小儿血尿的鉴别诊断PPT课件.ppt

血尿的诊断思路,1,2,肾脏的位置形态,泌尿系统,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,3,肾脏的宏观结构,4,每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。,肾脏的基本功能单位-肾单位,5,定义：血尿是指尿液中红细肥排泄超过正常分为：,（一）镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞者，其诊断标准：离心尿RBC3个/HP尿沉渣RBC计数8106/L。（二）肉眼血尿：指肉眼见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块，一般尿RBC计数2.5109/L,(1000ml尿中含0.5ml血液)者即可出现。,6,血尿的病因及机理,肾实质性疾病肾小球疾病：原发、继发、遗传小管间质疾病，血管疾病肾实质性肿瘤损伤及其他尿路疾病肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,约98由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官病变所致。,7,血尿常见原因,血管性凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征,间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核肾移植排异,尿路上皮肾肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石,Brenner肾脏病学第6版2001,肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病,8,肾小球性血尿,原发性肾小球病变急性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎IgA肾病局灶节段性肾小球硬化系膜增殖性肾小球肾炎抗基底膜肾炎,继发性肾小球病变系统性红斑狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关性肾炎溶血性尿毒症综合征Goodpastures综合征Wegeners肉芽肿特发性冷球蛋白血症血栓性血小板减少性紫癜药物性肾炎,家族遗传性肾病Alport综合征薄基底膜肾病,9,非肾小球性血尿,影响肾实质的病变肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传单）乳头坏死,肾外因素肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）良性前列腺增生感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎）出凝血异常外伤放射治疗留置尿管药物（肝素、华法令、CTX）,10,血尿的诊断思路,血尿的定性诊断血尿的定位诊断,真性血尿,假性血尿及颜色尿,鉴别红细胞来源,血尿的病因诊断,11,区分真性血尿,定性诊断,12,各种原因导致的颜色尿,1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉6.月经血引起的假性血尿,13,尿三杯试验,非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病,定位诊断,14,定位诊断,15,尿红细胞形态诊断标准,肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞占红细胞总数的20%以下混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80为标准，敏感性为69特异性为100；而以尿畸形红细胞大于70为标准，敏感性为92、特异性为100。,定位诊断,16,（三）假阳性和假阴性1、假阴性：尿中含有某些还原物质如：维生素C50mg/L。2、假阳性：尿中含有游离血，红蛋白股红蛋白和过氧化酶等物质。但诊断血尿应以镜检为准,17,血尿的发病机制,致病因素的直接损害免疫反应损伤肾小球缺血缺氧凝血机制障碍肾小球囊内压增高,18,分类,肾小球性血尿,指血尿来源于肾小球,非肾小球性血尿,1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统,2）全身性疾病引起的出血,19,肾小球性血尿,原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病剧烈运动后一过性血尿,20,非肾小球性血尿,1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统,泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤)泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石特发性高钙尿症胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征高草酸尿症药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘等,21,2）全身性疾病引起的出血,非肾小球性血尿,血小板减少性紫癜血友病弥漫性血管内凝血,22,鉴别诊断步骤,判断真假性血尿,判断血尿来源,病史及体检初步判断疾病,选择相应的检查,23,判断真假性血尿,假性血尿见于,红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿药物如酚红、氨基比林、利福平等新生儿尿中排出较多的尿酸盐时某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。