连续性肾脏替代治疗高肾班

连续性肾脏替代治疗的临床应用,CRRT的发展史CRRT原理CRRT技术CRRT在肾脏疾病的应用CRRT对炎症介质的清除CRRT在非肾脏疾病的应用CRRT新技术结语,CRRT的发展史,1960年 Scribner提出CRRT的概念1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床1983年 Lauer 系统论述CRRT理论1984年Geronemus临床应用CAVHD1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT目前统称为连续性血液净化(CBP)CRRT技术发展史无辅助循环泵的CRRT：尿素氮清除率20L/d，GFR100ml/kg/h, 75L/dHVHF 高通量 100300 50100 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CRRT技术模式,动力泵无辅助循环泵的CRRT单一血泵辅助的CRRTCRRT专用机器治疗模式连续性缓慢超滤（SCUF）日间CRRT连续性高容量血液滤过(HVHF)连续性高流量血液透析(CHFD)连续性血浆滤过吸附(CPFA),CRRT原理（一）,CRRT溶质清除模式弥散：血液透析、血液透析滤过对流：血液滤过、血液透析滤过吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附溶质清除模式取决于膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力膜孔径：低通量、高通量、血滤膜膜的电荷特性：膜的疏水性：与材料的吸附性能有关透析液：弥散为主置换液：对流为主溶质清除与CRRT或IHD治疗方式无关对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大,(1)CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度,CRRT原理（二）,(2)后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度S= 血液中溶质浓度,CRRT原理（三）,(3)前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) = 血流量(ml/min)筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CRRT原理（四）,影响CRRT溶质清除的因素,透析器或滤器膜面积、膜材料、孔径等溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差等治疗参数时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量病人因素,CRRT示意图 CVVHF,补液(泵) 前稀释 后稀释血液(泵) 泵 滤出液(泵),血滤器,CRRT示意图CVVHD,血液(泵)泵 滤出液(泵） 透析液(泵）,血液透析器,CRRT示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵)血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵),血滤器,CRRT示意图CPFA,血液(泵)泵 滤出血浆(泵）,血浆分离器,免疫吸附器,CRRT的技术,滤器的选择普通透析器血滤器高通量透析器血管通路颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管直接动静脉穿刺,抗凝技术全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸橼酸抗凝Hirudin无抗凝剂置换液或透析液的配制液体平衡的控制治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路动静脉外瘘动静脉内瘘永久性右心导管,CRRT的抗凝技术,普通肝素低分子量肝素枸橼酸抗凝无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强枸橼酸：络合钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂,抗 凝 技 术,肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化肝素生理盐水预冲滤器和管道首剂510u/kg维持剂量515u/kg/h维持滤器后凝血时间在正常值的140%200%过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵具体方法20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器首剂1040mg维持剂量1020mg，q46h 监测Xa因子活性过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少(2mmol/L才能保证足够的抗凝效果输入速度 (ml/min )血流量Qb(35)1000枸橼酸浓度(mmol/L),抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟启动血泵滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术,无抗凝剂适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后优点：无出血危险缺点：滤器凝血具体方法5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,CRRT的置换液和透析液（1）,要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml原则：血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CRRT的置换液和透析液（2）,常用液体的毫摩尔浓度分子量生理盐水钠154 mmol/L58.445%GS (1 H20) 糖252.3mmol/L198.175%碳酸氢钠碳酸氢根595 mmol/L84.15%氯化钙(2 H20)20ml含钙6.8 mmol147.0210%氯化钾10ml含钾13.4 mmol 74.5525%硫酸镁(7H20) 10ml含镁10.14 mmol246.4810%葡萄糖酸钙液钙离子223.0mmol/L448.4醋 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐,CRRT的置换液和透析液（3）,液体剂量ml终浓度mmol/L生理盐水2000-2200钠132-1425%碳酸氢钠150-20030-40注射用水600-7505%GS0-1000-9.35%氯化钙203.010%氯化钾0-100-4.425%硫酸镁2-42.0-4.0配成3升袋,CRRT的置换液和透析液（4）,配方A液：NS1000ml+10%CaCl2 10mlB液：NS1000ml+50%MgSO4 