神经源性膀胱诊疗指南解读PPT参考幻灯片

神经源性膀胱诊断治疗指南 1 下尿道解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌 尿道括约肌 后尿道平滑肌 盆腔与尿道周围横纹肌组成 逼尿肌由内纵 中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 2 3 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌 内括约肌 可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加 内括约肌不断增高压力 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力 膀胱收缩时 膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉 使其扁平结构转变为圆形结构 阻力下降 外括约肌 横纹肌 收缩使尿道阻断 4 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 5 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2 4节段发出随盆神经至膀胱丛 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元 发出节后纤维支配逼尿肌 逼尿肌具有胆碱能受体 副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合 使膀胱逼尿肌收缩 尿道内括约肌舒张而排尿 6 交感神经 来自脊髓T11 L1 2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素 使以 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩 使以 受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿 7 躯体神经 主要由第2 4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌 使其收缩并维持其紧张性 8 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质 自这些中枢下行的纤维 经锥体束及锥体外系下行 调节脊髓排尿初级中枢 9 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用 排尿开始后 膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下 此时 脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛 使膀胱完全排空 10 11 基本概念 神经源性膀胱 Neurogenicbladder NB 是一类由于神经系统病变导致膀胱和 或尿道功能障碍 即储尿和 或排尿功能障碍 进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称 12 一 病因 所有可能累及储尿和 或排尿生理调节过程的神经系统病变 都有可能影响膀胱和 或尿道功能 诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史 13 1 糖尿病糖尿病神经源性膀胱 DNB 是糖尿病常见的慢性并发症之一 可见于40 80 的糖尿病患者 即使血糖控制良好仍有约25 的发病率 机理尚不清楚 一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现 以及肌源性异常 即逼尿肌功能损害等因素所致 2 盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术 根治性子宫切除术 经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20 68 16 80 20 25 和10 20 5 多与盆丛神经纤维被切断 结扎以及疤痕牵扯 粘连等有关 盆腔的放疗可能加重这种病变 1 外周神经病变 14 1 外周神经病变 3 感染性疾病神经系统的感染性疾病 如带状疱疹 HIV感染等 带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经 除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外 还可导致盆丛及阴部神经受损 进而影响膀胱及尿道功能 后者的发生率大约为4 5 但此症导致的排尿异常多为暂时性的 急性感染性多发性神经根炎 又称格林 巴利综合征 GBS 是由于病毒或接种疫苗引起的自发 多发性的神经根疾病 大约6 40 的GBS患者有排尿异常症状 一般神经系统症状较为严重 而排尿异常症状相对较轻 艾滋病引起神经系统病变的发生率很高 感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统 直接损害大脑 脊髓和周围神经 当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和 或周围神经系统时 也会导致相应的排尿异常 依受累神经部位不同 排尿异常的表现亦有所不同 15 2 神经脱髓鞘病变 MS 多发性硬化症 MS 系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘 形成少突胶质细胞 导致受累的神经发生脱髓鞘变性 这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱 但也常累及腰髓 骶髓 视神经 大脑 小脑和脑干 MS多发于20 40岁年龄组 临床症状随病变累及的神经部位而异 大约超过90 的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状 其临床表现多样 尿频和尿急是最常见的症状 约占31 85 而尿失禁约占37 72 伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2 52 有10 的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现 18 19 MS患者的排尿症状并非一成不变 常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化 而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展 16 3 老年性痴呆 痴呆与尿失禁关系密切 两者常来源于同一基础疾病 且尿失禁又常继发于痴呆 尿失禁的病因常是多因素的 如认知障碍 步态紊乱以及膀胱过度活动等 阿尔茨海默氏病 AD 是引起老年痴呆的最常见原因 超过一半的老年痴呆由该病引起 病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱 阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高 痴呆门诊患者中约11 