系统性红斑狼疮1

系统性红斑狼疮,株洲同济医院肾病科 李志,【内 容】,概述病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,【概 述】,系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性自身免疫性结缔组织病。 血清中有多种自身抗体。 临床以多系统损害为特点。 育龄期女性多发。,（蝴蝶病）,【病 因】,遗传倾向同一地区不同人种患病率不同同卵孪生发病率5-10倍于异卵孪生自身抗体易感基因。有HLA -III类C2或C4的缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率异常，它们的异常又和自身抗体种类和症状有关。,人类免疫缺陷病毒（HIV-1）、致癌RNA病毒及某些细菌脂多糖,紫外线某些药物（如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪）及食物（如苜蓿类、鱼油）,育龄期女性妊娠,遗传因素,雌激素,环境因素,感染因素,【发病机制】,致病性自身抗体与相应自身抗原结合直接损伤相应靶细胞致病性免疫复合物沉积在组织造成组织损伤 T细胞与NK细胞功能失调 CD8+ T细胞 和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4 T细胞作用，因此在CD4 T细胞的刺激下，B细胞持续活化产生自身抗体。,【病 理】,基本病理改变：血管炎、组织中炎性细胞浸润以及由此而致的细胞因子、免疫球蛋白和炎性因子的产生。主要病理特征包括：血管炎 表现为中、小血管壁的免疫球蛋白及补体沉积、纤维蛋白样变性，甚至坏死和血栓形成。小动脉的葱皮样病变 表现为小动脉周围向心性层状纤维组织增生，这种病变可见于心、脾、脑及脊髓的血管。苏木紫（精）小体形成 即苏木紫与嗜伊红染色显示的组织中的高密度均匀蓝色团块。Libman-Sacks心内膜炎患者心瓣膜上可出现疣状增生或赘生物。,几乎所有SLE有肾脏损害病理分型（WHO):型：正常或轻微病变型 型：系膜病变型 型：局灶增殖型 型：弥漫增殖型 V型：膜性病变型 型；肾小球硬化性型,【临床表现】,SLE发病缓急交替，临床表现复杂多样，早期不典型。一、全身症状 活动期90以上有发热，以长期低、中度热多见，同时伴疲倦、乏力、体重下降等。二、皮肤、粘膜 8085%出现皮疹（蝶形红斑，盘状红斑，斑丘疹，丘疹，紫癜，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹）。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。 40 光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。 40 脱发 30 急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛 30 雷诺现象。,三、骨关节肌肉 90%关节疼痛 手、腕、膝，呈间歇性，有时伴关节肿胀。X线大多正常。 40%肌痛 10%肌炎四、肾 约100%有病理改变 75 有临床表现（蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等） 早期：无症状尿异常（尿蛋白、红细胞） 晚期：尿毒症，导致死亡,五、心血管 约3050心前区疼痛或不适，部分见气短、心律失常 3688%超声心电图异常 5383%尸检异常，纤维素心包炎，心包积液。 赘疣性心内膜炎常与心包炎并存 心肌炎常见，致心律失常、心力衰竭 10%周围血管病变（血栓性血管炎）六、呼吸系统 35干性胸膜炎或胸腔积液 急性狼疮性肺炎 X线：双下肺片状浸润性阴影 慢性间质性肺炎 X线：肺纹理增粗呈索状或网状， 可见斑点状阴影 表现：发热、干咳、气促，偶见咯血,七、神经系统 活动期：精神症状：幻觉、妄想、强迫观念等 神经症状：癫痫；脑血管病、脑脊髓炎（头痛、颅神经麻痹、肢体瘫痪）；周围神经病变少 脑积液检查异常 抗DNA抗体（+）八、消化系统 40 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻等 40 血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般 不出现黄疽。 少数 并发急腹症（胰腺炎、肠坏死、肠梗阻）,九、血液系统 50% 贫血，白细胞减少和（或）血小板减少 短期内重度贫血自身免疫性溶血 血小板减少女性月经过多 20109/L皮肤粘膜及内脏出血 50% 局部或全部淋巴结肿大（颈部、腋下）， 无压痛。病检为非特异性炎症 15% 脾肿大十、其他表现 约1015的患者合并眼损害： 如视网膜血管炎、结膜炎、巩膜炎等。 产科方面有习惯性流产和早产。