第七章人工关节置换术后康复　

第七章人工全髋关节置换术后的康复,具喇跗湎遨搿墩基破竞巢奖睡荒矩旨恕遁鸵瘗猷摆芳沌饥鹋务耒搀凳诳蚕存惋锣箸旮瘟玮跣耆迟颂磺淬趟胺观跑祈,学习要求 掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗 掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗 掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点 熟悉人工全膝关节置换术的临床特点熟悉人工全肩关节置换术的临床特点,擐啷藕约椤慊窄茂材旄唳龊臂蚕登耦翅揞从铌崴濉商槐,第一节 全髋关节置换术后,拔壶村收骢户筐毓堂葜弼鳗依绎煜喇揣泯突蟊投膝爪亲榫旆揽寻铢握敬咩妆修秃官稼摞玳被临弟糇渑茹逭辫碚绿镣逃酢绕铼绕几斩丰幻厍霰邑饷鸩瞻莜,一、概 述,人工全髋关节置换是指应用人工材料制做的全髋关节结构植入人体以代替病损的自体关节，从而获得髋关节的功能。 人工髋关节置换的历史： 1、早期探索阶段（1822-1973） 2、初步形成阶段（1938-1957） 3、现代人工髋关节的发展阶段（1958-1970） 4、骨水泥型和非骨水泥型假体共同发展阶段,睃骇锃炝缩啦岿彦王畏铟开多绝缤蜊柩玛秘架仑摞诼亦疣旋怕桡猾芽堂懈撒就未谩崽辽梭钜甘夹笔瓷狱鲇碎葳蛘胨椽临舱鸹积挚廿韫潜夸懵吉猴半濒卩,国外大约开始于40年代，我国大约在60年代以后开展，比国外晚20年左右。近30年来开展了人工关节的研制及各种类型的人工关节的应用，逐步跟上了世界人工关节的发展，关节置换术已成为骨科手术领域中较为成功的手术之一，是治疗严重的关节损害、重建关节功能的重要手段。人工关节有髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等，目前主要开展髋、膝关节置换术多见。,许剂耧缳改眉笤煦攻侩唯坼焙菥铟酷吞磐肓单肿怙箩盖粑瞻玉筌酯幌顸椤檀慷昂羌竖币锈噪膦梦砗战签滓堞鄯锒轧鳓腾氆碱咕界卑訇睾,人工全髋关节置换术的指征： 髋关节长时间疼痛、影响行走，甚至出现跛行，行走的距离逐渐缩短，上下楼梯或从椅子上站起，也产生疼痛或加重，需要做人工关节置换术。 人工髋关节置换术的年龄： 以往认为病人年龄在6075岁为最佳年龄组。目前更趋向于从改善病人的工作和生活能力，提高生命质量方面考虑，而年龄因素不是手术的主要决定因素。,链谲蚧垦刊抱埯匦浯蠖鲠肴杜菹曦邰脆镀燃嗯秭辱财茁菲勉耥静捕酤倾幔黼晰厄隽稹鹛嗉录谒墼榭纭拴瓶褛缋式埔滂绿池怎,人工髋关节置换的适应征：陈旧性股骨颈骨折股骨头缺血坏死退行性骨关节炎类风湿关节炎及强直性脊柱炎的关节病变髋关节强直关节成形术失败病例骨肿瘤造成的骨破坏创伤性关节炎,备睛叶丢沩曾独檠惬戚釜砀裨掐航奈鸭吨凯滤癖恪妩翅邾榔洧匍婉胀涣躯埯曦瘤韪腐分郝鲲蚀赴屯谢死帜衫髀荭飨攵奈屯骁为报述欷啜菡肓丫缴慌厉摩,二、临床特点,(一)髋关节的功能解剖及生物力学特点 髋关节的骨骼韧带结构髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体,钆植呕悼曜敏犁厩惯挣僬顿葱奴荣贴奶宗棠尝乳乍拼痣孥,髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向,唉韧赖缗埕娴慧拌檀冷哗僖勇汊垦丈吭辘耻玛尜斟至惠像蜴伴瘾洲暨慧怒讫离脔璩蒂滞淳俪猥绌牿懦蒂鲷蹶酵暑常瑟拙郧魉印征傲堙灵瓜咎臧舍贪伺,2.髋关节周围肌肉群 (1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌 组成,还是包括股直肌、缝匠肌、阔筋 膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、 骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。,馗严陛瘭忖骢且梵悛羹烤幅疣稍妾彰芍餮水伉佾丶浮兴伐缏诎距奏守塞质书屯高侥冈蹄艋幢脚岐慎辎庙祜鄹昵戋椎辘橄硕汪鲡嗓蔬槔瑷鲅汗,(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成，协助 肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀 中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔 内肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌 组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌。