血透通路血栓形成的预防和处理

血透通路血栓形成的预防和处理,上海交通大学医学院仁济医院血管外科张纪蔚,常见并发症,狭窄或血栓形成感染瘤样扩张假性动脉瘤窃血综合症肿胀手,术后并发症-血栓形成,原因静脉瘤继发血栓血透时反复穿刺，造成通路管腔狭窄，一旦有压迫过久等诱因，即可引起血栓形成。吻合口狭窄继发血栓形成,术后并发症-血栓形成,内瘘血栓形成前征象震颤消失搏动增强（水冲脉） 静脉端压力增高 血流量下降 过度的再循环,血栓形成的处理,静脉管腔狭窄无法解决，同时常有吻合口内膜增生，故取栓效果不佳，重建新的通路去除血栓 取栓，溶栓 去除狭窄病变因素，重建新的通路,端-端吻合口瘤样扩张血栓形成,内膜增生,血栓性动静脉瘤,处理:切除后A-V再端端吻合,瘤样血栓,瘤样血栓剥离、切除,Fogarty导管AVG取栓,吻合口穿刺部位 局限性瘤样扩张静脉瓣膜附着处切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐 增大破裂的危险,假性动脉瘤- 血栓形成,PTFE穿刺部位狭窄伴瘤样扩张,PTFE置换,狭窄或闭塞病变的处理,治疗：重建通畅的回 流通路,补片成形术: 短段狭窄人工血管或自体静脉间置PTA/PTS 头静脉汇入锁骨下静脉部位 人工血管吻合口 CVS,人工血管-静脉吻合口狭窄,静脉内膜增生,吻合口狭窄,人工血管间置重建,静脉补片,PTFE间置,Fogarty导管取栓+PTFE重建,AVG 穿刺段狭窄-内膜增生,吻合口(静脉端狭窄)PTA腔内扩张,治疗前,治疗后,溶栓治疗,通过溶栓迅速去除血透通路内的血栓，开放血流并能显示病变部位。,1985年 Zeit 和Cope 链激酶多点注射 26例病例33次溶栓治疗成功率73%1989年 Roberts等 脉冲式溶栓 在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄病变球囊扩张 29例病例技术成功率达100%,溶栓 1997年 Cynamon “lyse and wait”,“lyse and wait” 成功率95%,微创治疗人工血管血栓形成,2009年10月2010年10月人工血管动静脉瘘急性血栓形成 33例男12 女21 平均年龄 65.5512.35岁人工血管动静脉瘘建立时间 1月9年急性血栓形成病程 1小时6天溶栓成功21例，溶栓失败12例，成功率63.6%平均溶栓时间为 9.55.34小时平均尿激酶溶栓剂量为57.6233.29万单位,人工血管动脉端穿刺，尿激酶直接微泵注射溶 栓为治疗第一步,溶栓后 Duplex 明确有无狭窄或闭塞病变,血管通路的监测和维护,1.血管通路的监察: 物理诊断方法检查和评估 预期发现通路病理学异常征象2.血管通路监测: 定期辅助检查评价血管通路的状态 异常通路病理学异常3.诊断性试验: 当发现检查异常时,可采用诊断性试验以明确 通路的病理学异常,超声-血栓形成,吻合口血栓形成,静脉附壁血栓,自体AVF内血栓大多不易手术成功取栓,多普勒超声定量彩色流速成像（DDU）磁共振血管造影（MRA）可变流速多普勒超声(VFDU)超声波稀释法(UDT)CritLine超滤光稀释法(OABF)CritLine直接经皮测定法(TQA)葡萄糖输注法(GPT)尿素稀释法(UreaD)差异传导法(HDM Gambre)在线透析法(DD Fresenius),GUIDELINE 4. DETECTION OF ACCESS DYSFUNCTION:MONITORING, SURVEILLANCE, AND DIAGNOSTIC TESTING,预期监测瘘管血液动力学上明显的狭窄,结合纠正解剖学上的狭窄,可以提高瘘管的通畅率,减少血栓的发生率.建议有