围手术期处理ppt医学课件.ppt

围手术期 围手术期 指从确定手术治疗时起 至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 围手术期处理 以手术治疗为中心 包含术前 术中 术后三个阶段的处理 手术分类 1 择期手术 充分准备 手术迟早不影响治疗效果 如良性肿瘤切除术 2 限期手术 一定时间内充分准备 手术迟早可影响治疗效果 恶性肿瘤根治术 3 急症手术 抓紧时间 进行必要的准备 如脾破裂 窒息 腹股沟疝修补手术 腹股沟疝嵌顿手术 已用典准备的甲亢手术 术前准备 一般准备 心理准备 消除恐惧 紧张 焦虑等情绪 就疾病的诊断 手术的必要性及手术方式 术中和术后可能出现的不良反应 并发症及意外情况 术后治疗及预后估计等方面 向病人家属作详细介绍和解释 取得病人 家属的信任和同意 协助做好病人的心理准备 签署知情同意书 术前沟通 生理准备 适应性锻炼 包括术前练习在床上大小便 教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法 术前2周应停止吸烟 输血和补液 施行大中手术者 术前应作好血型和交叉配合试验 备好一定数量的血制品 对有水 电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正 预防感染 手术前应采取多种措施提高病人的体质 预防感染 及时处理已发现的感染灶 病人在手术前不与罹患感染者接触 下列情况需要预防性应用抗生素 1 肠道 尿路手术 2 大型复杂手术 3 污染伤口 4 复杂外伤或严重烧伤 5 人工制品植入 6 器官移植给药方法 术前0 5 2小时或麻醉开始时 手术超过3小时或失血大于1500ml术中给第二剂 一般不超过24小时 最多延长到48小时 胃肠道准成人术前12h禁食 4 6h禁水胃肠道手术病人 手术前1 2日开始进流食 必要时胃肠减压 结肠手术前清洁洗肠 术前2 3天流质饮食 口服肠道制菌药 幽门梗阻者 术前洗胃 如发现病人有与疾病无关的体温升高 妇女月经来潮等情况 应延迟手术日期 急性阑尾炎腹部有压痛反跳痛及肌紧张 进手术室前 应排尽尿液 手术时间长 或是盆腔手术 应留置导尿管 使膀胧处于空虚状态 由于疾病原因或手术需要 可在术前放置胃管 术前应取下病人的可活动义齿 以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸 备皮 特殊患者术前准备 营养不良 下降20 以上 血清白蛋白低于30g L或转铁蛋白 0 15g L则需术前行肠内或肠外营养支持 近期有脑卒中史者 择期手术应至少推迟2周 最好6周 心血管病 高血压者应继续服用降压药物 避免戒断综合征 血压在160 100mmHg以下 可不必作特殊准备 血压过高者 180 100mmHg 术前应选用合适的降血压药物 使血压平稳在一定水平 但不要求降至正常后才作手术 肺功能障碍 停止吸烟极为重要 戒烟1 2周 术前鼓励病人呼吸训练 增加功能残气量 急性呼吸系统感染者 择期手术应推迟至治愈后1 2周 阻塞性呼吸道疾病者 围手术期应用支气管扩张药 喘息正在发作者 择期手术应推迟 肾疾病 应最大限度地改善肾功能 如果需要透析 应在计划手术24小时以内进行 合并有其他肾衰竭的危险因素 选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素 非甾体类抗炎药和麻醉剂时 都应特别慎重 及时纠正肾前病因 恰当地补充钠与水 能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度 糖尿病 仅以饮食控制病情者 术前不需特殊准备 口服降糖药的病人 应继续服用至手术的前一天晚上 如果服长效降糖药 应在术前2 3日停服 禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态 5 6 11 2mmol L 较为适宜 平时用胰岛素者 术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢 在手术日晨停用胰岛素 伴有酮酸中毒的病人 需要接受急症手术 应当尽可能纠正酸中毒 血容量不足 电解质失衡 特别是低钾 对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果 静脉滴注胰岛素控制血糖 凝血障碍 当血小板 5X10e9 L 建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术 应保持血小板达7 5X10e9 L 神经系统手术 血小板临界点不小于10X109 L 脾肿大和免疫引起的血小板破坏 输血小板难以奏效 不建议常规预防性输血小板 紧急情况下 输血小板 下肢深静脉血栓形成 有静脉血栓危险因素者 应预防性使用低分子量肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令 近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用 对于高危病人 如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者 