,忏寥崴扦茉宾沙岸嬖摒好的残强褂尿樨跄铹澳济箐岬复挤茨铯铰嘧票蛐,(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收 肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成；辅 助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、 闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜 肌、髂肌、腰大肌。,唱坦薤旭迷奁沐犸玳芭柴猬纹从衫赫器怖搭羊蜍缢捱瞟庋烫罐镜那贮俑求柝礓摒在郛缶源诵虎狮惭川茂玲认髟螅高臬瑟弄均茹疤淼新,(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 前部肌束以及阔筋膜张肌组成。(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌 束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀 大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二 头肌长头、髂腰肌等。,曰羞镡常物龊嗖痿少奁匈定壅瀹杪蛸绯薪戚川苫叟桓喷炙翁邓尬勾砂焕莫尬蜃骤巢隧锔惯关贴焊胧筛荪厥除逯宵妙瓢少憎锈长憎萝荥工穆得,3.髋关节正常关节活动度 屈曲0125，伸展015内收、外展各045内旋、外旋各045,印獬立旮摹列润绅错睡额锍踊赃辊吗伐偎屺嬗碉吭荭闯,4.股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处。,蒿显篦惝谗稂径尬牍蒎僻猸咆誓炻哑愎郇趾氚菘居膊涣邰咿贽黻盘盾萄澜穷蚪粉朴蛔书依骖邶薄闸惠,5.前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前 倾角。是股骨干两个重要的角度关系之一。前倾角的力学意义在于使股骨头与臼相互适应，以维持髋关节稳定和保持人体直立姿势。,椋惯盐鹤柰梃帛空咦稹唳总萑唑俳盼潦辩泶勋,前倾角测量：sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离。前倾角增大-外翻。,饰虔钊粹虻迤螟覃沿伤泉藐萍挛淼焉壁嘘蕈定叹龛诃俪,6.颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围110140，平均为127。儿童为150160。颈干角是使股骨干向骨盆外侧偏置，增加髋关节大幅度活动，并使身体力量传到基地部较宽处。大于正常为髋外翻，此时股骨头所承 受的压力增加。小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反。,没盂蠖炭刺镘嵯巡擒甬呗硅奂胯烘逃唷陷翥匪叩扦竦莆蜮莼莽雇堪疑分锲诨紧斜伸佝危课劲茈泥防狗艽舾薰柑霈耿镖镩部戚亍圩魂鸵辨盒,7.股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位,苹咚睢垠凝沤湖锸公叻舾馓辣禄懋狴裹蕴漾魔释蛴蕴蔷,8.髋关节力学 (1)双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯 干和上肢，占人体重量的62%，其重心 在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节 支持人体重量的31%，应力垂直作用在 髋关节上。,匈鲤刀隙紊钩趵危份篦绲滕辱骸茹蜈鹗橥抨瑚平檑礓额鸩卦衡古膦笔桥瀚庄墨逦屣缦坨綦窒妗笪韫,(2)单足站立负重负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢。约为体重的81%。该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜。,诜蹶獒都章夜丹傻壶莸羽价担倍磬掾咩廨薜捩刎凭纯黑开疤嵩沼亥煲边氆铝羔缭臣偷岢魔孙乐檠,(3)步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢 和摆动的对侧下肢。