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郑州大学现代远程教育 毕 业 论 文 题题 目：目：系统性整体化护理措施对腹膜系统性整体化护理措施对腹膜 透析患者导管出口处感染的影响透析患者导管出口处感染的影响 入入 学学 年年 月月 姓姓 名名 学学 号号 专专 业业 学学 习习 中中 心心_ _ 指指 导导 教教 师师 _ _ 完成时间完成时间_2011_2011_年年_9_9_月月_15_15_日日 2 系统性整体化护理措施对腹膜透析患者导管出口处感染的影响 姓名： 学号： 入学年份： 【摘要】目的 通过分析腹膜透析的传统护理措施与我们采用的新型系统性整体化护理 措施对腹膜透析出口处感染的影响， 以减少该并发症的发生及避免其所致的严重后果。 方法 调查2005年6月30日至2010年6月30日在本腹透中心进行CAPD的终末期肾病的临 床资料，2005年6月30日至2008年12月31日共63例为对照组患者，采用传统护理措施。 2009年1月1日至2010年6月30日共79例为观察组患者，采用新型系统性整体化护理措施。 结果 对照组63例患者中有27例发生出口处感染，占该组腹透患者的44.7%，观察组79 例患者中有8例发生出口处感染，占该组腹透患者的10.1%。对照组感染发生率较观察 组高，差异具有统计学意义(2=20.217 P0.001)。 结论 采用新型系统性整体化护理 措施能大大降低腹膜透析出口处感染的几率。 【关键词】 新型系统性整体化护理措施；腹膜透析；出口处感染 【Abstract】Objective The impact of infection of the complications can be reduced and its serious consequences can be avoided through the analysis of the traditional peritoneal dialysis nursing measures and adoption of the new nursing measures of peritoneal dialysis of infection at the outlet. Methods Through the investigation of the clinical data of end-stage renal disease in the abdomen CAPD Center from June 30th, 2005 to June 30th, 2010, we find that from June 30th, 2005 to December 31st, 2008, a total of 63 cases are selected as the first group of dialysis patients, who adopted the traditional nursing measures. From January 1st, 2009 to June 30th, 2010, the second group of dialysis patients composed of 79 cases adopted the new nursing measures. The impact of two different methods on infection treatment at the outlet of the peritoneal dialysis is analyzed by means of a single-factor variance. Results 27 cases of the first group of 63 patients suffered from infection at the outlet, taking account for 44.7%; however, only 8 cases in the second group of 79 patients had infection, accounted for 10.1% of peritoneal dialysis patients. Conclusion Adoption of new nursing measures can greatly reduce the risk of infection of the outlet during peritoneal dialysis. 