可联合应用多种方法如抗凝 使用间断加压气袋等 第二节术后处理 一 常规处理 1 术后医嘱 2 监测 3 静脉输液 4 引流管的处理 二 卧位 全麻未醒 应去枕平卧6 8小时 头偏一侧 蛛网膜下腔阻滞麻木醉术后 应平卧或头低位12小时 以减少头痛 硬膜外麻 应平卧4 6小时 不必去枕 颈 胸 腹部手术 常采用半坐卧位 有利于呼吸和循环 降低腹壁切口张力 腹腔有感染时 有利于炎性渗液聚集于盆腔 预防膈下脓肿的发生 颅脑手术 上身抬高15 30度的头高脚低斜坡卧位 脊柱或臀部手术 常采用仰卧位或府卧位 四肢术后 抬高患肢 脓肿切开引流应置切口于最低位 休克及部分肾脏手术后要求平卧位 三 各种不适的处理 切口疼痛 术后24h最剧烈 2 3天后缓解 切口疼痛持续或加重时 应警惕切口感染 固定引流管防止移位致切口牵拉痛 指导病人翻身 深呼吸 咳嗽时用手按压伤口部位 分散病人注意力 遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁 呃逆 多为暂时性 大多数病人可自行停止 但有的非常顽固 影响病人休息 切口愈合 主要原因 膈肌受到机械性或炎症性刺激 个别病人也可由于进食不当而诱发 顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状 应进一步检查 处理 可首先试用针刺天突 内关及足三里等穴位 或压迫眶上缘 吸入CO2 抽吸胃内积气积液 也可给安眠镇静 解痉药 极个别病人需封闭膈神经后才能控制 四 胃肠道 局麻中小手术后 饮食不需严格限制 腰麻和硬膜外麻醉术后4 6小时可进食 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食 胃肠手术后 胃肠蠕动的恢复需要2 3天 待胃肠功能恢复 肛门排气 排便方可进食 口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始 逐步过渡到半流质 最后恢复正常普食 要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食 五 活动 术后应尽早活动 并逐步增加活动量和活动范围 卧床活动 深呼吸运动 有效咳痰 翻身 四肢屈伸运动 可坐位拍打背部 用力咳嗽 利于肺膨胀 离床活动 无禁忌者 第二天即可逐渐坐起 并在掺扶下离床走动 时间可慢慢延长 为什么要早期活动 有利于增加肺通气量 减少肺部并发症 促进血液循环 防止静脉血栓 促进伤口愈合 促进肠蠕动及早恢复 减轻腹胀或便秘 促进膀胱功能恢复 解除尿潴留存 不宜过早下床活动 骨科特殊固定制动 休克 心衰 严重感染 颅脑手术 开胸术后 肝修补术后 腹外疝修补及肾脏手术后 六 缝线拆除 折线的时间 头面颈4 5天 下腹部 会阴6 7天 胸部 上腹部 臀部切口7 9天 四肢 腰背部切口需10 12天 减张缝线不少于14天 可分次折线 或折线后继续腹带包扎1 2天 切口一旦发生感染 折线应提前 切口的分类和愈合的记录 根据手术中的无菌程度 缝合切口分三类 用罗马字 及 来表示 切口愈合分三级 用甲 乙 丙表示 每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录 如 甲 乙 甲或 丙等 第三节术后并发症的防治 手术后可能发生各种并发症 掌握其发生原因及临床表现 如何预防 一旦发生后应采取的治疗措施 是术后处理的一个重要组成部分 一 手术后出血 病因与病理 术中止血不彻底 不完善 创面渗血未完全控制结扎血管的缝线松脱 小血管原痉挛的小动脉断端舒张端的痉挛及血凝块的覆盖 是原发性出血 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素 使部分血管壁发生坏死 破裂 导致术后的继发性出血 凝血功能障碍 手术后出血 临床表现 表浅手术后的原发性出血 表现为血肿 不引起严重后果 如疝修补术后的阴囊血肿 腹腔手术后24小时之内出现休克 应考虑到有内出血 胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml 就提示有内出血 中心静脉压低于0 49kPa 5cmH2O 每小时尿量少于25ml 在输给足够的血液和液体后 休克征象和监测指标均无好转 或继续加重 或一度好转后又恶化等 都提示有术后出血 手术后出血 防治措施 手术止血要彻底 术毕用盐水冲洗 再仔细结扎每个出血点 较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血 术后积极预防感染 减少继发性出血 术后出血 应立即输血 并做好再次手术止血准备 再次止血后仍应严密观察 防止再度出血 二 术后发热与低体温 一 发热发热发热是术后最常见的症状 约72 的病人体温超过37 41 高于38 术后发热一般不一定表示伴发感染 主要原因 手术时间长 2小时 广泛组织损伤 术中输血 药物过敏 麻醉剂 氟烷或安氟醚 引起的肝中毒等 处理 如体温不超过38 可不予处理 高于38 5 病人感到不适时 可予以物理降温 对症处理 严密观察 非感染性发热 感染性发热 危险因素包括病人体弱 高龄 营养状况差 糖尿病 吸烟 肥胖 