,24,判断真假性血尿,假性血尿见于,血红蛋白尿及肌红蛋白尿：潜血阳性，但镜检阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿溶血性贫血等。非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。,25,判断真假性血尿,血尿应以镜检为标准潜血阳性而镜检阴性为假性血尿,其他有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久低比重尿、碱性尿,26,判断血尿来源,肉眼观察,分为肉眼血尿和镜下血尿,暗红色尿多来自肾实质或肾盂鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血血块较大者可能来自膀胱出血尿道口滴血可能来自尿道,27,判断血尿来源,尿三杯试验,非全程血尿提示非肾小球性,初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病,全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病,28,判断血尿来源,尿常规检查,血尿伴蛋白尿+时考虑病变在肾小球,尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变,血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石,29,判断血尿来源,尿红细胞形态检查,肾小球性血尿,大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主,非肾小球性血尿,尿红细胞形态基本都是正常均一的,注意：尿中RBC8000个/ml及尿比重1g/d者预后较差肾脏病理呈弥漫性系膜增生、肾小球硬化、新月体形成或球囊粘连，伴中度或重度小管-间质病变，上皮下有电子致密物沉积或肾小球基膜有溶解者预后不良,IgA肾病,68,3遗传性肾炎，（1）家庭良性血尿（薄基底膜病），任何年均可发病，主表：持续检下血尿，可有发作性肉眼血尿或（半轻度蛋白尿。无水肿，高血压及肾功异常，有家庭史，确诊：活检。（2）眼、耳、肾综合症：以镜下血尿为主。当上感劳累后可出现肉眼血尿，易误诊为良性再发性血尿。但为遗传病伴耳聋，少数有先天性白内障，近视眼，先天性眼颤，视网膜炎等，无特效治疗、致后极差。,69,Alport综合征,本病临床以肾小球性血尿，神经性耳聋，眼异常，进行性肾功能不全，病理以电镜下肾小球基膜增厚，撕裂，分层为特点,70,遗传方式：编码型胶原5链的基因COL4A5突变的X连锁显性遗传型；编码型胶原5链的基因COL4A5和编码型胶原6链的基因COL4A6均突变的X连锁显性遗传型；编码型胶原3链的基因COL4A3或编码型胶原4链的基因COL4A4突变的常染色体隐性遗传型；尚未确定突变基因类型的常染色体显性遗传型,Alport综合征,71,Alport综合征根据临床表现、阳性家庭史以及电镜下组织的特殊病理变化可作出诊断，其中肾组织的电镜检查一直被认为是确诊该病的重要和唯一的依据。Flinter等认为如果血尿或慢性肾衰或二者均有的患者，再符合如下四项的三项便可诊断：血尿或慢性肾衰家族史；肾活检电镜检查有典型病变；进行性感音神经性耳聋；眼病变,Alport综合征,诊断,72,薄基膜肾病（TBMN）,Thinbasementmembranenephrology(TBMN)病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。又称家族性血尿或家族性良性血尿，临床表现为持续镜下血尿，间歇肉眼血尿。肉眼血尿常发生于呼吸道感染之后。血压、肾功能正常，不伴蛋白尿。TBMN在持续性镜下血尿患者中发生率为26%-51%，在发作性肉眼血尿患者中发生率为10%，占孤立性镜下血尿11.5%，占肾活检病理3.7%-17.8%,73,遗传方式及确切的发病机制尚不清楚，多数学者认为TBMN为常染色体显形遗传性疾病，亦可以呈常染色体隐性遗传。通过基因连锁分析，进一步将TBMN致病基因定位第二号常染色体COL4A3/COL4A4基因区域，有报道TBMN与COL4A3/COL4A4基因突变有关,薄基膜肾病（TBMN）,74,有人认为Alport与薄基膜肾病可能是同一基因不同分子缺陷导致的轻重不一的临床症候群。但TBMN患者肾小球基膜型胶原3、4和5链蛋白质无异常表达不支持,薄基膜肾病（TBMN）,75,治疗：本病无特殊治疗。预后好，极少发生肾衰竭,薄基膜肾病（TBMN）,76,4、溶血尿毒综合症：除血尿外，常有溶贫PLT下降，外周血有变形RBC，少尿急性肾衰起病急预后差。,77,球门血管病,球门血管病主要指从肾门至肾小球各级血管的异常，主要为畸形或瘘（renalarteriovenousmalformationandfistula,RAVMF），其发生率约为0.049%。先天性指因为发育因素导致肾盂黏膜下固有层的动静脉主干及叶间血管间的异常连接，导致血管的异常粗大、扭曲或团状结节状、丛状、线圈状改变。获得性常是由于炎症、肿瘤、外伤或手术所致，约占RAVMF的70%以上，Maldonado等报道经皮肾穿者48%出现RAVMF。,78,球门血管病,近年国外儿科报道在无症状血尿患儿部分肾活检病理检查发现有部分病例在肾小球出入球小动脉壁有C3沉积，个别还可有IgM和C4沉积。肾小球系膜可轻度增生，局灶硬化，小动脉壁透明样变纤维性内膜增厚等。其发病机制尚不清楚，可能有局部凝血活性增加和血小板活化。在成人可有肝素凝血酶凝血时间延长和血中5-羟色胺(serotonin)增高。,79,球门血管病,临床表现取决于畸形血管的大小、部位及程度。轻者可无任何症状，仅在肾血管造影时发现。如果肉眼血尿严重，持续时间长，血浆蛋白可大量流失到尿中而出现蛋白尿、低蛋白血症等表现有的病例还伴有腰痛及患侧肾区叩击痛。少数畸形严重者可血压升高，甚至同时由于静脉回心血量增加，心输出量增大而导致心脏功能衰竭,80,球门血管病,诊断：本病诊断不易，临床上出现反复肉眼血尿，甚至血块，尿中红细胞为正常形态，排除各种常见的泌尿系统疾病（如结石、肿瘤、感染）后应考虑本病，确诊需影像学检查证实。