15 的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁 多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因 大约50 84 的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁 并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病 但是这些患者并不总是伴有痴呆 而且在出现尿失禁之前常表现有尿频 尿急 这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同 17 4 基底节病变 基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称 具有广泛 复杂的功能 包括运动 认知以及情感等 帕金森病是最常见的基底节病变 帕金森病患者大约37 71 有排尿异常 可能和与调节排尿功能相关的基底神经节 迷走神经背核受累有关 这种症状可以和震颤同时出现 但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期 尿急 尿频和排尿不畅是常见的症状 其中5 10 的男性患者出现尿失禁 这是由于逼尿肌过度活动和 或外括约肌功能障碍所致 18 5 脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一 且与病变的严重程度及恢复状况密切相关 最常见的排尿异常表现为尿失禁 发生率一般在37 58 之间 脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括 年龄 75岁 女性患者 糖尿病史 伴有运动障碍 失语 排便失禁 吞咽困难 意识障碍 视野缺失和精神障碍 病灶累及皮质和皮质下 以及大血管梗死 19 6 额叶脑肿瘤 24 的大脑上 中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍 可能与其占位效应有关 其症状与累及程度及范围有关 尿动力学多表现为逼尿肌过度活动 出现尿频 尿急 尿失禁等症状 20 7 脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤 如外伤 血管性疾病 先天性疾病和医源性损伤等 几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能 不同节段 不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍 在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同 21 8 椎间盘疾病 多数腰椎间盘突出症为L4 L5 L5 S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的 然而向后的中心型突出 马尾综合征 则可能影响支配膀胱 会阴部和阴茎海绵体部的神经 据报道 1 15 腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响 最终常见的症状为尿潴留 并且即使实施了椎间盘手术 术后排尿功能的异常也不能完全恢复 22 9 医源性因素 若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经 亦会产生相应的排尿异常 很多脊柱外科手术 如颈椎或腰椎的椎板减压术 椎间盘切除术 椎管肿瘤摘除术等 手术牵拉 压迫或切割等对神经的刺激 术后可能产生不同类型和程度的排尿异常 其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38 60 一些盆腔的手术 如子宫颈癌根治术 直肠癌根治术等 若损伤盆神经或阴部神经 也会导致排尿异常 这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的 但经常也有难以恢复的情况 23 总结病因有以下几个方面 脊髓损害如脊膜膨出 脊髓损伤 脊髓灰质炎 腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变 脊髓以上的损害如颅脑损伤 脑血管疾病等 外周神经损害如糖尿病 盆腔广泛手术等 药物作用对交感 副交感神经功能有影响的药物 如普鲁本辛 阿托品以及用于降血压 脱敏 抗组胺等药物 均可影响排尿中枢神经 24 二 病理生理 神经系统病变的不同部位与水平 以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化 25 1 脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质 丘脑 基底节 边缘系统 下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程 而协调排尿反射的中枢位于脑桥 脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍 脑桥水平以下的神经通路受到损害 可能会出现逼尿肌过度活动 DO 逼尿肌 括约肌协同失调 DSD 等改变 对上尿路损害较大 而脑桥水平以上的神经通路受到损害 如老年性痴呆 脑血管意外等 尽管下尿路神经反射通路完整 但大脑皮质无法感知膀胱充盈 逼尿肌过度活动 不能随意控制排尿 往往出现尿失禁症状 逼尿肌括约肌协同性通常正常 很少发生DSD 因此对上尿路的损害通常较小 26 2 脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内 外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在 也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路 脊髓的排尿中枢主要位于3个部分 即交感神经中枢 副交感神经中枢和阴部神经核 分别发出神经纤维支配膀胱和尿道 不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性 但并非完全与脊髓损伤水平相对应 同一水平的脊髓损伤 不同的患者或同一患者在不同的病程 其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异 27 3 外周神经病变 外周神经的病变 如糖尿病外周神经病变 盆底神经损伤 免疫性神经病等 累及支配膀胱的交感和副交感神经 或同时累及支配尿道括约肌的神经 导致逼尿肌收缩力减弱和 或尿道内 外括约肌控尿能力减低 出现排尿困难或尿失禁 28 分类 逼尿肌反射亢进 膀胱容量的减少 不自主的逼尿肌收缩 排尿时膀胱内高压 膀胱壁显著肥大 逼尿肌无反射 大的膀胱容量 缺乏自主逼尿肌收缩 膀胱内低压力 轻度的膀胱壁小梁形成 29 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 1 储尿期 需要重点了解膀胱功能 包括膀胱的感觉 容量 稳定性 顺应性 1 膀胱稳定性 有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩 