Dieulafoy溃疡并出血(杜氏溃疡)

22 04 2020 1 1例上消化道大出血的诊治体会 陕西省人民医院老年消化科 22 04 2020 2 基本情况 王某某 老年女性 80岁 以 呕血2小时 之主诉入院 病前无腹痛 恶心 反酸等不适 晚餐后发病 共呕血2次 每次约100ml 呈暗红色液体 其中混合少量胃内容物 既往史 有冠心病病史 否认病毒性肝炎 肝硬化等慢性肝病病史 有偏头痛病史 平素服用 头痛粉 治疗 22 04 2020 3 基本情况 查体 血压85 60mmHg 心率95次 分 神志清楚 贫血貌 无肝掌及蜘蛛痣 全身无出血点及瘀斑 浅表淋巴结无肿大 肝脾肋缘下未及 全腹无压痛及反跳痛 未触及包块 移动性浊音阴性 肠鸣音7次 分 22 04 2020 4 入院辅助检查 粪常规 黑便 隐血 HBsAg HCVAb 血常规 血红蛋白65g L 血小板 白细胞正常 肝功正常 凝血系列正常 多肿瘤标志物均阴性 心电图 T波改变 频发室性早搏 上腹CT 未见异常 22 04 2020 5 辅助检查 胃镜 因患者高龄 合并冠心病 胃镜风险大 另外家属及患者对胃镜检查积极拒绝 所以入院后胃镜检查未能进行 22 04 2020 6 临床思路 因患者没有慢性肝病病史 CT检查无肝硬化门脉高压的证据 结合患者服用非甾体类消炎药的病史 所以临床诊断 急性非静脉曲张性上消化道出血 22 04 2020 7 治疗 出血征象的监测 液体复苏 红细胞悬液600ml 常规液体 PPI应用 泮托拉唑针剂40mg静滴1次 12小时 酚磺乙胺 氨甲苯酸等 冠心病相应治疗 稳定其心脏情况 22 04 2020 8 疗效 入院治疗后6天内未再有呕血 全身状况明显改善 入院后第3天后解大便1次 为黑色成形条状大便 尿量正常 多参数监护 血压稳定 90 105 65 80mmHg 心率70 80次 分 入院6天复查血常规 血红蛋白86g L 红细胞计数2 55x1012 L 红细胞压积0 26L L 血小板 白细胞正常 疗效评估 上述表现提示无活动性出血 考虑治疗有效 继续治疗 22 04 2020 9 再次出血 住院第7天 患者自诉开始头晕 全身乏力 心慌 但是无呕血 未自主排便 监护 血压80 50mmHg 心率97次 分 灌肠后排柏油便400g左右 急查血常规 血红蛋白50g L 红细胞计数1 48x1012 L 红细胞压积0 153L L 22 04 2020 10 进一步检查 多次与患者家属沟通后 家属最终表示同意胃镜检查 多参数监护 抢救药品准备 配血备用 急诊胃镜检查 22 04 2020 11 急诊胃镜 胃镜下提示 胃底近贲门孤立性粘膜缺损 约4mm 周围粘膜无明显炎症 粘膜缺损中央见血管残端 且有活动性渗血 粘液湖呈血性 余未见异常 胃镜诊断 Dieulafoy溃疡并出血Forrest分级Ib 22 04 2020 12 急诊胃镜 镜下给予止血夹治疗 局部喷洒5 孟氏液20ml 镜下观察未再有继续渗血 退镜 22 04 2020 13 调整药物治疗方案 禁饮食 红细胞悬液及常规液体扩容 给予埃索美拉唑针剂40mg静脉滴注1次 12小时 奥曲肽0 025mg h持续泵入1天 后调整为1次 12小时 并逐步减量 至第4天停用 止血药物 22 04 2020 14 转归 胃镜下治疗后患者全身状况改善 血压心率稳定 术后第4天开始逐步恢复正常饮食 胃镜下治疗1周后复查血常规 血红蛋白80g L 红细胞计数2 49x1012 L 红细胞压积0 26L L 