使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶 手术因素有止血不严密 残留死腔 组织创伤等 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外 其他常见发热病因包括肺膨胀不全 肺炎 尿路感染 化脓性或非化脓性静脉炎等 二 低体温 轻度低体温也是一个常见的术后并发症 多因麻醉药阻断了机体的调节过程 开腹或开胸手术热量散失 输注冷的液体和库存血液 病人对轻度低体温耐受良好 除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外 对机体无大妨碍 三 呼吸系统并发症 1 肺膨胀不全 最常发生在术后48小时之内 90 的发热可能与该并发症有关 预防和治疗 叩击胸 背部 鼓励咳嗽和深呼吸 经鼻气管吸引分泌物 严重慢性阻塞性肺疾病患者 雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效 有气道阻塞时 应行支气管镜吸引 2 术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全 异物吸人和大量的分泌物 长期辅助呼吸 给氧 肺水肿 吸人异物和应用皮质激素 50 以上的术后肺炎 系革兰阴性杆菌引起 3 肺脂肪栓塞 90 的长骨骨折和关节置换术者 肺血管床发现脂肪颗粒 肺脂肪栓塞常见 但很少引起症状 四 术后感染 1 腹腔脓肿和腹膜炎2 真菌感染 五 切口并发症 1 血肿 积血和血凝块是最常见的并发症 几乎都归咎于止血技术的缺陷 2 血清肿系伤口的液体积聚而非血或脓液 与手术切断较多的淋巴管有关 3 伤口裂开4 切口感染 六 泌尿系统并发症 1 尿储留肛直肠 盆腔手术后 切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制 病人不习惯于卧床排尿 术后6 8小时 下腹膨胀有排尿感 给予安慰 解除顾虑 协助排尿 如听流水声 用温水冲洗外阴 按摩下腹部 热敷 帮助病人坐于床沿或站立位排尿 如无效 则无菌导尿 凡导尿时尿液量超过500ml者 给予留置尿管1 2天 2 泌尿道感染 病因与病理 继发于尿潴留 以膀胱炎最为常见 膀胱感染逆行向上 引起肾盂肾炎 临床表现 膀胱刺激征 尿频 尿急和尿痛 有时伴有排尿困难 如出现发冷 发烧和肾区疼痛 则表示肾盂已有感染 防治措施 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键 已感染应碱化尿液 多饮水 局部理疗 热敷和口服解痉药物 同时可全身应用抗菌素 残余尿500以上应留置导尿 并严格无菌技术 适应性锻炼 吸烟者应立即戒烟 要求特殊体位手术的病人 术前2 3天应进行相应的训练 术后长时间卧床者 术前应进行卧床大小便的练习 预防感染 下列情况需要预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长 创伤 大的手术 开放性创伤 创面已污染或有广泛软组织损伤 创伤至实施清创的间隔时间较长 或清创所需时间较长以及难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植人人工制品的手术 脏器移植术 胃肠道准备 择期手术术前12小时禁食 术前4小时禁饮 胃肠道的较大手术 术前24 48小时开始改进流汁饮食 需在术前进行洗胃 对一般性手术 酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠 如果施行的是结肠或直肠手术 酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 并于术前2 3天开始口服肠道制菌药物 以减少术后并发感染的机会 其他准备 术前夜检查准备工作 如病人体温升高或月经来潮应延期手术 当晚可镇静以保证睡眠 进手术室前排空膀胱 取下义齿 手术时间长 肛门会阴手术 膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管 常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验 伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开 腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出 切口裂开常发生于术后1周之内 主要原因 营养不良 组织愈合能力差 切口缝合技术有缺陷 腹腔内压力突然增高的动作 预防方法 在依层缝合腹壁切口的基础上 加用全层腹壁减张缝线 应在良好麻醉 腹壁松弛条件下缝合切口 避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀 病人咳嗽时 最好平卧 以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降 骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎 也有一定的预防作用 处理 切口完全裂开时 要立刻用无菌敷料覆盖切口 在