在储尿期的检测过程中出现下列情况 即可诊断为逼尿肌过度活动 DO 逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验 如咳嗽 蹬腿等 后出现 这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除 可见逼尿肌收缩所致的压力波动 但压力上升幅度并不一定要 15cmH2O 只要有期相性 即有压力上升支和下降支 压力波动即可 30 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 2 膀胱感觉 在一些病理学因素存在下 可出现膀胱感觉异常 表现为膀胱感觉增强 或者减退乃至缺失 膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中 在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感 和 或提前出现的强烈排尿感 且持续存在 膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现 常见于骶髓损伤 糖尿病 盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱 也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病 31 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 3 膀胱容量 神经源性膀胱随病因的不同 膀胱容量可有较大差异 并常伴随膀胱感觉的异常而变化 4 膀胱顺应性 膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系 正常情况下 顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下 维持膀胱内比较低的压力 通常在20 40ml H2O之间 若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低 膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高 当压力增高到一定程度时 上尿路尿液向膀胱内输送受阻 持续的膀胱高压将造成上尿路损害 后者为神经源性膀胱最严重并发症之一 32 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 5 尿道功能 正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压 尿道闭合压仍为正值从而维持控尿 而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿 产生的原因可能是尿道过度移动 尿道固有括约肌功能缺陷等 33 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 2 排尿期 在排尿期 正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动 并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空 并可受意识控制而终止 1 膀胱功能 神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱 即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱 或者表现为逼尿肌无收缩 即排尿期未能诱发出逼尿肌反射 神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤 或糖尿病 盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病 34 ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述 2 尿道功能 排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放 以确保膀胱在低压状态下排空 逼尿肌 括约肌协同失调 DSD 指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻 DSD包括逼尿肌 膀胱颈协同失调 DBND 和逼尿肌 尿道外括约肌协同失调 DESD DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤 如颈胸段脊髓损伤 多发性硬化症等 DSD可以导致功能性尿道梗阻 尿流率减低 排尿困难 残余尿量增加 甚至丧失自主排尿能力 乃至尿潴留 35 推荐意见 1 神经源性膀胱并非单病种疾病 所有可能影响有关储尿和 或排尿神经调节过程的神经源性病变 包括中枢性 外周性 都有可能影响膀胱和 或尿道功能 病因隐匿者 应尽力寻找神经病变的病因 高度推荐 2 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异 并不总是与神经系统病变的严重程度相一致 因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型 神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统 高度推荐 3 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础 能够阐明下尿路病理生理的变化 为制定和调整治疗方案 随访治疗结果提供客观依据 高度推荐 36 三 神经源性膀胱的诊断 1 导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断 如病变的性质 部位 程度 范围 病程等 应通过神经系统疾病相关的病史 体格检查 影像学检查和神经电生理检查明确 必要时请神经科医生协助诊断 2 下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断 如下尿路功能障碍的类型 程度 是否合并泌尿系感染 结石 肿瘤 是否合并肾积水 输尿管积水 膀胱输尿管返流等 应从相应的病史 体格检查 实验室检查 尿动力学检查和影像学检查 膀胱尿道镜加以明确 3 其它相关器官 系统功能障碍的诊断 如是否合并性功能障碍 盆腔脏器脱垂 便秘或大便失禁等 应通过病史 体格检查 实验室检查 影像学检查加以明确 37 一 病史 高度推荐 1 遗传及先天性病史 如脊柱裂 脊髓脊膜膨出等发育异常疾病 2 代谢性病史 如糖尿病 注意询问血糖治疗及控制情况 是否合并周围神经病变 视网膜病变等并发症 3 神经系统疾病史 如带状疱疹 格林 巴利综合征 多发性硬化症 老年性痴呆 帕金森病 脑血管意外 颅内肿瘤 脊柱脊髓肿瘤 腰椎间盘突出症等病史 4 外伤史 应详细询问受伤 尤其是脊髓损伤 的时间 部位 方式 伤后排尿情况及处理方式等 5 既往治疗史 特别是用药史 相关手术史 如神经系统手术史 泌尿系统手术史 盆腔及盆底手术史 抗尿失禁手术史等 6 生活方式及生活质量的调查 了解吸烟 饮酒 药物成瘾等情况 评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等 