病人立即卧床休息。 2.舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg。 3.给予24Lmin氧气吸入，指导病人放松技术,如缓慢性 深呼吸，全身肌内放松等。 4.作床旁心电图,AsiaHeartHospital,二、健康指导1饮食指导:低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、易 消化、少量多餐、避免刺激性食物不饮浓 茶、咖啡。2. 活动与休息指导：循序渐进3. 用药指导：注意药物的不良反应，使用扩管药物会出 现头昏、头痛、面色潮红、体位性低血压 等副作用。4心绞痛发作的自我保健：随身携带硝酸甘油片。,AsiaHeartHospital,宣教,急性心肌梗塞,概 念,由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。 临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,AsiaHeartHospital,急性心肌梗塞,血流完全中断 心肌坏死,心肌梗塞心电图,AMI后心肌的病理变化,AsiaHeartHospital,先兆症状,突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压,临床表现,胸痛 是最早出现、最突出的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。全身症状 发热，一般在疼痛发生后2448小时出现体温38左右，持续约1周。胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。,AsiaHeartHospital,心律失常 见于75一95病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以24小时内发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞 易发生室性心律失常，当出现室性早搏 频发、成联律、多源性或RonT时，常预 示可能发生室性心动过速或心室颤动。 下壁心肌梗塞 由于迷走神经反射作用常易发生房室传 导阻滞等缓慢心律失常。,AsiaHeartHospital,低血压和休克 收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、 皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝 等休克表现。 心力衰竭 表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁 等左心衰竭表现。,AsiaHeartHospital,AMI并发症,心律失常心源性休克心力衰竭机械并发症 游离壁穿孔 室间隔穿孔 乳头肌断裂,AsiaHeartHospital,AMI诊断要点,一、持续性胸痛 二、AMI特征性心电图变化缺血-T波倒置损伤-ST段抬高坏死-异常Q波,AsiaHeartHospital,心电图动态改变,心电图动态改变,心肌梗死心电图定位,梗死部位,异常Q波导联,V1-V3 V1-V6, I, AVL II，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R,前间壁广泛前壁下壁后壁右室壁,三、心肌损伤标志物,肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次心梗。 肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。 CKMB 作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标之一。,AsiaHeartHospital,心绞痛与AMI的鉴别诊断,AsiaHeartHospital,AMI治疗,药物治疗介入治疗外科治疗,AsiaHeartHospital,介入治疗,经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）,SouthWestHospital,治 疗 前,植入支架,治 疗 后,外科治疗,冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）,急性心肌梗塞病人治疗,急诊室,导管室,溶栓治疗药物治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,大部分医院模式,“亚心”模式,常 规 通 道,绿 色 双 通 道,一、加强监测 严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出 入量、末梢循环情况等。 AMI的心律失常及血压改变通常在最初24h发生率 最高，严密心电及血压监测须持续1-3天。二、氧疗 立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,严重 低氧血症应用机械通气治疗。,护理措施,三、缓解疼痛 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为 首选。通常吗啡3mg,肌注或静注。其次，哌替啶 25-50mg肌注。四、活动量安排 1）绝对卧床：无并发症者卧床休息3天，日常生活 由人协助完成，可抬高床头和半卧位。 2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。 3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发 症者延后。,五、饮食护理 原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优 质蛋白、清淡、少食多餐为主。 最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改 为普食。六、排便护理 保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如 便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心 电监测。七、心理护理 安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。,八、用药观察 应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向 应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。九、加强基础护理： 保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁， 做好晨晚间护理。,病例1,患者XX 性别：男性 年龄：63岁。患者近一月来反复在日常活动时（如：散步、拖地、上二楼等）发作胸痛，胸痛位于胸骨下端，约手掌大小范围，无放射，呈刀割样，伴出汗，无咳嗽、黑朦、晕厥、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。停止活动，含服救心丸，药物溶化后症状逐渐缓解。考虑？,CAD AP,患者XX 性别：男性 年龄44岁患者2天前22时30分患者于饱食后休息时突发胸痛不适，呈胸骨中段两侧剧烈疼痛伴大汗，无心悸，恶心、呕吐，黑朦、晕厥