合理应对阿片类药物的不良反应ppt精选课件

.,合理应对阿片药物不良反应,.,互动问题1：面对阿片药物不良反应医生最关注着什么？,患者又在关注什么？,.,我国阿片药物不良反应调查-医生,91.71%,79.26%,27.65%,22.12%,19.82%,15.67%,8.76%,2.76%,0.00%,40.00%20.00%,80.00%60.00%,100.00%,N=217,李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011,不良反应给我们,.,用,适,痒,力,心,秘,睡,晕,吐,变,格,改,性,疗,副,作,部,不,肤,瘙,乏,恶,便,嗜,头,呕,无,治,其,它,无,腹,皮,我国阿片药物不良反应调查-患者您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460）,8.48%,22.17%,33.04%,39.35%,45.65%,21.74%23.04%18.48%,14.57%,9.57%,3.91%3.70%,0%,20%,60%40%,100%80%,李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011,N=477患者与医生关注点出现了差异，患者关注点更加突出，并未发现呼吸抑制等问题。,.,2、其中，呼吸抑制和成瘾是否已经成为某些医生内心之忧？,引发思考尽管入组人群不同，医院不同，医生和患者对疾病认知不同1、倡导关注癌痛多年，不良反应似乎仍是治疗之殇？,.,阿片类药物不良反应,医生,患者,举棋不定、浅尝辄止成为牵绊,影响患者的生活质量,影响阿片类药物应用,冷眼看待阿片药物不良反应影响医生的决策,.,在治疗癌痛的路上不要让不良反应成为阿片类药物选择的牵绊河北省肿瘤内科诊疗中心,刘,巍,.,疼痛病因及类型,止痛药物(判断是否阿片耐受)、合并症、合并用药,疼痛的分级评估,.,.,年龄,出现阿片药物不良反应需要考虑的问题疾病患者个体因素合并用药,并发症,治疗结果,有效性,生活方式的影响,患者心理,.,治疗策略,控制癌痛，寻求与药物不良反应平衡点获得更好的生活质量,多学科协作综合分析患者病情完善疼痛评估：患者的一般状况，合并症，合并用药其他：患者的意愿，费用等等基于循证医学的规范化、个体化治疗多学科综合治疗注重细节、充分告知、提早预防,战略,分析战术,恰如一场战役的实施，我们的战略,.,在各种癌痛指南中的,阿片类药物不良反应管理地位显著,.,国际疼痛学会(IASP)观点：监测并治疗阿片类药物的不良反应是癌痛患者治疗的重要组成部分,阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分IASP.OpioidSideEffects.2007,.,2014年NCCN指南：管理阿片类药物不良反应原则,阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理。,.,泌尿系统：尿潴留,阿片类药物不良反应消化系统：便秘恶心呕吐中枢神经：过度镇静嗜睡头晕谵妄认知障碍,皮肤：瘙痒,.,使用阿片类药物后不良反应发生情况,便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为2550%，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常见恶心呕吐：发生率为1040%，取决于药物给药方式和原发疾病瘙痒：发生率约1%嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄与使用阿片类药物有关呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受。IASP.OpioidSideEffects.2007,.,癌痛规范化诊疗规范（2011）,阿片类药物不良反应特点常见于用药初期或过量用药时除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻不良反应的发生及严重程度具有个体差异性,积极预防性治疗可减轻阿片类药物不良反应,.,1.WheelerM,OderdaG,AshburnM,etal.Adverseeventsassociatedwithpostoperativeopioidanalgesia:asystematicreview.JPain2002;3:159180.3.BourkeM,HayesA,DoyleM,etal:Acomparisonofregularlyadministeredsustainedoralmorphinewithintramuscularmorphineforcontrolofpostoperativepain.AnesthAnalg.2000；90:427-430.4.PortenoyRK:Managementofcommonopioidsideeffectsduringlong-termtherapyofcancerpain.AnnAcadMedSingapore23:160-,用阿片效果的剂量要,阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系胃肠道不良反应如便秘等与阿片类剂量关系微弱，不存在正相关性降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂量会使得镇痛类药物受到影响在充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点,.,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防：,从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物,一：鉴别诊断：,引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况,.,阿片类药物不良反应对策原则,阿片类药物引起的，有以下步骤应,对,减少剂量，可以减低剂量相关,的不良反应,从小剂量用起，规范剂量滴定,方法,针对不良反应的对症处理（同,时，有一些不良反应强调预防）,阿片类药物的相互转换改变给药途径,.,便秘是阿片类药物最常见的不良反应一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。