目前患者已经痊愈出院 出院后半月电话随访 患者情况稳定 全身状况良好 22 04 2020 15 该病例特点 老年女性患者 急性起病 病前无明显先兆症状 表现为突发性消化道大出血 已经导致出血性休克 合并冠心病 心脏情况不稳定 既往无肝硬化 消化性溃疡和家族遗传病史 药物治疗后病情短时间稳定后 又再次发作大出血 提示单纯药物治疗无效 镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血 镜下止血夹治疗合并术后强效抑酸药物治疗后出血控制 22 04 2020 16 Dieulafoy溃疡 又称为胃恒径动脉综合症 杜氏病 杜氏溃疡 是引起急性上消化道出血的少见病因之一 约占急性上消化道出血的0 3 6 8 临床缺乏特异性表现 一般多无溃疡病或肝病病史 出血前无先兆症状 发病突然 多表现为突发性呕血和 或 黑便 出血急速且量大 可反复发作 常伴有不同程度的周围循环改变 部分患者在短时间内发生失血性休克 22 04 2020 17 Dieulafoy溃疡 多发于胃近侧端 约80 发生于贲门与胃连接部6cm范围内 也可见于食管 十二指肠 空肠 回肠 胆囊 直肠 肛管等部位 22 04 2020 18 Dieulafoy溃疡 发病机制 胃恒径动脉主要来源于胃左动脉 经浆膜进入肌层后缺乏渐细过程而进入粘膜肌层 就形成所谓恒径动脉 直径可达正常5 20倍 由于其管径粗 压力高 内膜受压而变性坏死 表面粗糙 血栓形成甚至动脉壁坏死 变薄 常呈瘤样扩张而易受损破裂并导致大出血 出血后患者血压下降 血栓形成 出血可停止 原来裸露的血管潜入粘膜下 但一经大量输液 血压上升或出血灶受激惹血栓脱落 又可再发大出血 并且呈周期性 反复的特点 22 04 2020 19 Dieulafoy溃疡 内镜下表现为 在小的黏膜缺损或正常胃黏膜上见 活动性动脉喷血或搏动性出血 突出的显露血管伴或不伴有活动性出血 新鲜的血凝块附着 治疗 首选内镜下治疗 部分患者需要血管介入栓塞及手术治疗 22 04 2020 20 Dieulafoy溃疡 注意 在患者身体状况允许的情况下应尽可能早的行内镜检查 力争在24小时内进行 越早越好 本病病灶小 隐匿 位置特殊 镜检时应重点检查好发部位 不能进行内镜检查或内镜检查失败且继续出血的病人 有条件者可采用选择性腹腔动脉造影 应掌握好患者的病情 对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗 手术是治疗本病的根治性措施 主要死亡原因是盲目保守内科治疗 外科手术方法不当致出血不止 死于休克和多器官功能衰竭 22 04 2020 21 本病例诊治心得 对于既往无消化性溃疡表现 无慢性肝病等先兆情况的急性消化道大出血 应考虑到Dieulafoy溃疡 老年患者 尤其是有高血压病 冠心病 糖尿病 脑血管病等基础疾病的患者 多合并有动脉硬化 这些患者易在原有恒径动脉基础上发生血管破裂出血 非甾体类消炎药物是Dieulafoy溃疡发生的一个重要诱因 对于临床诊断为急性非静脉曲张性消化道大出血的患者 经过常规药物治疗病情在短时间稳定后 再次发生呕血及黑便 血红蛋白下降 应考虑到Dieulafoy溃疡 该病单纯内科药物治疗无效 治疗首选胃镜下治疗与药物治疗联合的方案 22 04 2020 22 本病例诊治心得 高龄且合并症多的患者 治疗上应全面 在治疗急性病症时应兼顾其他脏器功能 改善患者全身状况后 患者耐受检查的能力提高 有助于使原来不能执行的