高血糖高渗状态教学查房.ppt

高渗性高血糖状态教学查房HyperosmolarHyperglycemicState HHS 目的 通过教学查房 明确查房的步骤了解临床医疗过程及注意事项 逐步掌握临床工作基本规则 如 病史采集与归纳分析 体格检查与病人的沟通技巧 病情演变与实验室结果的分析 合理的医嘱 正确的病程记录等开拓思维 培养独立分析问题 辨别真伪的能力 注意事项 重点高渗性高血糖状态的诊断思路高渗性高血糖状态的治疗思路难点高渗性高血糖状态的鉴别诊断 病房部分 患者基本情况 华 女 85岁入院日期 2018 04 09主诉 多饮 多尿 多食30年 昏迷半天 患者基本情况 患者30年前始出现口干 多饮 多尿 多食及消瘦症状 多次测空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖 11 1mmol L 在外院诊断 2型糖尿病 平素服用口服降糖药物 近期用药为 瑞格列奈 未规律监测血糖 1月前有外伤骨折病史 保守治疗 近期长期卧床为主 时有咳嗽 咳痰现象 入院当天早晨出现烦躁 言语不清 症状逐渐加重 中午出现意识丧失 昏迷 伴大小便失禁 家人送至我院急诊 患者基本情况 既往史 高血压病史30年 血压最高180 100mmHg 近期服用 厄贝沙坦1片 天 治疗 监测血压控制尚可 1月前有外伤后 左耻骨 左髋臼骨折 病史 内科保守治疗 其他既往史无特殊 个人史 无特殊 月经史 14 5 28 52 婚育史 无特殊 家族史 无特殊 患者基本情况 T36 7 P120次 分R20次 分BP91 62mmHg肥胖体型 深昏迷 推车入院 全身皮肤干燥 弹性差 眼窝凹陷 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射消失 呼吸稍促 双肺呼吸音低 可闻及少许干湿性啰音 心界稍向左下扩大 HR120次 分 心律齐 腹部平软 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾触诊不满意 双下肢无明显水肿 四肢肌力检查不配合 肌张力基本正常 双侧病理征未引出 患者基本情况 入院后相关检查随机末梢血糖 Hi 血常规 CRP RBC 3 91 10 12 L Hb 128g L WBC 7 84 10 9 L N 87 6 L 5 1 PLT 154 10 9 L CRP 26 34mg L 急诊尿常规 葡萄糖 3 酮体 血气分析 pH 7 32 SPO2 85 钾 3 3mmol L 钠 159mmol L GLU 27 8mmol L HCO3 23 7mmol L 急诊生化 CK 135U L CK MB 16U L BUN 34 29mmol L Cr 235 5umol L UA 572 9umol L K 3 42mmol L Na 155 9mmol L CL 113 9mmol L 肌钙蛋白 I3 0 070ng mL 患者基本情况 D 二聚体 6866 0ug L 糖化血红蛋白 10 5 甲状腺功能 TSH 0 400mIU L T3 0 29nmol L T4 70 17nmol L FT3 2 52pmol L FT4 12 35pmol L 生化 ALB 20 3g L ALT 11U L AST 24U L LDH 322U L CK 219U L CK MB 18U L BUN 27 58mmol L Cr 181 5umol L UA 514 0umol L GLU 10 17mmol L TC 2 30mmol L TG 1 19mmol L K 2 91mmol L Na 159 0mmol L CL 128 6mmol L Ca2 1 67mmol L 肿瘤指标 AFP CEA CA125 CA153 CA199 CA724均正常 CYP 19 6 89ng mL NSE 26 72ng mL SSC 17 40ng mL 患者基本情况 心电图 窦性心律 低电压 室性早搏 T波低平 倒置 QT间期延长 显著左偏电轴 短PR间期 头胸腹CT平扫 双侧脑室旁腔隙性梗塞灶 脑白质变性 老年脑 两肺散在炎性病变 部分趋向于慢性 双侧胸膜增厚 部分椎体密度增高 左肾囊肿可能 膀胱充盈较大 请结合临床检查 2型糖尿病高渗性高血糖状态3级高血压 极高危 左耻骨和髋臼骨折保守治疗后肺部感染 入院诊断 讨论部分 2型糖尿病的诊断 诊断依据和鉴别诊断高渗性高血糖状态的诊断 诊断依据和鉴别诊断发病的诱因高渗性高血糖状态的治疗思路有无并发症及相关治疗 定义及相关知识 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗措施 预防 健康教育 高渗性高血糖状态 定义 以严重高血糖 高血浆渗透压 严重脱水 无明显酮症 伴有不同程度神经精神障碍或昏迷为主的临床综合征 定义相关知识 与以前所称 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 略有不同 因为部分患者并无昏迷 部分患者可伴有酮症 好发于50 70岁 多见于2型糖尿病 发病率较DKA低 但病死率仍较高 相对于DKA 失水更为严重 神经及精神症状更为突出 高渗性高血糖状态定义及相关知识 机体脱水 失钠 钾及其它电解质成分丢失 高血糖渗透性利尿 血容量不足 胰岛素缺乏 液体摄入减少 肝及肾脏葡萄糖生成增加 外周组织对葡萄糖的利用低 导致高血糖 机体高渗状态 高渗性高血糖状态病因及发病机制 诱因 应激 急性感染 外伤 手术 脑血管意外 心肌梗死 急性胰腺炎等 药物 