,12,9,7,7,3,10,12,11,8,13,15,20,15,29,32,41,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,头痛,口干,瘙痒,头晕,呕吐,嗜睡/镇静,恶心,便秘,阿片类,安慰剂,3.6(2.7-4.7),2.7(2.1-3.6),3.3(2.4-4.5),6.1(3.3-11),2.8(2.0-4.0),2.2(1.4-3.3),1.5(1.0-2.1),0.8(0.5-1.3),KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.,.,不良反应一便秘,.,在一项瑞典人群的研究中发现，对于便秘最常见的理解是需要使用通便药物（57%的回答者）。在相同的研究中，认为大便次数减少为便秘的女性人数（41%）是男性(21%)的2倍，而相同比例的男性和女性认为粪便干结（43%）、排便费力（24%）和排便疼痛（23%）代表便秘。基于各种不同的因素诊断定义、人口统计学因素、人群取样调查显示在西方人群中便秘的发病率在1%和多于20%之间。在老年人群的研究中，大约20%居住于社区和50%居住于医疗机构的老年人有便秘的症状,便秘的定义便秘一词有多种含义，其用法的差异不仅存在于患者之间，也存在于不同的文化和地区之间。,.,便秘是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有慢性便秘定义为这些症状存在至少3个月美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForceBrandtLJ,etal.AmJGastroenterol2005;100(Suppl.):S121.,ACG便秘的定义美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：,.,排便不尽感,至少25%的排便,肛门直肠梗阻/堵塞感需手法辅助每周排便少于3次不用泻剂很少出现稀便不符合肠易激综合症的诊断标准方能诊断为慢性便秘.Gastroenterology.2006;130:14801491,慢性便秘的罗马III标准诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25的排便存在下列2个或2个以上症状排便费力感干球粪或硬粪,.,我国慢性便秘指南（2013）,中华消化杂志2013年5月第23卷第5期,.,我国慢性便秘指南便秘分型,功能性疾病导致便秘,器质性疾病导致便秘,药物导致便秘,.,WGO便秘的生理学机制便秘有两种病理生理学机制，两者在本质上是不同的，但是存在重叠。,传输障碍,排便障碍世界胃肠组织（WGO）分型1、正常传输型便秘，便秘型肠预激综合症2、慢传输型便秘3、排便障碍4、特发性/器质性/继发性便秘1.Frissora.uk/guidance/index.jsp?action=download14:1,.,可靠性低4,STC,慢传输型便秘;NTC,正常传输型便秘;1.Lembo94(1):183-186,排粪造影:检测结构异常和盆底肌功能失调1,气囊排出试验:1,2,便秘的特异性诊断学检查结肠传输检查:1,2,肛门直肠测压:3,检测盆底肌功能失调,测定粪便通过大肠的速度辅助鉴别STC和NTC,评估肛门直肠功能检测盆底肌功能失调,美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会不推荐对慢性便秘患者使,用特异性诊断性检查,.,导致便秘常见药物汇总,.,阿片药物引起便秘的机制,.,世界胃肠组织全球指南(2010)级联化流程,第一级有限的资源,膳食的建议（纤维素和水分）纤维素补充剂镁乳剂（氢氧化镁溶剂）短时间使用刺激性泻剂（比沙可啶,优于番泻叶）,WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,2010,第二级中等的资源,膳食的建议（纤维素和水分）纤维素补充剂（欧车前）镁乳剂，乳果糖，聚乙二醇短时间使用刺激性泻剂,第三级充足的资源,膳食的建议（纤维素和水分）欧车前或乳果糖聚乙二醇或鲁比前列酮促动力药物（普芦卡必利）刺激性泻药（比沙可啶或匹可硫酸钠）,.,治疗方法:生活方式调整富含纤维饮食(如：水果，,蔬菜)和食物纤维添加剂1便秘相关的低纤维饮食高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输可能仅对无潜在动力障碍的患者有益2增加体力活动1临床证据不足无证据显示，低强度运动(如步行)可改善排便，因为久坐人群便秘发生率增加3倍,增加液体摄入1无临床证据支持训练排便习惯1多数肠道功能正常的人群常在每天同一时间排便排便的适宜时间约在醒后2小时建议患者尝试每日两次排便，时间在饭后半小时左右缺乏有效性证据支持1.Rao.GastroenterolClinNorthAm2003;32(2):659-6832.Voderholzeretal.AmJGastroenterol1997;92(1):95-8,.,治疗方法：药物治疗,.,有便秘症状的患者(%),60,法国,英国,美国,德国,意大利,巴西,南韩,40200,未治疗,生活方式调整,轻泻剂,13,879例来自不同国家的成人患者的流调结果,轻泻剂:便秘治疗方法轻泻剂使用率1640%,Waldetal.AlimentPharmacolTher2008;28(7):917-30,.,生活方式调整vs轻泻剂,增加饮食中的纤维摄入增加液体摄入加强体育锻炼培养规律大便习惯,生活方式1,2,轻泻剂4,无足够证据支持,2摄,Fewdatasupportoveralleffectiveness,fibreintake疗效mayworsensymptoms2入纤维可能加重症状3,某些药物临床证据有限,随机对照临床研究少但聚乙二醇(PEG)有A级证据41.Rao.GastroenterolClinNorthAm2003;32(2):659-6832.Drost100Suppl1:S5-S21,.,轻泻剂类型及其作用机制,.,轻泻剂用于慢性便秘:作用机制,Tack7:502,结合,软化大便，降低大便表面张力肠管蠕动,肠壁与水,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便,欧车前甲基纤维素,刺激性泻剂,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,番泻叶比沙可啶,渗透性泻剂大便软化剂,因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动使水与粪便混合，软化粪便,聚乙二醇，乳果糖，镁制剂多库酯钠，矿物油,.,轻泻剂容积性泻剂,Tack7:502,降低大便表面张力,肠管蠕动,肠壁与水结合软化大便，,亲水性：吸收小肠腔容积性泻剂内液体，增大粪便量，促进排便,欧车前甲基纤维素,药物,起效时间,作用机理,不足,天然纤维,欧车前,1272h,增加腔内结合水,增加大便容积,降低硬度,腹胀,胀气腹胀,水摄入量不足可致机械性梗阻钙，铁吸收不良,半合成纤维甲基纤维素多羧钙,1272h2448h,增加腔内与水的结合增加大便容积降低大便硬度,.,每周大便次数,症状评分,p0.05,1.Ashrafetal.AlimentPharmacolTher,1995;9(6):639-,647,2.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S213.Drost19(11):24-9,122例慢性便秘患者为期2周的研究，蚤草5g,bid,2.9,4.0,容积性泻剂欧车前对排便次数和症状均显著改善欧车前对排便次数的影响15.0p0.053.8,3.2,2.6,0.0,4.03.02.01.0,3.02.01.00.0第4周第12周欧车前对便秘症状的影响15.03.8,第4周第12周第4周第12周大便硬度排便疼痛,p0.052.0,仅有一个高质量的安慰剂对照的,RCT2排便次数增加1大便硬度降低，疼痛缓解1常用于初始治疗3可用于3,每日使用妊娠期,.,轻泻剂渗透性泻剂,Tack7:502,肠壁与水结合软化大便，降低大便表面张力,容积性泻剂渗透性泻剂,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动,欧车前甲基纤维素聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂,.,大便次数/4周,比沙可啶的使用数/4周,渗透性泻剂渗透性盐氢氧化镁,剂的疗效，但研究质量不高2:,增加排便次数1,减少额外比沙可啶的使用1,降低大便硬度1,可能升高血镁浓度3,近期缺乏渗透性盐类的研究3,*p0.001;*p0.01164例64岁以上长期住院的老年患者为期4周的研究;每日氢氧化镁25mL,1.Kinnunen100Suppl1:S5-S213.Ramkumar乳果糖每天30mL,1.Sanders.JAmGeriatrSoc1978;26(5):236-239,2.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S213WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,20104.Drost19(11):24-9,乳果糖：ACGA级推荐2/WGOB级推荐3治疗CC,806040200,乳果糖对大便嵌塞的影响166*6,0.6,0.5,0,0.2,0.4,10.80.6,乳果糖对大便次数的影响1*0.80.6,乳果糖,葡萄糖,乳果糖*p0.02;*p0.015.1,葡萄糖,.,大便次数,患者(%),*,*,*,疗程从5天到20周2增加大便次数1,降低大便硬度1减轻排便费力1,多数研究不良反应不常见腹泻发生率240%,可用于妊娠期4,148例便秘患者为期12周的研究;每日17.5g(250mL)PEG,1.Corazziarietal.DigDisSci1996;41(8):1636-422.