1.6mlC液：NS1000mlD液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml四组液体同步输入或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO3 250ml以Y型管输入,透析液,CRRT的液体平衡控制(1),速度控制：输液夹、输液泵、CRRT机的泵液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CRRT机的泵液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：CRRT机的泵液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,CRRT的液体平衡控制(1),置换液（补液）泵、秤控制置换液速度与溶质(BUN)清除有关CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡单泵辅助CRRT时，需计算为入量,透析液 (Dialysis)泵、秤控制透析液速度与溶质(BUN等)清除有关CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡单泵辅助CRRT时，需计算为入量,CRRT的液体平衡控制(2),滤出液泵、秤控制液体滤出速度滤出液包括：透析液+置换液+净超滤量CRRT机器上可以单独调整净超水速度，具实时、随时性单泵辅助CRRT时，需计算为出量,净超滤（净脱水）由超滤泵控制与机体液体平衡直接相关临床意义：相当于病人尿量CRRT机器可在机器上直接调节，具实时、随时性单泵辅助CRRT时，需计算才得出,CRRT的液体平衡控制(3),24h出量尿量引流液体量不显性失水量皮肤 500ml呼吸 3001000CRRT净脱水量要求记录每小时出量,24h入量所有的静脉输入量饮食、鼻伺等入量CRRT时冲洗管道、滤器的液体量CRRT专用机器可不包括CRRT置换液、透析液量要求记录每小时入量,预计全天液体输入量=3000ml预计体内液体潴留量=2000ml目标k值(后稀释置换速度）=1500ml/h治疗时间24h置换液需求量 =150024=36000目标净脱水量(无尿)=3000+2000=5000ml目标净脱水量(有尿)=3000+2000 尿量目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CVVH的液体平衡控制(4),注意事项根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CRRT血容量不足者，应给予正平衡CRRT治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CVVH的液体平衡控制(5),置换液速度和置换液总量透析液速度和透析液总量脱水速度和总量治疗时间,CVVH的治疗剂量(1),治疗目标水分(SCUF)小分子溶质：BUN、Cr中、大分子溶质：毒物、药物、炎症介质代谢终产物(溶质)蓄积程度治疗的目标值决定代谢终产物(溶质)生成率：高分解溶质的表观分布容积溶质清除率(k),C1,C1=60mmol/LWt=60kgV1=36L,C2=20mmol/LV3(L)=(C1V1C2 V2)/C2,治疗前BUN实际值(C1)、治疗后BUN目标值(C2)、V表观分布容积CRRT治疗应清除的BUN量(mmol/L)=体重0.55 ( C1C2)CRRT治疗应清除浓度为C2的液体量ml=体重0.60( C1C2)+C3/C2计算治疗剂量：k t= 体重0.60 ( C1C2) +C3/C2当达到目标BUN值后，CRRT只需要清除每天的生成量C3,CVVH的治疗剂量(2),C3=体内BUN生成量,C3,CRRT技术,无辅助循环泵的CRRT心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50100ml/min溶质清除率低，尿素氮清除率20L/d，GFR13.5F血流量200ml/min置换液流量36L/h，24h置换液总量75L大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质需CRRT专用机器，费用昂贵,CRRT技术,CHFD深静脉置管建立体外循环血流量100200ml/min透析液流量50100ml/min提高溶质清除率需CRRT专用机器，费用昂贵,CRRT技术,利用超滤和反超滤进行的CVVHDF深静脉置管建立体外循环，血流量100200ml/min透析液流量50200ml/min高通透性滤器在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤弥散和对流同时存在约180200min，透析膜两侧小分子溶质达到平衡每次透析液10L，每4h更换1次，24h尿素氮清除率可达60L，大分子溶质清除可达36L,(Ronco),CRRT的临床应用目标,清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除细胞因子、炎症介质？,CRRT的优点,血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者持续、缓慢、大量清除溶质、水等总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持失衡综合症发生率低膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原IHD可能诱导细胞因子产生有利于保存残余肾功能减少炎症介质、细胞因子的产生对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质,CRRT的缺点,经常需要持续抗凝乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利有益物质丢失：营养物质、药物费用昂贵尚未证实CRRT可提高患者的预后,CRRT的并发症,与血管通路的有关即刻并发症与血管通路有关的长期并发症与透析处方有关的并发症与技术有关的并发症,CRRT在肾脏疾病中的应用,肾功能衰竭治疗性CRRT，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴MODS的ARF伴上述情况的CRF无伴上述情况的ARF？,CRRT在非肾脏疾病中的应用,以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭水容性毒物中毒以中大分子物质为清除目标，存在较大争议维持体液平衡改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除清除炎症介质：CRRT能清除大量炎症介质 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响影响免疫应答,结 语,维持脑灌注控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件 重症ARF已首选CRRT,结 语,CRRT为危重病人的治疗提供平台CRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确CRRT清除炎症介质对预后的影响尚未明确SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确CRRT对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？