脑出血教学查房

教学查房 重症医学科王宗波 脑出血 IntraCerebralHemorrhage 教学查房目的 1 了解脑出血的概念 病因 2 掌握脑出血的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗 3 注意体格检查顺序 按从上到下 视 触 叩 听进行及专科体格检查 一进入病房现场教学 1 实习生汇报病史2 查房老师对病史提问3 实习生进行体检4 指出实习生操作的不足5 查房老师做体检示范退出病房回办公室 二办公室教学查房讨论 1 概念2 病因3 流行病学4 临床表现5 诊断6 鉴别诊断7 治疗 概念和病因 概念 脑出血是指脑实质内和脑室内出血 可由动脉 静脉或毛细血管破裂引起 其中动脉破裂最为常见 病因 高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 流行病学 占住院卒中10 欧 美 30 亚洲 发病率 致残率高 6个月死亡率30 50 长期预后差 2002年美国6670例 6月后仅20 生活自理目前 治疗手段有限 疗效差发病情况 6 5万 年 美国 SeminNeurol25 2005 总发病率 12 15例 10万人 NeurolClin18 2000 流行病学 占住院卒中10 欧 美 30 亚洲 发病率 致残率高 6个月死亡率30 50 长期预后差 2002年美国6670例 6月后仅20 生活自理目前 治疗手段有限 疗效差发病情况 6 5万 年 美国 SeminNeurol25 2005 总发病率 12 15例 10万人 NeurolClin18 2000 常见部位 基底节壳核 占50 70 丘脑出血 20 脑干出血 占10 脑叶出血 占15 额叶 颞叶 顶叶 枕叶均可发生 以顶颞部多发小脑出血 10 左右脑室出血 靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 常见部位 常见部位 临床表现 基底节区出现典型的口眼歪斜 偏瘫 半身感觉减退 偏盲 脑叶意识障碍少 顶叶出血可出现同侧颞顶部痛 对侧感觉障碍 手部运用障碍 颞叶出血可出现同侧耳痛 偏盲 言语障碍 枕叶出血出现同侧眼区头痛 对侧偏盲 额叶出血出现额部头痛 对侧轻瘫 脑室若出血量大 可迅速昏迷 四肢肌张力高 高烧 多汗 消化道出血 死亡率高 临床表现 桥脑开始就呈深昏迷 桥脑为生命中枢所在 5毫升以内的出血就引起严重后果 瞳孔极度缩小 如 针尖样 高烧40 以上 呼吸衰竭 继而呼吸停止 多在24小时内死亡 小脑以急剧的眩晕 剧烈头痛 伴频繁呕吐为首发症状 早期神志清醒 不久即进入昏迷 小脑出血不出现半身不遂 ICH意识分级 影像学表现 CT表现 新鲜血肿呈均匀一致高密度区 CT值50 80hu 周围水肿呈低密度环 4 6周血肿变为等密度 由周边向中心发展 MRI表现 急性早期 24小时内 T1WI血肿以等信号为主 可略低或略高信号 T2WI呈等或略高信号 周围无明显水肿带 急性期 1 3天 T1WI仍为等信号 T2WI略高信号 周围有水肿带 亚急性期 3天 3周 T1WI与T2WI均为高信号 周围伴有水肿 慢性期 3周以上 T1WI与T2WI血肿均为高信号 血肿周围含铁血黄素低信号环明显 诊断 50岁以上高血压患者 突发意识障碍 颅内压增高症状及偏瘫 失语等脑局灶症状 进展迅速 眼底检查视乳头水肿 视网膜出血 CT检查 脑出血部位出现高密度影 脑脊液检查 血性脑脊液 压力增高 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿 MRIDSA适于排除非高血压脑出血 血尿常规 血糖 血尿素氮为常规检查 鉴别诊断 脑梗塞多休息时发病 可有短暂缺血发作史 多无意识障碍 头痛 呕吐或脑膜刺激征 小量出血与脑梗塞相似 重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝 CT在低密度中有高密度影 蛛网膜下腔出血起病急骤 伴有剧烈的头痛 呕吐 一过性意识障碍 有明显的脑膜刺激征 很少出现局限性神经系统体征 脑脊液呈血性 鉴别诊断 颅内肿瘤出血特别是原发性肿瘤 多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血 坏死 但肿瘤患者病程长 多在原有症状的基础上突然加重 也可为首发症状 其它原因引起的昏迷如肝昏迷 糖尿病性昏迷 尿毒症等 这些疾病可发生在任何年龄 多有原发病史及特殊体征 无肢体瘫痪 通过等辅助检查可以诊断 Glasgow昏迷计分法 意识状态的分级与治疗方法 治疗 治疗原则控制脑水肿 防止再出血 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 治疗 基本原则监测生命体征合理的药物治疗 降低高颅压 控制脑水肿积极严格的护理措施 预防并发症与神经外科保持通畅联系 必要时手术治疗全面 系统和积极地康复治疗 一般治疗 卧床休息 一般应卧床休息2 4W 避免情绪激动及血压升高 一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明 ICH发生后12小时内收缩压高于140 150mmHg的患者 死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 保持呼吸道通畅 昏迷者将头歪向一侧 以利口腔分泌物及呕吐物流出 防止舌后坠阻塞呼吸道 随时吸出口腔内分泌物和呕吐物 必要时气管切开吸氧 意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象 PO250mmHg 者应予吸氧 一般治疗 鼻饲 昏迷 吞咽困难者发病第2 3天即应鼻饲对症治疗 过度烦躁不安者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂预防感染 加强口腔护理 及时吸痰