病历质控制度

病历质控制度,医教部,一、病历质量的重要性,病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控体系，实行分级管理，明确职责。,二、三级病历质控体系,主任（副主任）医师职责(三级医师） （一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年内开始出专业专科门诊。,临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）担任临床教学，指导进修、实习医师工作。,临床住院医师职责（一级医师） （一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。 （二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。,（六）参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。 （七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。 （八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 （九）及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。,三、制度内容,1、住院病历检查：运行病历的要求：根据山西省卫生厅印发的病历书写规范 时效性，必须在规定的时间内完成，对于书写满页的病历要及时打印出来按序夹入病历夹。 真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况。 完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。 强调履行告知义务，医患谈话记录、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 运行病历检查： 临床科、组主任是病历质量总负责人，对本科病历质量负总责。 住院部各病区主任负责本病区病历的质控工作，对每份病历的书写质量把关，发现问题通知住院医师及时整改，共同抓好病历质量。三针科、康复科主任负责本部门住院病人的病历质量控制。 医教部每周抽查各病区不少于10份住院病历，对病历完成的及时性、病历满页打印的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按病历质量标准评分，纳入绩效考核。 由医教部、科组织病历现场抽查，发现未完成者登记在案处理，纳入绩效考核。,2、出院病历检查：检查流程： 病人办理出院手续后主管医生根据山西省卫生厅印发的病历书写规范整理、完善病历内容及书写质量（2天时限内）送医保科进行医保核查（1天内）病历返回临床主管医师，交各病区主任再次根据山西省卫生厅印发的病历书写规范审核、评分、确定病历等级（3天内）交科主任核查确认（1天内）患者出院后第7日下班前由主管医生将病历送至医院病案室归档。病案室7日内收回出院病历并记录未及时交回病历者，登记并纳入绩效管理。医教部每月对全院出院病历进行终末质量抽查。每月终末抽查各组出院病历（每位医师至少两份），发现问题予以考核质控医师及科室主任，纳入绩效考核。,四、病历质量检查信息反馈,1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。,五、病历质量安全控制委员会,组 长：张睦雍（常务副院长） 副组长：邓五星（医教部主任） 成 员：王爱荣（住院部主任） 刘瑞萍（住院一区主任）、米玉凤（住院二区主任） 张先娥（三针科主任）、尹晶鑫（康复科主任） 病案室管理员、医教部干事职责 1、监督执行有关病案管理的各项规章制度。 2、制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。 3、组织每季度检查，评比各科病案质量。 4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质量的不断提高。 5、发生重大问题应及时召开会议。,优秀病历奖评制度,医教部,为贯彻落实山西省卫生厅病历书写基本规范，我院决定每季度开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。工作要求 提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。 认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。,奖评制度具体执行方案,参评范围：住院部一组、住院部二组病历评价以山西省卫生厅病历书写基本规范为依据，对病历书写质量进行全面评比，重点对参评病历内涵建设情况、核心制度、患者安全管理制度落实情况、应用适宜性、临床诊疗技术和合理用药等评价。 参展病历要求：终末病历原则上随机抽取每个月每个病区3份出院病历总计6份（每组3份），分别是带教病历、疑难会诊病历、普通病历各2份，医教部于每季度最后一个月上旬到病案室随机抽取病历。 病历评审：我院病案管理委员会组织专家进行评价，评价标准依据山西省住院病历质量评价标准（医疗部分）进行打分，总分值为100分，评分90分为甲级病历，每次从甲级病历中评选前2名为获奖者。 专家对每次的病历评价进行现场点评。对于参赛获奖人员，给予奖励（具体奖励方案详见医疗质量奖罚制度）。,医疗缺陷管理制度,医教部,一、医疗缺陷的定义,医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。,二、医疗缺陷的内容,重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。（一）、医疗核心制度： 1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。 （1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录； （2）、每周主任医师查房少于1次。 （3）、病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求； 2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。 （1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录； （2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； （3）、对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应的科室。,3、会诊制度：保证会诊到底时限和会诊质量。 （1）、“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达； （2）、“需会诊”在接到通知后24小时内未到达； （3）、会诊医师不具备规定的资格。4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。 （1）、死亡病例未讨论； （2）、讨论时间超过规定期限； （3）、病历中缺乏讨论记录。 5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医生以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。 （1）、7日内未进行科内会诊或科间会诊； （2）、病历中缺会诊讨论记录。,6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双接班。 （1）、危重患者未进行书面交接班。 （2）、未坚守工作岗位，出现脱岗； （3）、有事外出未告知值班人员去向（包括二线值班医师去他科会诊未告知值班护士）； （4）、交接班出现漏交或漏接情况；7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。 （1）、有医嘱而无检查报告单； （2）、有检查报告单无医嘱。,（二）病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：（1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； （4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录； （5）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名； （6）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； （7）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单； （8）危重患者通知缺患者或授权人签名； 2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。