糖皮质激素 免疫抑制剂 利尿剂 甘露醇等 摄水不足 失水过多 老年患者 昏迷 严重呕吐 腹泻 摄糖过多 早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料 大量服用含糖饮料 静脉高营养 含糖溶液血液及腹膜透析 高渗性高血糖状态病因及发病机制 严重脱水 皮肤干燥 弹性减退 眼球凹陷 唇舌干裂 尿量减少 心跳加速 血压下降 休克 神经系统损害 意识模糊 嗜睡 昏迷 取决于血浆渗透压 320mmol L 淡漠 嗜睡 350mmol L 定向力障碍 幻觉 癫痫 肢体偏瘫 昏迷 病理征 易误诊为脑卒中 无典型酸中毒深大呼吸 1 2w糖尿病症状 口渴 多饮 多尿 倦怠 乏力 消化系统 食欲不振 恶心 呕吐 腹痛等 神经系统 反应迟钝 表情淡漠 失语等 严重可至意识模糊 昏迷等 1 多见于老年2型糖尿病患者2 约50 患者发病前无糖尿病史 90 有肾脏病史 30 有心脏病史 01 02前驱期 03典型期 高渗性高血糖状态临床表现 高渗性高血糖状态诊断依据 有效渗透压 2 血钠 血钾 mmol L 血糖 mmol L 血浆渗透压 2 血钠 血钾 mmol L 血糖 mmol L 尿素氮 mmol L 1 HHS与糖尿病并发昏迷的其他情况 酮症酸中毒 DKA 乳酸酸中毒 低血糖 鉴别 2 HHS诱发脑血管意外与脑血管意外并发应激性高血糖鉴别 3 HHS与其他高渗状态鉴别 高渗性高血糖状态鉴别诊断 高渗性高血糖状态鉴别诊断 高渗性高血糖状态鉴别诊断 高渗性高血糖状态治疗原则 迅速补液 扩容 纠正高渗 应用胰岛素 纠正水电解质代谢紊乱 消除诱因 积极治疗并发症 高渗性高血糖状态治疗方法 补液 补液种类 早期等渗生理盐水 迅速补液恢复血容量 纠正高渗和脱水 不建议使用葡萄糖液体 避免加重高血糖 高渗 补液2h 等渗盐水1000 2000ml 后 1 渗透压仍 350mosm L 血钠 150mmol L 血压正常 可改低渗盐水 0 45 或0 6 氯化钠溶液 2 若同时血压低或有休克 仍以生理盐水为首选 或补充血浆等胶体溶液 3 渗透压 330mosm L 则继续应用生理盐水 血糖降到16 7mmol L时 改为5 G葡萄糖液 胰岛素 补液途径 静脉输注和胃肠道补液 胃肠道补液可以减少输液量和速度 尤其对合并心脏病的患者有利 补液速度 开始补液速度宜快 如无心功能不全 先快后慢最初1 2h 1000 2000ml 4h 补液总量1 3 12h 总量1 2 以后24h 剩余1 2 补液容量 根据患者体重和失水程度估计失水量 脱水量 DKA 失水量 约占体重的10 15 计算公式 患者失水量 L 血浆渗透压 300 300 x体重x0 6也可按病人发病前体重10 12 估算失水量作为补液量例 女性 体重60kg 总脱水量6000ml 4h内 2000ml 12h内 3000ml 后24h 3000ml 补液治疗的关键环节 高渗性高血糖状态治疗方法 补液 2 尿量 50ml h 1 血糖 13 9mmol L 停止补液条件 3 血浆渗透压降至正常或基本正常 4 患者能饮食 高渗性高血糖状态治疗方法 补液 血糖 16 7mmol L 血浆渗透 330mmol L 改为葡萄糖 胰岛素 钾盐维持 2 4g葡萄糖 1U胰岛素 血糖下降速度 2 75 3 9mmol L h 高渗状态纠正后 可适当进食 停止静脉滴注胰岛素 改为皮下注射 或恢复发病前所用的口服降糖药 小剂量胰岛素 0 1U kg h持续静脉注射 每小时监测血糖 根据血糖情况调整胰岛素用量 高渗性高血糖状态胰岛素的应用 治疗4h 尿量 30ml h 见尿补钾 治疗前 正常 立即补钾 治疗前正常 尿量 40ml h 输液及胰岛素治疗同时补钾 尿量 30ml h 暂缓补钾 尿量增加后补钾 静脉补钾浓度一般为0 3 补钾剂量一般为3 6g 24h 注意监测血钾和尿量 钾 3mmol L 2至3g h3mmol L 钾 4mmol L 1 5至2g h4mmol L 钾 5mmol L 0 5至1g h钾 5 5mmol L 暂缓补钾血钾正常 可口服氯化钾数天 2 3次 日 补钾条件 补钾浓度 补钾剂量 高渗性高血糖状态治疗方法 补钾 治疗中通常不会出现虚弱 出汗 紧张 疲乏 饥饿等低血糖典型症状 必须严密监测血糖以防低血糖发生 低血钾 感染 低血糖 为防止低钾血症发生 当血钾降至5 2mmol L之后 确实有足够尿量的前提下 应开始补钾 治疗开始时给予有效抗生素治疗 输注胰岛素过程中最常见并发症 治疗过程中最致命的电解质紊乱 晚期死亡主要原因 高渗性高血糖状态防治并发症 休克 可使用全血或血浆代用品 避免使血糖下降过快 必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物 血栓形成 HHS导致炎症及高凝 DIC导致血栓 预后不良 低分子肝素预防 脑水肿 HHS患者血糖达16 7mmol L时 要增加葡萄糖输注 在HHS 血糖水平保持在13 9 16 7mmol L 直至高渗状态 神经状态得到改善 患者临床状态稳定为止 心功能不全 肺水肿 有条件行中心静脉监测 对症治疗 高渗性高血糖状态防治并发症 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 用脱水剂者应监测血糖 血钠及渗透压 4 1 2 3 高渗性高血糖状态预防措施 定期自我监测血糖 将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 5 发生呕吐 腹泻 烧伤 严重感染等疾病时 保证足够水分摄