《农药中毒教学课件》急性百草枯中毒治疗的临床多中心研究

急性百草枯中毒治疗的临床多中心研究,山东大学齐鲁医院菅向东博士执笔听班电话百草枯(paraquat)又名克芜踪、对草快，是一种目前广泛使用的除草剂，在亚洲、美洲、欧洲，每年都有大量的百草枯中毒致死病例的报道1-5，其病死率极高，可高达71%-82.2%6-10。,当前，百草枯中毒已经成为我国内科常见的急危重症之一，目前尚缺乏特效的治疗手段。国内外很多专家学者致力于这方面的研究。山东省是我国重要的农业生产基地，除草剂使用普遍，百草枯中毒发病率居全国前列。我们于2005年11月-2007年11月在山东省内5家医院开展了百草枯中毒治疗的临床多中心研究，现介绍如下。,对象与方法,1.对象：2005年11月2007年11月经研究者诊治的急性百草枯口服中毒病人136例，分为常规治疗组和强化治疗组。其中常规治疗组67例，男24例，女43例，平均年龄30.615.8岁，强化治疗组69例，男29例，女40例，平均年龄33.217.5岁。两组患者在年龄、体重等方面无显著性差异。本研究得到山东大学齐鲁医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。,2.诊治方案：常规治疗组入院后立即给予漂白土洗胃、导泻、输液、利尿、雾化吸入、保肝等常规治疗，并于24小时内行血液灌流1次。强化治疗组在上述常规治疗的基础上给予甲基强的松龙500mg静脉滴注，一天一次，连用3天，然后改为200mg静脉滴注，一天一次,根据病情14天或21天后逐渐减量至停药。环磷酰胺600mg，静脉滴注，每周2次，连用3周。重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白（Etanercept，国产商品名益赛普）25mg，皮下注射，每周2次，连用3周。,分别于中毒后7天、14天、21天和12周进行疗效评价。对死亡病例御观察结束后进行死亡原因分析。对所有病人入院后均常规行三大常规、肝肾功能、动脉血气分析、肺CT等动态观察。常规治疗组和强化治疗组均根据服毒量分组比较（20%原液或相当量100ml组）。,3.统计学方法：用SPSS130软件进行分析，采用2检验。,结果,1.疗效观察:中毒治疗后7天、14天、21天和12周疗效评价结果如表14所示，强化治疗组病人在不同的服毒剂量其存活率均明显高于常规治疗组（P100ml组），而常规治疗组为16.7%(100ml组），强化治疗组治愈率明显高于常规治疗组（P0.01）。12周后总体治愈率强化治疗组达到78.3%,明显高于常规治疗组的11.9%（P0.01）。,2.百草枯中毒死亡病例死亡原因分析结果如表5所示，百草枯中毒主要死亡原因呼吸衰竭、MODS、急性肾衰竭、肝功能衰竭等，以上主要并发症强化治疗组明显低于常规治疗组（P0.01）。,讨论,急性百草枯中毒起病凶险，病情变化迅速，危害远远超过其他农药如有机磷杀虫剂、毒鼠强杀鼠剂等，预后极差11，是当前严重影响我国人民健康的中毒性疾病。人口服致死量约为510ml20%的原液。,YamashitaM对存活的百草枯中毒患者进行随访发现,即使是轻微的肺损伤,仍可引起中毒患者较长时间的限制性肺功能损伤12。百草枯中毒致肺纤维化发病机制十分复杂，涉及机体抗氧化防御系统、细胞因子变化、基因表达的改变等，目前治疗方法仍在探索中。,通过临床大宗病例观察，我们发现急性百草枯中毒临床表现呈现规律性变化。服毒量超过100ml的病人中毒后前3天为暴发期，病人多于此期因多脏器功能迅速衰竭而死亡，主要表现为肺部大量渗出性病变、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、昏迷等，病情变化迅速。,7天后存活病人病情变化以进行性肺纤维化、呼吸衰竭为主，14天后达到高峰，此期经过治疗肝肾功能逐渐恢复。21天后肺纤维化进展减慢，但仍有部分病人3周后死于肺纤维化引起的呼吸衰竭，12周后存活病人临床症状消失，经系统治疗后肺CT除少数肺部可留有局部胸膜肥厚、纤维条索外，其余可完全恢复，也说明百草枯引起的肺纤维化经过合理的治疗是可以逆转的。,百草枯中毒具有极高的病死率，尽管根据其半数致死量在毒理学上被列为中等毒性的化学物13，事实上绝大多数中毒病例和实验动物均于晚期死于肺纤维化引起的呼吸衰竭等主要并发症。,本研究中我们仍然采用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，不同之处在于我们根据病情的变化规律在治疗剂量和时间上进行了规范，收到较好的效果。前三天给予甲基强的松龙500mg静脉滴注，每天1次，冲击治疗，然后改为200mg,静脉滴注，每天1次，14天或21天后根据病情递减至停药。环磷酰胺600mg，静脉滴注，每周2次，连用3周。,我们的研究结果表明，甲基强的松龙联合环磷酰胺和Etanercept强化治疗急性百草枯中毒可明显降低肺纤维化发生，对于服毒量小于100ml的病人具有较好的疗效。,有关血液净化治疗急性百草枯中毒的疗效国内外报道不一。CastroR报道了葡萄牙的31例百草枯中毒病人，经过血液灌流治疗后其病死率高达63%，他们研究结果表明血液灌流对于改善这些病人的预后无效26。,BotelladeMagliaJ的临床研究也证实血液灌流治疗急性百草枯中毒无效27。国内的临床流行病学研究结果表明，在急性口服百草枯中毒早期给予血液灌流治疗是有效的，但是在很多情况下并不能改变其预后，最终结果仍然是病人死亡。,应当警惕血液灌流把有效的治疗药物如甲基强的松龙和环磷酰胺过滤后带来的巨大风险。血液灌流是把双刃剑，它可以过滤毒物，也可以过滤治疗药物，从而诱发肺组织的氧爆发级连反应，继而发生进行性无法控制的肺损伤。,总之，对急性百草枯中