【Key Words】New nursing measures; Peritoneal dialysis; Infection at Outlet 3 近年以来，终末期肾脏疾病(ESRD) 的病人每年以10 %以上的速度增加，由于受 肾源的限制，透析疗法是目前治疗ESRD的主要方法3 。腹膜透析是终末期肾病患者的 一种终生维持治疗手段，因其操作简单、实用，安全有效，不必全身肝素化，易于被 患者接受。出口处感染是腹膜透析的常见并发症之一，也是导致腹膜炎甚至PD失败的 原因之一2。有研究表明，腹膜炎中约13与皮肤出口处感染有关3。因此本研究对 在本腹膜透析中心行维持性腹膜透析(CAPD)的患者进行分组研究，分析腹膜透析的传 统护理措施与我们采用的新型系统性整体化护理措施对腹膜透析出口处感染的影响， 现报告如下。 一、资料与方法一、资料与方法 （一）调查资料（一）调查资料 2005年6月30日至2010年6月30日在本腹透中心接受CAPD的终末期肾病 患者。调查2005年6月30日至2010年6月30日在本腹透中心进行CAPD的终末期肾病的临 床资料，2005年6月30日至2008年12月31日共63例为对照组。 2009年1月1日至2010年6 月30日共79例为观察组。两组均采用右旁正中切口，腹透管为Tenckhof弯曲腹透管， 采用百特双联系统进行腹膜透析，术后第二日进行IPD，68日后改为CAPD，透析液为 美国百特医疗用品有限公司生产的透析液，夜间透析液留腹。对照组采用传统护理措 施，观察组采用新型系统性整体化护理措施。 （二）（二） 方法方法 a. 出口处感染诊断标准出口处感染诊断标准 出口处有脓性分泌物、肉芽组织生长，伴或不伴红、肿、热、痛和(或)出口处分泌 物培养出细菌。 b. 对照组操作方法对照组操作方法 透析室每日紫外线消毒，每日开窗通风2次，保持操作台面整洁，干净。操作前流 动水六步洗手法，操作时严格执行双联系统六步骤，即准备、连接、引流、冲洗、灌 注、分离。操作后导管末端用一次性碘伏帽覆盖放置患者腰部其认为舒适位置。出口 处护理：注意观察术后腹膜透析导管出口处有无渗血、渗液，有无水肿及脓性分泌物， 如无渗液、渗血，每周换药一次。敷料有渗液、血迹及时更换。2个月后皮肤无红肿、 渗液、渗血可不用纱布覆盖导管出口处皮肤。让患者淋浴，禁止盆浴及游泳。指导患 者合理饮食，向其说明低盐优质蛋白的饮食原则。为患者进行心理护理 c. 观察组操作方法观察组操作方法 (1) 术后3d内敷料完好，无渗血、渗液，可不换药；敷料被血或渗液渗透，以及 4 敷料脱落，应及时更换。3d后可隔日换药。 (2) 透析室每日紫外线消毒，每日开窗通风2次，保持操作台面整洁，干净。每日 用含氯消毒液擦拭台面和地面2次，限制人员进入。操作前用流动水六步洗手法用毛巾 擦干后，用洁夫柔消毒凝胶 (上海利康消毒高科技有限公司生产)，从瓶中挤压出，每 次12ml，均匀涂抹，待其自然挥发至干后即可。 (3) 出口处护理 每次操作前观察和评估外出口情况，即“一看二按三挤压”。轻 提导管，观察出口处周围皮肤的颜色及范围，有无结痂和肉芽组织。用手指按压隧道 和出口处皮肤，看有无压痛。隧道方向由内向外挤压，看出口处有无分泌物流出。如 出现痂皮，不要强行撕扯痂皮，可用无菌棉签沾取生理盐水浸湿泡软后，慢慢取下。 出口处换药：换药时应严格执行无菌操作，换药时我们使用杭州民生药业集团有 限公司生产的聚维酮碘溶液，以出口处为圆心，由里向外环形擦洗。注意不要让聚维 酮碘溶液，进入出口处，待干后沿导管自然走行用无刺激的敷料固定后再用胶布蝶形 固定，防止牵拉，使出口处和皮肤贴合良好。出口处愈合良好者可用一块无菌纱布覆 盖后用3M胶带做适当固定，避免隧道口与衣服之间摩擦。感染时应每日至少换药1次。 出口处感染的处理：局部用聚维酮碘消毒后，再用生理盐水冲洗，待干后外用百 多邦软膏。并以无菌敷料覆盖，3M胶带固定，每日1次。如果外出口感染持续没有得 到治愈，必要时穿刺抽脓及切开排脓，根据分泌物药敏结果全身使用抗菌素及局部使 用聚维酮碘湿敷。防止由此引起的腹膜炎， (4) 出口处的保护：沐浴方式应选择淋浴，且淋浴时腹透管方向保持向下避免 水沿腹透管逆向流入隧道造成隧道内感染。若进行盆浴或游泳时，应使用造口袋进行 保护，确保水不进入隧道内。 (5) 透析管路的保护：日常生活中避免牵拉，扭曲透析管路，防止管路移位和折 痕所造成的感染。我们推荐病人使用腹透管专用腰带以固定透析管末端。 (6) 出口处感染即使治愈后，仍应严密观察腹透液的颜色及性质，注意有无隧道 炎引起的腹腔感染。责任护士定期电话随访，提醒患者进行复查并及时解决患者透析 过程中遇到的问题。 (7) 饮食护理 加强饮食护理可以增强机体的抵抗力，降低感染的发生率。补充 蛋白质，患者进食优质高蛋白1 g/(kgd)，饮食应以如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等富含必 需氨基酸的动物蛋白为主；尽量减少植物蛋白的摄入。摄入较高的热量：每日热量 5 宜 146.3 kJ/kg 。补充充足的维生素：提供富含B族维生素和维生素C的食物，摄入 适量的钠、钾、磷。腹膜透析患者如有体重迅速增加、水肿、高血压和少尿者应限制 钠盐的摄入。当部分腹透患者不能很好地调节血钾水平时，应适当进行饮食方面的调 节。摄入的水分=前1天的尿量+前1天的腹膜透析超滤量+500ml. (8) 调节患者心理状态，加强对患者家庭成员和患者的支持。长期的腹膜透析治 疗给家庭带来巨大的压力，尤其是给直系亲属照顾者(如子女、配偶)带来巨大的心理压 力和沉重的生活负担。这种心里压力将会直接传递给患者本人，从而使患者产生悲观 失望等心理问题。有研究表明，长期的精神困扰如不能及时排遣，将引起病人食欲减 退、睡眠不佳、腹膜透析操作不规范、家庭关系失调等，从而影响病人的各种机能状 态和生存质量4.所以应及时排除患者家属的不良心理状态 （三）统计学处理（三）统计学处理 全部数据采用SPSS10.0统计软件进行处理，计数资料采用2检验。检验水准 a=0.05。 二、二、 结果结果 统计结果为：对照组63例患者中有27例发生出口处感染，占该组腹透患者的 44.7%，有一例患者经治疗后未控制好病情转为腹膜炎。其中基础疾病为糖尿病肾病的 有17例，占该组感染人数的62.96%。观察组79例患者中有8例发生出口处感染，占该组 腹透患者的10.1%。其中基础疾病为糖尿病肾病的有5例，占该组腹透患者的62.5%.两 组出口感染发生率有统计学差异(2=20.217 P0.001) 见各组出口感染发生情况统计 表 各组出口感染发生情况统计表 组别 感 染 非感染 合 计 对照组 27 36 63 观察组 8 71 79 合 计 35 107 142 三、三、 讨论与分析讨论与分析 （一）新型系统性整体化护理措施在操作前、中、后洗手方面的优越性（一）新型系统性整体化护理措施在操作前、中、后洗手方面的优越性 6 新型系统性整体化护理措施操作前用流动水六步洗手法后毛巾擦干后，用消毒凝 胶均匀涂抹，待其自然挥发至干后即可。消毒凝胶主要为多种高分子醇类复合成分， 它整合了各种醇的优势功能，配伍特效协同增效成分，强化消毒功能，既能杀灭细菌 繁殖体，又能杀灭芽孢与病毒，消毒速效。瓶装消毒凝胶始终处于清洁、密闭状态， 减少了感染机会。另外手消毒剂使用方便、简单，在透析过程中如果手受到污染，只 需再涂抹一次消毒凝胶即可。消毒凝胶消毒效果不易受有机物、酸碱性的干扰，对皮 肤无刺激性，所有消毒成分均可自行挥发，免除手洗，同时配有天然护肤和保湿成分， 对皮肤起到很好的保护作用。 （二）（二）新型系统性整体化护理措施在腹膜透析出口处换药方面的优越性新型系统性整体化护理措施在腹膜透析出口处换药方面的优越性 皮肤出口处感染也是拔除腹透导管常见原因之一。保持导管出口处皮肤的无菌性 尤为重要。新型系统性整体化护理措施每次操作前观察和评估外出口情况，能够及时 发现问题，及早处理。出口处愈合良好者可用一块无菌纱布覆盖后用 3M 胶带做适当固 定，避免隧道口与衣服之间摩擦，以减少感染的机会。 （三）新型系统性整体化护理措施对出口处保护方面的优越性（三）新型系统性整体化护理措施对出口处保护方面的优越性 禁止患者盆浴及游泳，限制了病人的社会功能，容易使患者形成心理障碍。新型 系统性整体化护理措施鼓励患者恢复社会角色，若进行盆浴或游泳时，我们使用的是 康乐宝有限公司生产的安舒造口袋（LC2000 造口袋）进行保护，确保水不进入隧道内。 使用造口袋既满足了病人的社会生活需要，增强了病人自我管理意识，提高了生活质 量，又避免了造成隧道内感染。