7 尿路感染史 应询问感染发生的频率 治疗方法及疗效 38 二 症状 高度推荐 1 泌尿生殖系统症状 1 下尿路症状 包括储尿期症状 排尿期症状和排尿后症状 储尿期症状含尿急 尿频 夜尿 尿失禁 遗尿等 排尿期症状含排尿困难 膀胱排空不全 尿潴留 尿痛等 排尿后症状含尿后滴沥等 上述症状推荐以排尿日记形式加以记录 2 膀胱感觉异常 如有无异常的膀胱充盈感及尿意等 3 泌尿系管理方式的调查 如腹压排尿 扣击排尿 挤压排尿 自行漏尿 间歇导尿 长期留置尿管 留置膀胱造瘘管等 4 其它 如腰痛 盆底疼痛 血尿 脓尿等 2 肠道症状 肛门直肠症状如直肠感觉异常 里急后重感等 排便症状如便秘 大便失禁等 3 神经系统症状 包括神经系统原发病起始期 进展期及治疗后的症状 注意肢体感觉运动障碍 肢体痉挛 自主神经反射亢进等症状 4 其它症状 如发热等 39 三 体格检查 高度推荐 1 一般体格检查 注意患者精神状态 意识 认知 步态 生命体征等 2 泌尿及生殖系统检查 注意腰腹部情况 男性应常规进行肛门直肠指诊 女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等 3 神经系统检查 1 感觉和运动功能检查 脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面 运动平面 脊髓损伤平面 以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力 肌张力 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点 40 三 体格检查 高度推荐 2 会阴部 鞍区及肛诊检查 为高度推荐的检查 以明确双侧S2 S5节段神经支配的完整性 会阴部 鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间 包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉 通过肛门指诊检查直肠深感觉 运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力 有无自主收缩 也可进行球海绵体反射检查 不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下 包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能 反之 如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤 41 四 实验室检查 高度推荐 1 尿常规 高度推荐 可了解尿比重 尿中红细胞 白细胞 蛋白水平 是否存在泌尿系感染等 并间接反映肾功能状况 2 肾功能检查 高度推荐 通过血肌酐 尿素氮水平反映总肾功能状况 为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据 肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量 3 尿细菌学检查 高度推荐 存在泌尿系感染时高度推荐 通过检查明确病原菌种类 并根据药物敏感试验结果选择敏感药物 42 五 影像学检查 1 泌尿系超声 高度推荐 此检查无创 简便易行 通过检查重点了解肾 输尿管 膀胱形态及残余尿量 2 泌尿系平片 高度推荐 可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常 是否合并泌尿系结石等 3 静脉尿路造影 推荐 可了解肾 输尿管 膀胱形态以及分侧肾功能 但肾功能异常时应慎重使用造影剂 4 泌尿系CT 可选 较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态 了解泌尿系统临近器官情况 但肾功能异常时应慎重选择增强扫描 5 泌尿系MR水成像 推荐 该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况 不受肾功能影响 当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用 5 核素检查 推荐 包括肾图 利尿肾图或肾动态检查 可反映分侧肾功能情况 利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻 6 膀胱尿道造影 高度推荐 可以了解膀胱尿道形态 是否存在膀胱输尿管返流 逼尿肌 括约肌协同失调等情况 尿动力学检查时可同期行此项检查 即为影像尿动力学检查 43 六 尿动力学检查及相关电生理检查 尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估 患者病史 症状及体检结果是选择检查项目的主要依据 鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查 因此应当先行排尿日记 自由尿流率 残余尿测定等无创检查项目 然后再进行充盈期膀胱测压 排尿期压力流率测定 肌电图检查 神经电生理检查等有创检查项目 44 具体检查项目 1 排尿日记 高度推荐 是一项半客观的检查项目 建议记录2 3天以上以得到可靠的结果 此项检查具有无创性和可重复性 2 自由尿流率 高度推荐 可客观反映下尿路的排尿状态 对排尿功能进行初步评估 但不能反映出病因和病变部位 建议在进行有创尿动力学检查前进行 必要时可重复测定2 3次以得到更加可靠的结果 3 残余尿测定 高度推荐 建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量 4 充盈期膀胱压力容积测定 高度推荐 可以评估充盈期膀胱感觉 膀胱压力 容积关系 逼尿肌稳定性 膀胱顺应性 最大膀胱测压容积等指标 同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急 疼痛 漏尿 自主神经反射亢进等异常现象 45 具体检查项目 5 肌电图 EMG 检查 高度推荐 用以记录尿道外括约肌 尿道旁横纹肌 肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动 间接评估上述肌肉的功能状态 尿动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图 通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG 反映整块肌肉的收缩和舒张状态 检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力 流率测定 可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系 排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性 同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用 更精细的肌电图检查如运动单位肌电图 单纤维肌电图等 更多应用于神经生理方面的研究 46 具体检查项目 6 影像尿动力学检查 高度推荐 该项目将充盈期膀胱测压及压力 流率测定同X线或