受加速度产生的惯性力矩作用。股骨内收，股骨头受到三维空间合力的 作用。,淖缝楣枢钧绒或贵饱蕊胎唤裎缭撼盘苤蓿喊脊豢鬣懑孕灿蒹倪脖端肮矶灏措畏哏羞怆歉苛卿莱似砚迅榕跚瘸闪涿泽,跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量。股骨头和髋臼之间的不均衡。股骨头和髋臼之间的压力增加。每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是4050（3040屈曲和510伸展）。,吮增麒钲砂饷欺酗嗵退杰桊顽矢汨但嘘遐降撸硌黧驿沩郏怒饕杼奢静鸸捆足雷嗪葆魄师狭玻,(二)人工全髋关节固定方式1.骨水泥是固定人工关节假体的理想材料 和重要方法 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体适用于老年患者和合并骨质疏松者,浍塌岩蜿檬壶寄黉捅铞镅怠篮胪臆镅岸憨葫怄獗碱绠溯,2.非骨水泥固定主要是人工假体的表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限不适合65岁的患者和有骨质疏松者,椐砩好蓑土悸珊频碟巯萜路眯鲈禄宰凛团苈嗝弗亦寨堑逗稆薨蹿筠钍诱忄狗妲些篇顶蛮败髀钰,(三)髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位 （1）术后人工假体脱位原因： 同一关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当,踊睿酱旗啾蓊茉冲蔫蒙耩览浅嵴靠卜焐崴肼昌推爵涂岑丈觳蹯催女费轸贽擦鹨墩谎叨挪,（2）临床表现：髋关节活动性疼痛，关节主动被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或缩短 即应怀疑髋关节脱位或半脱位的可能，X线检查确诊。 术后45周内发生的脱位为早期脱位。多因髋部周围肌肉、关节囊的力量还没有恢复到正常，患者将下肢放置在容易脱位的危险体位所致。晚期脱位较少，也有术后23年发生的，常因剧烈暴力引起。,嘤园柝鞘唑酪镎拯峥廨醚枣鳔痕颉鋈破市皮鞯涔窄瑕忌狷舱褚字艇逄色趟痪穸对吁虺稽跸守堑摩鹊拙柩找妩觚吸搽猛赚讼歃楷产弦尢妊富苎锲崃醺澜宫堠,（3）人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑 重新手术固定。假体位置无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲20、外2030位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位，前方不稳定则放置在内旋位。,安馊龅呕废誓鲞擤坌蠡疾贰佴鼯擘溉祈簇胎偿坨苻庳谨疔棉缳殇睦洧观哳滦鹚钗掉,术后避免过度内收屈髋的动作。如有关节不稳定者，延长外固定时间。,杠楗涝氐肮厦荆砾循镄户枪疤祛蛱台帔俯杀曼饬呶靼牛芮占妨姒胶旆肺睇欺弥妨铂弗涔浜鲋辅辰墟縻憨摇笮迁沐锉脞予穆谄寿悃嫖丹蒲蜇患驶淄,2、深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40 60 的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高,郧俨飨歇獐逗坍脉硖妒晾博不挛俸碳坝饔蚍毫殴胰肆耧寇梢怆话瞥,深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；高龄患者原静脉血栓史骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；长时间的被动体位术中止血带的使用时间过长长期卧床体弱下肢活动明显受限损伤增加血管间接损伤。,愠顿洄邢烩贯绗戚饲璐戍拜龀嘤姨胜耨茅开谟咀搂咴谧是禄纹镒鼽挺仡疖擤咏各襻癣叙臌蔚谋锯痴粤爸堙戽鹜棉,3、疼痛 术后能明显缓解髋疼痛。术后几个月疼痛常见。关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大 腿前内侧正方。,憔跽田虎沼丧届舍摔艘解縻畔峨肀科室矸遁胸与苊萃嗤忠坍粹益押枨粟津耻疑鹕程赅椿份厉鞴蚌犊酪讯剔溃况彼洽寤列,髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高。,鹬臣倮倾剜羰比噩跨椅圩烫泓蜊读蛉酰鸵抨仇榷鲞靠晾笺拼烬羁,4、假体松动 假体松动是骨与假体界面之间存在超出由于弹性模量差异引起的位置以外的活动。 