（1）死亡病例缺死亡讨论； （2）归档病历缺出院记录或缺入院记录（实习生代写入记院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单； （3）危重患者缺抢救记录； （4）病历记录有误导致严重差错事故；,（三）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。,三、医疗缺陷管理体系,（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医教部、护理部负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。 2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。 3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。（二）管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。 2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、个人自查登记、科室检查登记且上报院医教科、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。,四、医疗缺陷的监督管理办法,1、要求科室人员每天自查一次并进行登记，科主任每周按照医疗缺陷界定标准进行检查，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20，自查情况详细记录到医疗缺陷登记本上，责任到人。每月将自查结果上报给医教部。 2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一、实时监控：医教部通过电子病历系统，对运行病历进行实时监控（病历的抽查不少于科室在院病历的15），检查结果登记记录。二、定期现场检查，每月22-23日对科室医疗缺陷进行专项检查，并将检查结果归类登记，通过和科主任约谈，对科室存在的缺陷进行整改，对于“问题科室”和“问题个人”交医院医疗质量管理会议处理。,3、医疗终末质量管理：出院病历质量实行双环节控制，临床科主任负责对每份出院病历检查，保证问题病历不出科室；医教部对出院病历进行抽查，通过两个环节质量控制保障归档病历质量。 4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。 （1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医教部就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。 （2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医教部组织有关专家对案例进行分析及判定。 5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。 6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。,五、奖惩办法,医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。科主任每周检查科室人员的医疗缺陷，发现问题及时纠正，争取科内解决。由科主任查出的医疗缺陷，对当事人进行处罚，并登记在科室医疗缺陷周查登记本。医教部每月对科室医疗缺陷进行抽查，若由医教部抽查出的医疗缺陷，院方处罚科主任（领导管理责任）和住院医师（直接责任），并登记在医教部医疗缺陷月抽查登记本。对医疗缺陷问题奖罚按医院业绩考核和医疗质量管理奖罚办法执行。,医疗安全预警制度,医教部,为进一步加强全院医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，根据我院实际情况，制定本制度。医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。,一、一级医疗安全预警项目,一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 医疗文书 1、门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。 2、未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 3、未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。 4、凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。 5、意外死亡病历当天未及时讨论并上报医教部。 6、未及时签订医院规定的各种医患告知类文书。 7、造成病历等资料损失或丢失。, 纪律 1、工作人员擅自离岗 2、对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急诊会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。 3、医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机等。 4、门、急诊护士未及时将门、急患者转送住院或进行急救安置。 5、首次开展的新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论、未经医教部批准而擅自实施。 6、违反相关规定使用精神药品及放射性药品。 7、将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。 8、不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。 9、违反医疗保险的有关规定。 10、出现医德医风问题。, 诊疗规范 1、门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 2、会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师会诊。 3、门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。 4、门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。 5、三级医师查房不及时或记录签字不及时。 6、病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。 7、对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。 8、需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 9、对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项计入交班记录。 10、临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离病房。 11、错发、漏发药物。 12、供应过期灭菌器械或不合格材料。 13、护士未正确执行医嘱。 14、採取体液标本、採错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致採集量不够而需重新採取。 15、处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。 16、因治疗需要且病情允许需要转科、转出科室未及时联系转入，可视无正当理由拖延转入。, 医疗保障 1、抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。 2、设备、器材未定期监测或维修不及时而影响使用。 3、医技科室对于仪器、设备疏于监测维护，导致结果失真。 4、医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。 5、血、尿、粪等检查遗失标本。 6、特殊检查标本、病理标本的保留（存）事件短于规定时间。 7、检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。 8、药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、