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S213WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,2010,PEG:ACG/WGOA级推荐治疗慢性便秘2,35个安慰剂对照的随机对照研究,151050,渗透性泻剂聚乙二醇(PEG)PEG(PMF-100)用后第2周的大便次数1,*,中硬便,正常,200,6040,80,*稍费力明显费力,*软便,PEG(PMF-100)对排便用力和大便硬度的影响1*,*硬便,排便费力,大便硬度,安慰剂*p0.02;*p0.01;*p0.002,PMF-100,*4.8PEG,2.8安慰剂,.,轻泻剂大便软化剂,结合,软化大便，降低大便表面张力肠管蠕动,肠壁与水,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便,欧车前甲基纤维素,渗透性泻剂大便软化剂,因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动使水与粪便混合，软化粪便,聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂多库酯钠，矿物油,作用机理作为洗涤剂增强与水的作用，导致:软化大便增加大便容积,不足电解质丢失腹部绞痛不可用于已知或可疑肠梗阻的患者,药物多库酯类多库酯钙多库酯钠矿物油,起效时间2472h68h,ACG不推荐2/WGOC级推荐3，,慢性便秘患者中极少量使用Tack7:502,.,轻泻剂刺激性泻剂,软化大便，降低,肠壁,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔,欧车前,刺激性泻剂,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,番泻叶比沙可啶,1.Tack7:502,.,SCBM/周,患者(%),543,仅4个低质量的随机对照研究观察番泻叶或比沙可啶与麦麸，双酚沙丁，乳果糖等比较:2大便次数无变化大便硬度改变不明确,一个关于SPS的近期研究:1,增加大便次数,便秘相关的症状和生活质量评分改善(PAC-QoL)比沙可啶和番泻叶可用于重度排便次数减少的便,秘/急性便秘3,*p0.00011367例慢性便秘患者为期4周的研究SCBM,完全自发大便,比沙可啶可用于妊娠期31.Mller-Lissner.AmJGastroenterol2010;105:8972.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S213.Drost19(11):24-9,*3.4,*,*51.1,200,40,60,1.7210SPS安慰剂SCBM达到3次/周和1次/周的患者比例1,SPA,18安慰剂,9.6SPA,0安慰剂,SCBM3次/周,SCBM1次/周,刺激性泻剂对大便次数的影响(SCBM)1,ACG不推荐刺激性泻剂作为慢性便秘的治疗药物2,.,便秘药物循证证据,.,NCCN指南中阿片类便秘治疗,预防性药物：刺激性泻药大便软化剂聚乙二醇增加阿片类药物时，增加泻药剂量保持充足的液体摄入量同时保持足够的膳食纤维摄入推荐，补充药用纤维，如车前子等大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人如果可行的话进行适当运动如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻,.,NCCN指南中阿片类便秘治疗,对于迟发性运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基纳曲酮等对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药物转化芬太尼或美沙酮考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛，缓解便秘，和/或减少阿片类药物的剂量,.,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,100,87%,74%,64%,0弱阿片强阿片未使用类药物类药物阿片类药物,研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9,.,为非炎症性、良性、可逆性的病变多认为与长期便秘服用泻药有关常伴发结肠肿瘤我国的发病率约为1.47%,轻泻剂与结肠黑变病结肠黑变病(melanosiscoli，MC)：-指结肠粘膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞，使粘膜色素沉着的病变,.,不良反应一恶心呕吐,.,恶心呕吐的定义恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的表现。,陈文彬,潘祥林.诊断学M.7版.北京:人民卫生出版社,2008:35-36,.,有关恶心呕吐1、第一阶段：恶心厌食、头痛；心动过速、出汗、流涎；肠鸣消失；胃肠张力和蠕动减弱，十二指肠肌张力增强，可伴或不伴有十二指肠返流。2、第二阶段：干呕突发性的膈肌、胸腔和腹肌的收缩运动，此时胃上部放松而窦部短暂收缩。3、第三阶段：呕吐膈肌下降；腹肌收缩，胃窦部持续收缩，贲门开放等一系列运动，致腹腔内压力提高，使胃内容物逆流到食管经口腔排出体外。由于恶心、干呕、呕吐均属于呕吐动作中的不同阶段，有时三者很难严加区分。陈文彬,潘祥林.诊断学M.7版.