疑难病例讨论(1).ppt

疑难病例讨论,高元勋郑州大学第二附属医院,什么是疑难病？,请看下面的病例,病历摘要,病史患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月25日入院。2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后，复查CT（3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达39.5，遂转入我院。3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。,体格检查,T36.9P74次/分R21次/分BP122/72mmHg高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指压性水肿。诊断：1.重症肺炎2.结肠息肉摘除术后,实验室检查,血沉,生化：肝功：蛋白:50-55g/L白蛋白:26.6-30.7g/L其他无异常。CRP（0.30）:13.84/dL(3.27日)6.89/dL(3.30日)6.26/dL(4.4日)15.85/dL(4.10日)PCT（0.046）:0.16(3.27日)G试验（10-20）:43.26（3.27日）,其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。病原学检查3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状排列，发现霉菌孢子。3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。3.28日：血培养（-）3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无出血及新生物，左主及各叶段支气管可见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓阻塞，冲洗后通畅。3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列，未发现真菌。培养少量念珠菌。,血气分析：日期PHPCO2PO2ABSBFIO2（mmHg)（mmHg)（mmol/dL)（mmol/dL）%3.267.51375429.529.6403.277.45375425.726.2403.297.50366728.128.5404.27.50405131.230.6404.57.55355730.631.040,胸部正位片,3.163.20,胸部CT,3月16日,3月24日,治疗用药情况,入住我院前,社区医院XX中医院XX市一院3.11-3.15-3.20-3.25转我院点滴4天3.16CT左侧肺炎3.24CT肺实变不张（药物不详）头孢孟多+左克他唑仙+莫西沙星,入住我院后,3.25-4.2-4.5-4.10去甲万古+比阿4.3头孢地嗪-3.31两性霉素B雾化-3.31伊曲康唑口服-4.6环丙沙星-卡泊芬净-4.93.31复查CT病灶变化不大,用药总结,3.113.15社区医院点滴药物（具体不详）4天3.153.20头孢孟多+左克5天3.203.25他唑仙+莫西沙星5天3.254.2去甲万古霉素+比阿培南8天3.314.5口服伊曲康唑4天4.54.9卡泊芬净4天4.34.10头孢地嗪7天3.314.10两性霉素B雾化吸入10天,诊断分析,一、诊治疾病的一般原则：诊断有根据，治疗有指征，观察有指标。二、诊断疾病的必备条件：1、系统完整客观真实的病史资料。2、必要的实验室及器械检查。3、熟悉疾病的诊断标准、指南或循证医学条件。,诊断分析,三、诊断的方法1、运用逻辑思维。2、全面的占有材料，不要断章取义。3、分清重点和一般，主要和次要。4、对症状的分析，注意“同病异症”和“同症异病”。,诊断分析,5、要能“跳进来”也能“跳出去”。6、要普遍撒网重点捞鱼。7、重视指南而不依靠指南。,根据上述原则，对该病例分析如下,1、该患者主要的临床表现是什么？发热、胸闷气短2、是哪一类发热？感染性？非感染性？3、什么感染？定位、定性、定量4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？心源性？肺源性？其他,5、该患者可能是哪些疾病？证据反证据重症肺炎、结核、普通细菌、真菌.6、还需要做哪些进一步检查？7、最后可能的诊断？8、根据合理的治疗效果，验证诊断,附1：重症肺炎的诊断标准,出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条件时建议住ICU。1）意识障碍2）R30次/分3）PaO260mmHg;PaO2/FiO2300，需要行机械通气治疗4）收缩压90mmHg5）并发脓毒性休克6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大50%7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾衰竭，需要透析治疗,附2：真菌性肺炎的诊断标准,1、高危因素2、临床特征3、微生物检查,高危因素,1、WBC0.5109/L；中性粒细胞下降或缺乏10天。2、T38或36，并伴有下列情况中的任何一项：此前2个月内出现持续中性粒细胞下降10天；30天内接受免疫抑制治疗；有侵袭性真菌感染史；AIDS患者；有移植抗宿主病；持续应用激素3周；有慢性基础病；创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。,临床特征,1、主要特征：侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期“晕轮征”，晚期空洞征；肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸润伴低氧血症。2、次要特征：持续高热96h，抗生素治疗无效；肺部感染症状体征；影像学检查可排除主要临床特征以外的新的非特异性肺部浸润。,微生物检查,1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且培养连续2次分离出同种真菌；2、BAL直接