消化内科护理查房ppt课件

消化内科护理查房记录 时间 2016年07月地点 消化内科参加人员 一般状况 姓名 性别 男年龄 46岁床号 55床主诉 腹胀 纳差 尿黄 尿少1 年 加重1天入院时间 2016年07月15日 病情发展及诊治经过 患者1 年前无明显诱因出现腹胀 纳差 尿黄 尿少 伴上腹隐痛 疼痛无规律性 便后痛减 咳黄色浓痰 恶心 发热 患者未予重视及治疗 4 月前患者感上症加重 遂于 贵州省人民医院 住院治疗 诊断为 肝硬化失代偿期 予以保肝治疗好转出院 但此后上述症状反复发作 病情发展及诊治经过 1天前患者症状加重 伴意识模糊 发热 胸闷气短 动则加重 进食少量流质 小便短赤 大便调 由门诊以 肝硬化失代偿期 收治入院入院症见 腹胀 乏力 纳差 伴意识障碍 发热 胸闷气短 动则加重 进食少量流质 精神纳眠差 小便短赤 大便调 体格检查 T 38 1 P 134次 分R 22次 分BP 100 70mmHg慢性病容 形体偏瘦 推入病房 精神萎靡 意识模糊 呼之能应 但应答缓慢 面色晦暗 巩膜轻度黄染 双侧呼吸动度减小 叩诊呈清音 腹部高度膨隆 腹壁紧张 可见静脉曲张 皮温高 无压痛反跳痛肝脾未扪及 移动性浊音阳性 肠鸣音3 4次 双足肿胀皮肤紧绷 右足可见多个大小约2 3 的溃烂创面 入院诊断 中医诊断 鼓胀 肝肾阴虚 水停 西医诊断 肝硬化失代偿期肝性脑病腹水双足底破溃 诊疗计划 按内科常规护理 一级护理 自动体位 流质饮食 记24h总出入量 监测腹围 心电监护仪指脉氧监测 中医方面予中药内服滋补肝肾 中药塌渍上腹部活血通络止痛 疏肝理气 西医方面予以保肝 利尿抗感染等治疗 护理诊断 体液过多 与肝功能减退 门静脉高压引起的水钠潴留有关营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退 门静脉高压引起的食欲减退 消化和吸收障碍有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良 水肿 皮肤干燥 瘙痒及长期卧床有关 活动无耐力 与肝功能减退 大量腹水有关潜在并发症 上消化道出血 感染 肝性脑病 针对患者的情况提出相应的护理诊断及护理措施 护理措施 体液过多 嘱病人多卧床休息取半坐卧位 抬高下肢 以减轻水肿限制钠水摄入 采用无盐或低盐饮食 适当控制进水量 病情观察 监测病人的生命体征 测量病人的腹围和体重 准确记录出入量 避免腹内压剧增如避免剧烈咳嗽 打喷嚏 用力排便等 护理措施 体液过多 饮食护理 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化软食 严禁烟酒 限制钠水摄入 食用含钠低的食物 遵医嘱给予静脉补充营养对病人的营养状况进行监测 护理措施 营养失调 嘱病人躺下休息时多翻身 保持床单位和衣服整洁 做好压疮预防保持皮肤清洁 嘱病人淋浴时避免水温过高 淋浴后可使用性质温和的润肤品告诉病人勤指甲 勿用手抓皮肤 以免皮肤破损 护理措施 皮肤完整性受损 对于患者皮肤破损处 要防止伤口感染 及时换药 保持伤口干燥 护理措施 皮肤完整性受损 嘱病人多卧床休息 保持充足睡眠和休息告知病人家属协助病人的日常的活动 护理措施 活动无耐力 有专人陪护 做好安全防护措施饮食上以软 易消化 温热适宜 无刺激为原则 少食多餐 严禁烟酒遵医嘱给予输液 输血 以补充血容量 防止低血容量性休克遵医嘱监测患者生命体征