北京:人民卫生出版社,2008:35-36,.,CENTRE,MuscarinicNeurokinin-1Histamine,SerotoninCannabinoidDopamine,VestibularmotionCNSlesionsopioidsaggravatesmostnausea,Anxiety,memoryMeningealirritationIncreasedICPGIserotoninreleasefrommucosalenterochromaffincellsobstructionstasisinflammation,CTZdrugs,metabolicdorsalvagalcomplexVomitingCenterVOMITING(CentralPatternGenerator),恶心和呕吐机制各种刺激因素神经递质，产生神经冲,动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发生CortexSensoryinput,.,恶心、呕吐,原因:,胃性：肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛：上腹部中重度疼痛高胀性：胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性：阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDs心理因素：焦虑、抑郁等,.,-,便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症,阿片类药物相关呕吐发生特点一般发生于用药初期，症状37天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受应首先排除其他原因所致,.,阿片类药物相关呕吐,1.等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性,2.阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日2周）,.,恶心呕吐评价标准,CTCAE4.0,.,呕吐相关因素评估化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度放疗部位及剂量阿片类药物患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、既往治疗致CINV、焦虑、体能、,化疗前食物摄取及睡眠等对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐,患者其他病史：高血压、糖尿病、癫痫、美尼尔综合症等止吐药物选择,.,5-HT阿片类物质乙酰胆碱,多巴胺P物质,NK-1,、受体,参与呕吐的神经递质和受体,参与呕吐的神经递质和受体组胺,.,止吐药物的机理和分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼NK-1（P物质）受体拮抗剂阿瑞吡坦福沙吡坦（AprepitantorFosaprepitant）,肾上腺皮质激素,地塞米松,多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺，多潘立酮,酚噻嗪类苯二氮卓类,异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静地西泮(安定),抗胆碱能药和抗组胺药,苯海拉明,.,5-HT3受体拮抗剂上市历史,目前FDA批准上市的产品有4个：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼,.,恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼多拉司琼Palonosetron帕洛诺司琼,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：,与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大,建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳常见的副作用:头晕/头痛,腹部不适,便秘,嗜睡,腹泻,偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心,.,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron帕洛诺司琼）,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐,恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼多拉司琼Palonosetron帕洛诺司琼,.,肾上腺皮质激素类药物,止吐机理不明,地塞米松最常用急性呕吐,增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5-20%推荐用法:化疗前单次,12mgIVorp.o,迟发性呕吐:控制率45左右,地塞米松8mg,p.o.,bid.,副作用:,体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高,.,阿片类呕吐防治三、预防确保持续排便状态对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，如1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）2、5HT3拮抗剂；3、氟哌啶醇，每日051mg可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防,1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.20132.冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.,.,NCCN指南中阿片类呕吐治疗,阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果恶心持续超过1周,重新评估的原因和恶心的严重程度。,如果恶心进展,评估为恶心（甲氧氯普胺，1015mg口服每天4次;或氟哌啶醇，0.51mg口服每6-8小时）,长期使用的任何这些试剂可不迟发性运动的发展相关联的,运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。,如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进行更改。考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼8mg口服，每日3次;格拉司琼，2mg口服，每日）。请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。,地塞米松可以应用的。考虑奥氮平，2.5-5毫克，特别是不肠梗阻。,.,一：可能作用机制阿片类药物抑制乙酰胆碱的活动多奈哌齐（乙酰胆碱激动剂）可用于治疗阿片药物引起的过度镇静,1.JonesBE.Theorganizationofcentralcholinergicsystemsandtheirfunctionalimportanceinsleep-wakingstates.ProgBrainRes1993;98:6171.2.SlatkinNE,RhinerM,BoltonTM.Donepezilinthetreatmentofopioid-inducedsedation:reportofsixcases.JPainSymptomManage.2001.21(5):425-38.,不良反应一嗜睡及过度镇静,.,少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理,若持续超过一周，评估导致过度镇静的其他原因-中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物-高钙血症-脱水,-败血症-缺氧,。,二、发生特点,不良反应一嗜睡及过度镇静,.,1、初次使用阿片剂量不易过高，以25-50%幅度逐渐增加,2、考虑合用非阿片类镇痛药,三、预防,不良反应一嗜睡及过度镇静,.,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2014,不良反应一嗜睡及过度镇静四、治疗如果嗜睡出现在开始或者明显加量使用阿片类药物剂量滴定后，持续超过2-3天诊断与评估：1、评估发生原因，排除非阿片药物因素-中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物-高钙血症-脱水-败血症-缺氧,.,不良反应一嗜睡及过度镇静2、调整阿片类剂量减少每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低，如果能控制疼痛，可减少阿片类药物剂量考虑阿片转换考虑非阿片药物以降低阿片剂量考虑使用中枢兴奋剂：咖啡因（100-200mgPO每6小时）哌醋甲酯（5-10mgPO1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO1-3次/日），莫达芬尼（100-200mg/日）3、如果以上措施无效，嗜睡依然持续重新评估原因和严重程度考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以减少阿片使用量。,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2014,.,不良反应-尿潴留一、发生机制脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛二、发生特点阿片类药物引起尿潴留的发生率低经鞘内和硬膜外给予阿片类药物,尿潴留发生的概率增加，前列腺肥大患者也属高危人群,李君.癌性疼痛药物不良反应的防治.临床药物治疗杂志.2012.(04):37-40.,.,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2014,不良反应-尿潴留三、预防避免同时使用镇静剂增加活动量避免膀胱过度充盈四、治疗诱导自行排尿法,如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg口服对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药,.,谵妄是一种急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患者，伴随着使用阿片类药物发生,发生谵妄的危险因素：,肾功能不全；,长期接受大剂量阿片类药物治疗；已经存在一定的认知功能障碍；脱水；,正在服用其它作用于精神的药物,一、发生特点,不良反应-谵妄,.,区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆,障碍谵妄痴呆精神病性障碍抑郁,特征意识水平波动记忆损害现实检验能力缺陷悲伤，兴趣和愉悦感丧失,症状定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害定向力障碍，激越，淡漠社会退缩，淡漠动力/热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头,病程急性发病慢性发病进展