选择性数字减影血管造影发现异常的血管影像是诊断本病的关键。治疗：本病治疗取决于血管病变严重程度，轻者不需治疗，重者引起贫血、高血压等表现则可行肾动脉栓塞治疗或外科手术。,81,胡桃夹现象,左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86的患儿在青春期后可自行缓解,82,胡桃夹现象超声诊断标准,仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值,83,胡桃夹现象与血尿,胡桃夹现象(Nutckackersyndrome)是指左肾静脉受压引起的左肾静脉淤血所致的临床症状临床特点:临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道;运动后症状加重；为非肾小球性血尿；尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精索静脉曲张；B超或CT示左肾静脉受压；膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧；IVP可见输尿管周曲张静脉的压迹,84,胡桃夹现象与血尿,国内曾有认为B超或CT检查左肾静脉远端管径大于近端3倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达10%，而肾小球疾病患儿检出率也高达30%，且多数报道不能提出血尿是否来自左输尿管。故单凭B超或CT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病因诊断的。注意：对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象,85,胡桃夹现象与血尿,目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。伊滕提出的诊断标准为：一侧性肾出血；尿钙正常；尿红细胞为均一型；肾活检为微小变化；B超和CT见左肾静脉扩张；左肾静脉与下腔静脉之间压力差在5cmH2O,86,胡桃夹现象与血尿,目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。伊滕提出的诊断标准为：一侧性肾出血；尿钙正常；尿红细胞为均一型；肾活检为微小变化；B超和CT见左肾静脉扩张；左肾静脉与下腔静脉之间压力差在5cmH2O,87,胡桃夹现象与血尿,目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。伊滕提出的诊断标准为：一侧性肾出血；尿钙正常；尿红细胞为均一型；肾活检为微小变化；B超和CT见左肾静脉扩张；左肾静脉与下腔静脉之间压力差在5cmH2O,88,胡桃夹现象与血尿,一般无需治疗，通常随小儿年龄增长或侧支循环的建立，症状即可缓解，个别严重者可行血管再植,89,特发性高尿钙症,病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关,90,特发性高尿钙症诊断,高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量4mg/d.kg，及尿Ca/Cr0.21尿Ca(mg/d)=摄入Ca(mg)0.056+2.19体重（kg），如测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高尿钙症分型肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加,91,高钙尿症与血尿,定义：高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加尿钙4mg/kg/d）,而血钙正常的一组疾病临床特点:多为无症状镜下血尿；非肾小球性血尿；少数病例有尿频，尿急，尿痛，排尿困难，多饮，多尿，绞痛等症状，易并发尿路感染；少数病人有尿路结石，身材矮小，体重不增，肌无力，骨质疏松等症状注意：与Dents病相鉴别，后者为X连锁隐性遗传性疾病，系CLCN5基因突变所致肾近端小管回吸收障碍，临床表现为高钙尿症伴低分子蛋白尿，肾结石，进行性肾功能不全,92,（二）非肾小球性血尿1、泌染：如肾乳头炎，除血尿外常伴发热，腰痛，尿培养阳性。2、特发性高钙尿症：除血尿外有尿频、尿急、有时下腹不适，尿Ca2+/cr0.21，尿Ca4mg/kg.24h可确诊。3、泌尿系结石，除血尿外常有腹痛。B超或x线确诊。4、泌尿TB：小儿常见，除血尿外有脓尿，发热，腰痛等尿培养或肾盂静脉造影，确诊。5、泌尿系肿瘤，小儿常为肾胚瘤（肾母C瘤），除血尿外有腹部包块，好发婴幼儿，B超及X线确诊6、泌尿畸型7、药物性血尿：常见磺胺环磷酸酰胺，感冒通8、损伤9、其他：例运动性血尿，左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象），后者为左肾静在腹主A和肠系膜上A之间受挤压，致肾瘀血而发生血尿，表现为发作性肉眼血尿，多在傍晚或剧烈运动发作。也有持续血尿者，除血尿外可有左腹及腰痛，B超、造影、CT确认,93,诊断要点（一）证实是否真性血尿1、红色尿：可能为肉眼血尿，也可为药物，但镜检无RBC。溶血致Hb尿，挤压综合征致肌红蛋白尿呈黑红色，镜检RBC正常为假性血尿，而OB（+）。2、应注意污染：例阴道或肛门出血,94,（二）判定部位1、肉眼血尿，尿杯试验，第一杯血尿，前尿道，第三杯血尿，膀胱三角，膀胱颈或后尿道，全程血尿，膀胱颈以上。2、尿RBC形态检查，相差镜检或普通镜检，尿RBC8000/ml，其中60%以为变形RBC者为肾小球血尿，60%以上正常RBC者（又称均RBC）则非肾小球性血尿。,95,（三）病因诊断1、询问病史（1）是初发或反复发作：初发者，前有上感，咽炎，脓皮病，等常为链球菌感染后，肾小球肾火如复发者，每次发作前有上感咽炎等诱因，且间隔时间短，2-3天即出现血尿者应考虑IgA肾病。如持续镜下血尿无诱因，无症状者庆