新的 血液净化技术连续性血浆免疫吸附持续性高容量血液透析,血液透析滤过和血液滤过,中山大学附属第一医院肾内科许元文,血液滤过、血液透析滤过的原理弥散、对流、吸附适应症、时机、禁忌症同血液透析下列情况HF、HDF优于HD高血容量所致心力衰竭顽固性高血压低血压和严重水钠潴留尿毒症性心包炎高脂血症周围神经病变肝昏迷对HD耐受性差,血液滤过技术机器普通单泵血液透析机双泵血液透析机On-line血液透析滤过机血管通路抗凝技术滤器高通量透析器：F60血液滤过器：HF模式前稀释后稀释,血液滤过技术置换液自配置换液商品化透析液腹膜透析液On-line血液透析滤过机生成生理盐水HDF模式1个高通量滤器配对HDF：1个透析器，1个血滤器HF与HD交替,HDF、HF的的优点增加中大分子代谢产物的清除滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切血流动力学更稳定等渗性脱水外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高较好地保留体钠，维持细胞外渗透压清除舒张血管物质：心房利钠因子膜生物相容性好？治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小,血液滤过、血液透析滤过的的并发症技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡致热原反应：污染感染、败血症：污染铝中毒：长期大量输入液体肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒丢失综合征：糖、氨基酸、激素等其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等,单纯超滤的适应症高血容量性心力衰竭高容量性肺水肿肾病综合征患者高度浮肿单纯超滤的禁忌症休克低血压,单纯超滤的并发症多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停诱发或加重肾功能衰竭其他与HD相似，如抗凝引起的出血单纯超滤的技术要求机器：无辅助泵、单泵、血液透析机、CRRT机血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同HF,CRRT的临床应用（2）,脓毒血症性休克动物模型1992年Grootendorst等：猪内毒素休克模型HVHF：6L/h，4h明显改善动脉血压、心输出量HVHF的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状,CRRT的临床应用（3）,南加州ARF临床试验随机选取166例ARF患者除外给予升压药后MAP90%肾功能恢复,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克,CRRT在SIRS中的应用,炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化组织器官损伤,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用,SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 创伤 IL-13,PGE2, 等白三烯,前列腺素 胰腺炎 烧伤 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone 1998,MODS免疫功能失调理论阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存,CRRT在SIRS中的应用,抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等）阻断SIRS的持续和强化临床试验28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用原理（1）,尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒清除毒性产物，机体可以维持生存,CRRT在SIRS中的应用原理（2）,SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利,CRRT在SIRS治疗中的应用目标,改善败血症和SIRS的预后清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,CRRT在SIRS治疗中的应用,炎症介质清除效果取决于炎症介质的分子量炎症介质的容量分布炎症介质是否与蛋白结合炎症介质的半衰期对促炎症和抗炎症介质平衡的影响从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安全的,AN69,time of in vitro hemodialysis(minutes),membrane,blood side,dialysate,A,LPS-induced IL-1(%),Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone dialyzers(n=1). Results are expressed in percent of total IL-1 measured in the blood before start of the recirculation.,CRRT对炎症介质的清除的动物研究,1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h明显改善动脉血压、心输出量HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症提示HVHF可清除有毒的可溶性物质1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性败血症动物模型HVHF改善血流动力学,CRRT对炎症介质清除的临床研究（1）,1984 Coraim et al铜仿膜 心肌抑制因子 ，对流清除1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子 80%：吸附占95%PMMA D因子50%：吸附占85%醋酸纤维素膜 D因子10%1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子，吸附PA D因子无变化,CRRT对炎症介质清除的临床研究（2）,1997 Slivester et alPAND因子，吸附PSD因子1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附PSTNF，吸附1993Millar et alPANTNF、IL-8，吸附或对流PSTNF，吸附对流；IL-8，对流,CRRT对炎症介质清除的临床研究（3）,1997 Silvester et alPANIL-6, IL-8，吸附PS同