新生儿窒息应急预案

新生儿窒息应急预案 许春艳 定义新生儿窒息 asphyxiaofnewborn 是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混和性酸中毒 病因 1 孕母因素1 母体血氧含量减少 如母亲患心脏病 高血压 低血压 严重贫血 糖尿病 甲状腺疾病等 2 妊娠合并症 妊娠高血压综合征 3 孕妇吸毒 吸烟或被动吸烟 年龄 35岁或 16岁及多胎妊娠 窒息的本质是缺氧 凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 但绝大多数出现于产程开始后 2 胎盘因数 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不全 3 脐带因数 脐带受压脱垂 打结 绕颈 过短或牵拉等 4 分娩因素 1 产程长 产力不足 2 头盆不称难产如臀位产钳 3 产程中麻醉药 镇痛药 或催产素应用不当等 5 胎儿因素 1 早产儿 巨大儿等 2 先天畸形 如食道闭锁喉蹼 肺发育不全 先心病等 3 宫内感染 4 呼吸道阻塞 羊水 粘液或胎粪吸入 病理生理 1 窒息时胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻 窒息时新生儿呼吸停止或抑制致使肺泡不能扩张 肺液不能清除 缺氧 酸中毒引起表面活性物质产生减少 活性降低 以及肺血管阻力增加 胎儿循环重新开放 持续性肺动脉高压 肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧 缺血 酸中毒 最后导致不可逆器官损伤 2 窒息时各器官缺血缺氧改变 窒息开始时 缺氧和酸中毒引起机体产生经典的 潜水 反射 体内血液重新分布 同时血浆中促肾上腺皮质激素 糖皮质激素 儿茶酚胺 精氨酸加压素 肾素 心钠素等分泌增加 心肌收缩力增强 心率增快 心输出量增加 及外周血压轻度上升 心 脑血流灌注得以维持 如低氧血症持续存在 无氧代谢使代谢酸中毒进一步加重 体内储存糖原耗尽 脑 心肌和肾上腺的血流量也减少 导致心肌功能受损 心率和动脉血压下降 生命器官供血减少 脑损伤发生 非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损 3 呼吸改变 1 原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿缺氧初期 呼吸代偿性加深加快 如未及时纠正转为呼吸抑制 反射性心率减慢 此为原发性呼吸暂停 2 继发性呼吸暂停 若缺氧持续存在 则出现几次喘息样呼吸 继而出现呼吸停止 此时肌张力消失 苍白 心率和血压持续下降 此阶段需正压通气方可恢复自主 否则将死亡 4 血液生化和代谢改变 1 缺氧 二氧化碳分压增高 PH值和氧分压值下降 2 低血糖 3 低钙血症 4 间接胆红素增高 5 低钠血症 临床表现 一 胎儿缺氧 宫内窒息 早期 胎动增快胎心 160次 分晚期 胎动减少或消失 胎心变慢不规则 羊水被胎粪污染 二 新生儿窒息诊断和分度Apgar评分 新生儿Apgar评分表 并发症 缺氧缺血可造成多器官受损 但不同组织细胞对缺氧的易感性各异 其中脑细胞最敏感 其次为心肌 肝和肾上腺 而纤维 上皮及骨骼肌细胞耐受性较高 因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病和颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征 持续性肺动脉高压及肺出血等 心血管系统 缺氧缺血性心肌损害 表现为心律紊乱 心力衰竭 心源性休克等 泌尿系统 肾功能不全 衰竭及肾静脉血栓形成等 代谢方面 低血糖或高血糖 低钙及低纳血症等 消化系统 应激性溃殇 坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等 辅助检查 1 对宫内缺氧胎儿 可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析 以评估宫内缺氧程度 2 生后应检测动脉血气 血糖 电解质 血尿素氮和肌酐等生化指标 治疗与预防 生后应立即进行复苏及评估 而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行 并由产 儿科医生共同协作进行1 复苏方案 采用目前国际公认的ABCDE复苏方案 A清理呼吸道 B建立呼吸 C维持正常循环 D药物治疗 E评估 应严格按照A B C D步骤进行复苏 其步骤不能颠倒 大多数经过A和B步骤即可复苏 少数则需要A B及C步骤 仅极少数需A B C及D步骤才可复苏 2 复苏步骤和程序 1 最初复苏步骤 要求在生后15 20秒内完成 新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上 设置腹壁温度为36 5 减少散热 用温热干毛巾揩干头部及全身 摆好体位 肩部以布卷垫高2 3cm 使颈部轻微伸仰 清理呼吸道 立即吸净口 咽和鼻腔的粘液 应先吸口腔 后吸鼻腔 吸引时间不应超过10秒 如羊水混有较多胎粪 应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔 肩娩出后 第一次呼吸前 应气管插管吸净气道内的胎粪 触觉刺激 经上述处理后婴儿仍无呼吸 可拍打足底1 2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸 2 建立呼吸 触觉剌激后如出现正常呼吸 再评估心率 如心率 100次 分 再评估肤色 如红润或仅手足青紫可观察 如无规律呼吸或心率100次 分 出现自主呼吸可评估肤色 吸氧或观察 如无规律性呼吸或心率 100次 分 需进行气管插管正压通气 3 维持正常循环 如气管插管正压通气30秒后 心率 60次 分或心率在60 80次 分不再增加 应同时进行胸外心脏按压 用中食指或双拇指按压胸骨体下1 3处 频率为100 120次 分 按压深度为2 3cm 或胸廓前后径的一半 4 药物治疗 肾上腺素 经胸外心脏按压30秒后 心率仍 80次 min 或心率为0 应立即给予1 10000肾上腺素0 1ml 0 3ml Kg 静脉或气管内滴入 5分钟后可重复一次 扩容剂 给药30秒后 心率仍 100次 min 并有血容量不足时 给予全血 血浆 5 白蛋白或生理盐水等 碳酸氢钠 经上述处理效果不明显 确定或考虑有代酸时 可给予5 碳酸氢钠3ml 5ml Kg 加等量5 GS 缓慢静脉推注 5 10分钟 多巴胺或多巴酚丁胺 有循环不良者可加用 剂量为5 20 g kg min ivgtt 多巴胺的作用与剂量有关 小剂量 5 g kg min 有扩张周围小血管 降低小血管阻力 尤其对肾血管作用最明显 中剂量 5 10 g kg min 轻微影响血管肌肉的收缩 增加心搏出量 大剂量 10 20 g kg min 使血管收缩 有升压作用 使用时应从小剂量开始 根据病情逐渐增加剂量 最大不超过20 g kg min 多巴酚丁胺是多巳胶的衍化物 能增强心脏的收缩力 增加心搏出量 但不增快心率 不影响周围血管的扩张和收缩 纳洛酮 用于其母产前4 6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时 每次0 1mg kg 静脉或气管内注入 间隔0 5 1小时可重复1 2次 3 复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤色及窒息引起的多器官损伤 如并发症严重 需转运到NICU治疗 转运中需注意保温 监护生命指标和予以必要的治疗 预后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 因此 慢性宫内窒息 重度窒息复苏不及时或