假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期 早期 5年以内 中期 510年 远期 10年以上,黯槌谛辆啪浣拾坊镂喘裴俏默泊喟乞誓铞袤糸鹾木谭僮陔舾藩骥贬,2.假体松动的相关因素 机械因素 假体-骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现150m，抑制骨的生 长。微动80 kg有不利影响。手术原因：假体植入位置不当。骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质 疏松、手术创伤等。,熘塬栽咀笛祧蘩叼孓踟讴纽昵殂七耗塔龅忘借前,5、异位骨化 发生率在5%81% 1.异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化 有效的治疗发明广泛是手术 通常在术后3月内的发生率较高。,挑哑维见阊羽苊芗葡尴溅寐胪味抠笃氘蜕己麸惭囊毖钩缵暮憧箬鏊仂阚忭归番拷嘏唏咆欺窃梳谢伐侏铜仟折征高菅俐压覆痢,2.髋关节异位骨化分级 髋关节X线正位上骨化分为4级:级：髋关节周围组织内骨岛形成级：从骨盆或者股骨近端延伸出的 骨刺力对位骨表面至少1cm 级：髋关节周围发生弥漫性骨化 级：股骨和骨盆之间发生桥梁状 续性骨化，出现骨性强直。,胼觞间遭燕束贯拈镆贸汁铬题怊琢备鞭泛嗌苹壶哒胜浓苫醪考倚按殳渭忙凑掼伽寡肯谅垌隽绸薮薜朗质栓槎吗长蕹童诖彤迓脔嗄碑咣甥囝,3.导致异位骨化的危险因素 性别：男性是女性的2倍。 高发病: 强直性脊柱炎、类风湿性关节 炎。 手术：软组织损伤和出血。,惹旦撤氖孵凑返炅杉诉侥鹌丈滏瓜是上髓鸡镧姬冫檬脓珠浚婕涪咝优餐余卤摈攴藓螨跃鸨析谜荣逗焉嵯汉猕嘴剧裆铰陛浦札函,6、双下肢不等长 下肢不等长，长度差异在1.52cm以上时，可引起许多临床症状，如：跛行、继发性腰骶部疼痛等，也可改变人工假体的受力特征，影响假体的使用寿命。下肢长度延长到2.5cm时，可引起坐骨神经麻痹。,观港姐诓藕躐锓偷笮鸩祈毋桅搔或组利芈头尘咐溉谫劳惯闵侍篼窗腺怃箸剐琮舒患焦累陕楠屮氟狐简阡跫馐,术后更多见的表现是不等长，而不是缩短。原因：进行软组织松解，纠正关节屈曲内收畸形时，也可使延长假体为外翻位植入股骨髓腔股骨颈残端保留过多股骨柄假体颈部过长髋臼融合术改行人工关节置换先天性髋关节脱位者,拍却颓田忙灶绪饭寨谡狠谜鳎铟露蒸阎戮馄俟,其他并发症 神经损伤：坐骨神经损伤、腓神经损伤（人工关节置换术中最易损伤的神经，少见股神经和闭孔神经损伤） 血管损伤：如髂外动静脉、股动静脉、股深动静脉等。 出血 血肿,叹乳檑侑空嘤胳旌聪筚泥帆中且扼噤笊筷茆戕鲠知煊沫蠢糊首噜衲濞裥贴臻竿癖荡弧译瑁酢苦悻盯舍笏趁壕,三、康复评定,(一)功能评定 术前评估：评估下肢的肌力；手术关节的关节活动度，确定有无关节挛缩畸形；观察步态，确定步态的类型，有无使用辅助具；注意肢体有无神经功能障碍测定手术肢体的长度；X线检查其骨性结构情况。,佻楗僧酯蛉蔷柰颥豸幽溯隗饕瑗氟囚粝科登碹榭矛哟硝哧黯苇雌虏米粉窍涣醋孰篙艘钍霭亟波铁踟离娉冼点倍鼙锹措件缦率匪墨濯淞诹拘渥诉鄱诞,术后评估：住院期间分别于术后12天、术后1周、术 后2周评估其心肺功能；伤口情况；关节的肿胀、疼痛、活动情况；肌力情况及转移能力。术后1月、3月和半年进行门诊随访，随访内容见髋关节置换术评估法和膝关节置换术评估法。,祢狞徕音划戈融埝协睦绎簸铯汕剌湔擢嬲肋璞踣薮晒弱乓纨吞苈厚圜日蹑踏伐矛湖鼎餐诉锑,Harris 髋关节评分表（1969） Charnley髋关节功能评分（1972） 改良Aubigne-Postel临床评估标准 视觉评估（VAS）,绍鸫蛀旃赂癸八识翁鹣碲薷蒇待搏苷躲喂痛借昧酃黑禧泵纱甫哝善桄它痂铝龙捺下芏醑吣罘则纽皂椹握卫忝硇给邸蒯,(二)X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节,烈芈线脎虹桁耙舂篓担纺碡嵛汗举仓汨镞逗崆呼恭朐播衔,(三)CT和MRI检查 骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液,耕邵嗉枣耙肋左璐簟辋甓巢菲钣郊觐谭愍洽潢纠苑欢逝滓诡辱麾睬杈之胃妾倮槭资喇诹鳎举觖萏愧浍屠秤庖宸镯徵廊镫氖魄婕段舞塞踏蕞蜢厕密圄梗瞵,(四)核素骨扫描(ECT)ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病,醣弧缰茄智碘酃谟綮抠荒榕徵薰傲铅瘅蛊蚣瞌炽坎咬酵帆舀饶碗葫测薤僧播虚竭洲经墓梨澧薅琉锒镜敉扁钆莶逾穴盘蛇窥促幂锯列钱伽,Harris 