使用的造口袋如图 6.1 所示：具体使用方法见附录一 图6.1 使用的造口袋 7 （四）新型系统性整体化护理措施对透析管路保护方面的优越性（四）新型系统性整体化护理措施对透析管路保护方面的优越性 新型系统性整体化护理措施对透析管路的保护：我们推荐病人使用百特公司生产 的腹透管专用腰带以固定透析管末端。腹透管专用腰带应每2日更换一次，洗净后在太 阳下暴晒1-2小时。使用腹透管专用腰带固定导管末端可以完全避免对管路的牵拉、扭 曲，从而避免造成管路移位及折痕。腹透管专用腰带如图6.2所示。每一位做完腹膜透 析置管术的患者都需要用腹带，我们用腹带仿照百特公司专用腰带做成的固定导管末 端的腰带，使用效果也很好。自制腰带可以根据患者对腰带质地、花色、宽度、长短 的需求，做出不同的式样。满足不同患者的需求。具体制作方法见附录二。 图6.2 腹透管专用腰带 （五）新型系统性整体化护理措施在饮食护理方面的优越性（五）新型系统性整体化护理措施在饮食护理方面的优越性 营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和病死率增加的一个重 要因素5。传统护理措施对患者的饮食护理知识只是向其说明低盐优质蛋白的饮食原则， 患者不知道该怎么吃才好，从而不敢吃，结果造成营养不良，增加了感染的几率。新 型系统性整体化护理措施对患者的饮食进精打细算，我们腹膜透析中心责任护士和营 养科的医生负责制定每位患者的食谱，根据患者的复查结果更换食谱。保证满足患者 的自身营养需要。 （六）（六） 新型系统性整体化护理措施在心理护理方面的优越性新型系统性整体化护理措施在心理护理方面的优越性 新型系统性整体化护理措施加强了对家庭成员的支持。我们定期举办肾友会，举 办肾友会时均要求家属陪同。同时每2个月有责任护士联合心理咨询师召开病人家属座 谈会，可使家属之间相互交流，也便于医护人员发现家属的压力和顾虑，及时给予安 慰、指导和支持。 8 本研究患者经相应的护理措施后出口处感染均痊愈。但最后导致腹膜炎3例。可见 即使经过积极的治疗，出口处感染也会导致一些更严重的并发症。出口处感染增加腹 膜炎发生的几率，出口处护理的目的在与预防腹膜透析相关性感染6。出口处护理和感 染控制是保证腹膜透析质量的前提，是腹膜透析护士执行护理工作和进行患者培训时 的重要组成部分7。因此腹膜透析出口治疗贵在预防，应注重CAPD患者出院的培训 与教育。要让患者明白腹膜透析导管是腹透患者的生命线，手术后避免牵拉导管，应 注重出口处皮肤的护理。要加强随访，定期对外出口进行规范的评估、分级和护理。 教育患者了解出口处感染的症状，如出现导管出口处疼痛、局部组织红肿甚至有分泌 物排出，则表明患者存在透析导管出口处感染，应立即回到腹透中心，力争做到早期 处理，避免进一步的并发症。因此，要对患者进行持续的培训与教育，通过加强出口 的观察评估与护理，预防腹膜透析导管出口处感染的发生。在预防和培训方面，腹透 专职护士应注意每一个细节，加强患者的健康教育，同时透析护士必须做好患者的家 庭随访工作，进一步降低腹透导管出口处感染的发生率5。 最后，感谢指导老师潘老师与调查小组的各位同学的指导与配合，谢谢！ 9 参考文献 1 赵爱武, 韩丽君, 张彩虹. 持续不卧床腹膜透析患者的护理干预J. 内蒙古医学杂 志, 2005,37(12):933-934. 2 汪涛, 王兰. 加强护士在腹膜透析治疗中的作用J.使用诊断与治疗杂志, 2002,37 (12):933-935. 3 余学清. 腹膜透析治疗学M. 科学技术文献出版社,2007:154-156. 4 楮梅容, 黄秋影, 叶德琴. 腹膜透析患者焦虑心理状况调查及对策J. 现代临床护 理,2008,7(3):4-6. 5 沈清瑞, 叶任高, 余学清. 血液净化与肾移植M.北京:人民卫生出版社,1999:175- 176. 6 Judith B, Valerie P, Ana F, et al. ISPD guidelines/recommendations:Peritoneal dialysis patient trainingJ.Perit Dial Int, 2006,26:625-632. 7 Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis-related infections Recommendations: 2005 updaeJ.Perit Dial Int,2005,25:107-131. 8 钱宇宁