,【实验室及其它检查】,一、一般检查 血常规：贫血、白细胞和（或）血小板减少 尿常规：血尿、蛋白尿、各种管型 急性时相反应物：ESR增快、CRP增加二、自身抗体 1抗核抗体（ANA) 95%阳性 最佳筛选试验，已代替狼疮细胞检查 特异性差 不能鉴别其他结缔组织病2抗双链DNA抗体 SLE的标记抗体之一 特异性强，活动期阳性率达95 与病性活动及肾损害有关3抗Sm抗体 SLE的标记抗体之一 特异性达99，但敏感性仅25 回顾性诊断依据，滴度与病情轻重无关,4抗磷脂抗体 3040%阳性 致血栓形成、习惯性流产及血小板减少 抗磷脂综合征5抗核糖体RNP（rRNP）抗体 15%阳性 阳性常有神经系统损害6其他自身抗体 抗SSA抗体及抗SSB抗体、抗U1RNP抗体、 抗血小板、抗红细胞及抗淋巴细胞抗体等 2040%类风湿因子阳性三、补体C3、C4 7590%减少 提示狼疮活跃四、狼疮带试验 7090%阳性五、肾活检 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。六、其他 X线、CT、B超检查、肝肾功能等,【诊 断】,下述11项中，如有4项阳性（包括在病程中任何时侯发生的），则可确诊，其特异性、敏感性均达96%。,【鉴别诊断】,1药物性狼疮 发病年龄大肺、胸膜、心包受累多抗组蛋白抗体95%阳性血清补体多正常停用相关药物后症状缓解2皮肌炎 以皮肤及肌肉病变为主的一种自身免疫病。 全身性肌肉无力或疼痛，眼脸、四肢关节伸侧及躯干的暗紫色皮疹及发热。少数病例有关节肿痛。 肌酶升高，抗PM-1、Jo-1抗体阳性，肌电图及肌肉活检有助于诊断。3干燥综合征 口干、眼干、腮腺肿大 免疫球蛋白和免疫复合物增高以及SSB、胞衬蛋白抗体等自身抗体阳性。 抗dsDNA及抗Sm抗体阴性。,类风湿关节炎 以慢性破坏性关节炎为主的自身免疫病。 手指、腕等小关节的对称性关节肿痛、畸形及晨僵。少数病例可有低热。 X线片可见关节面的侵蚀性改变。 类风湿因子、角蛋白抗体及抗核周因子阳性有助于诊断。 系统性红斑疮患者除可伴有关节炎外，常有面部红斑、脱发、光过敏及肾受累。抗Sm及抗dsDNA抗体阳性支持系统性红斑狼疮的诊断。急性肾小球肾炎 男孩发病率高。 全身症状不突出，可在感染的23周发病，伴有血清抗链O升高，C3一过性下降。 一般无皮疹、脱发、发热、关节炎及光过敏等。抗核抗体、抗Sm抗体、DNA抗体阴性，均有利于鉴别诊断。 不典型者，可通过肾活检明确诊断。,【治疗】,治疗目的：尽快控制疾病活动性，阻止进一步损害力求减轻或消除已造成的损害维持缓解、防止复发一、一般治疗避免日晒、紫外线照射预防感染，积极控制感染避免应用可诱发狼疮的药物或食物,如避孕药等调节不良情绪,二、药物治疗1.糖质激素 口服： 泼尼松每日0.5lmg/kg，晨起顿服 病情好转，继续服至8周后逐渐减量 每12周减10 维持量10mg/d 肝损害时用泼尼松龙 冲击： 甲泼尼龙5001000mg/d，连续3天 冲击后改换口服激素，用法如上所述。副作用：如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。,2.免疫抑制剂 （1）环磷酰胺（CTX） 冲击：狼疮肾 生理盐水 200ml CTX 1016mg/kg 口服：100mg/次/日 冲击疗法比口服疗效好。 副作用：白细胞减少、胃肠反应、肝损、出血性膀胱炎等（2）硫唑嘌呤 100mg/次/日，分两次服 病情稳定后 50mg/d 副作用：骨髓抑制、胃肠反应、肝损害等（3）甲氨蝶呤 关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE 7.520mg/次/周,iv by drop,危重病例：2周1次一般病例：1月1次 蛋白转阴后，3月1次1年冲击9次后无效则停用,（4）环孢素 各型狼疮肾 23.5mg/kg/d，分两次服 疗效不明显 每月增加0.5mg/kg，直至5mg/kg 见效后每月减1mg/kg，至3mg/kgmg/d 维持到病情缓解后半年 副作用：肾、肝损害、高血压、高尿酸血症、高血钾（5）霉酚酸酯 型狼疮肾 1030mg/kg/d 口服 对白细胞、肝肾功能影响小（6）抗疟药 减轻皮疹、光敏感 氯喹 250mg/次/日 或强氯喹 200mg,12次/日 副作用：久服可能对视力有一定影响、可造成心肌损害 （7）雷公藤多苷 3060mg 分3次服 病情控制后可逐步减量 副作用：对性腺有毒性，未婚未育慎用,3.丙种免疫球蛋白 适用于上述药物无效，病情严重而体质衰弱者，合并全身严重感染，妊娠伴抗磷脂综合征者 0.4g/kg/d35天4.免疫净化 包括血浆置换、免疫吸附及单个核细胞清除等。对正规药物治疗无效及血清中有高滴度自身抗体及免疫复合物的患者有明显疗效。,5. 干细胞移植 外周血干细胞移植对本病的治疗效果比较肯定。但远期疗效尚待评价。本疗法有一定风险，费用较高。6. 生物制剂 抗CD20单抗（利妥甘单抗、）CTLA-4 用于难治性复发患者 定位需长期、大规模随访研究,三、特殊病例处理1.妊娠 缓解期患者无心、肾、脑损害 泼尼松维持3月 妊娠期可适当增加激素量 习惯性流产及抗磷脂抗体阳性阿斯匹林50mg/d 分娩时：按产前激素剂量加倍，加甲级泼尼松龙静滴 产后避免哺乳，可加用硫唑嘌呤,方可妊娠,2.神经系统损害 地塞米松20mg 甲氨蝶呤10mg 癫痫：卡马西平3.缺血性骨坏死 早期：尽量减少激素