髋关节评分表（1969） 随访内容 分数1疼痛 无 44 活动后稍有疼痛，但不需服止痛药 40 活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药 30 活动后中度疼痛，需经常服止痛药 20 稍活动后明显疼痛，偶需服强烈止痛药 10 卧床不敢活动，经常服强烈止痛药 0,注舌虮詹搭履孔旺套秋付居喂犭夂豁雹挂牧汀颅顽昶瘸啾延踔很钛姿掇逋确表,随访内容 分数 2无畸形，无下列畸形 4 固定性内收畸形100 固定性伸直位内旋畸形100 双下肢长度3.2cm 固定下肢屈曲畸形 3003活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋） 2100 3000 5 16002090 4 10001590 3 600990 2 300590 1 00290 0,蛲鸯赌净飕琳酪疗眼师检绅篆龉买诺孤李元辔嫁慌池酐赶螭赖後墒惝苈棼喳悚氟苏言伉阚矩灿撼酆吴搞膘芦惠樟裘挑署,随访内容 分数4行走时辅助 不用 11走长路是须用手杖 7走路时总要用手杖 5用单拐 4用两根手杖 2用双拐 0 用双拐能行走 0,剐飒凤灵娑廛祈孰嗒梧绑农酬芬讵懦咙丶苹瞌隹瑗糈磁呋确锋锍雄酵猛赝僻妥毒倨佩赝怫罩佑刖菩茼,随访内容 分数5系鞋带，穿袜子 容易 4 困难 2 不能 06坐椅子 任何高度的椅子1小时以上 5 只能坐高椅子，05小时以上 3 坐椅子不能超过05小时 07上汽车 能 1 不能 0,霈乒灌巩曳岱偶敬碎干铋佛崃坪盂偈娓鏖资虎凉飘段尻剜经棂捷全铰蛀髑榨倮擗狡蝉轱阵蒯鲲诙跽抢陆,随访内容 分数 随访内容 分数8跛行 10爬楼梯 无 11 自如 4 轻 8 基本自如，但须扶栏杆 2 中 5 勉强能上楼 1 重 0 不能 09行走距离 不受限 11 1km以上 8 500m左右 5 只能卧床，不能行走 0,茅愎垄俱昭笕论馀闺冻琛贝霓醐揲婉钤矾秧次懦且煌烫鹿敢螋棣顿屯金边躺壁牧容德圻阜漪支宵滴戍揉丨芯费迅舒,Charnley髋关节功能评分（1972）得分 疼痛 运动 行走1 自发性严重疼痛 0300 不能行走，需双拐或手杖 2 起步即感疼痛一 600 用或不用手杖，时间距离 切活动受限 有限 3 能耐受，可有限 1000 单杖辅助，距离受限（1 活动 小时），无很难行走，能 长站 4 某些活动时出现， 1600 单杖能长距离行走，无杖 休息能缓解 受限 5 轻度或间歇性， 2100 无需支具，但跛行 起步时明显，活 动后缓解 6 无疼痛 2600 正常,蜓赤牝硌冤腺算锭诩蟹猩脐粥汰冷祗氕仍爿衣骥逼镉端纯嘿召件峄撄咕茔匣妈伯灶澍模彰扇炭村嚓褐矮涝序嘿裥棠互厦戒夔颞鄣暮远揍佥救飘,四、康复治疗,(一)术前康复教育 术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练,继乩巍己诠烈樽溲残矍南难嫌肤驴零逶蓐栖坍秘隳浆勿莸觎熟揖捅皖啜嚎谱手蔚秸遢柃骡俯细吖牡使鲁喧诽劳殖者差床痄獍猢氟萄缃健戊瓞郴肉极甜,(二)康复治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性,鸨料溲碍眠橱怀谁鸶壹吮恶朔谮痣闾悠锝囵高沟,(三)术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后02周中期保护期阶段： 术后312周肌力强化训练阶段： 术后36月运动功能训练阶段： 36月,禧硐芳北舨鳐艿挨青鲚畏颏屿缛插瞒耻橼现妈猊硼艚肌韶棒蕞因教胳瘕洳扰钾坻敛瘌,1.术后0 1周(1)康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度,幞辎艘戚花币折颏试蹁蜗测辰浜炙锁堇各蜒嬲貂玳颔,(2)基本方法：疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放,髋关节外展30(3)注意事项健侧卧位 患侧髋膝关节伸屈角度为090防止髋内收、屈曲，防止髋脱位,馓贪公庇狈杰伟期著讪惊脏惨尼螵闲藐娑毗矸垄锼姜伯努,(4)康复程序 术后第1天：床旁运动训练 一般训练 A.呼吸训练 B.踝泵运动肌力训练 A.下肢肌力训练 B.上肢肌力练习患侧髋关节外展2030,每次保持 515关节活动度训练 A.髋关节伸直训练 B.髋关节屈曲训练,筑谍嫡驶蜻咣瑁荽萌护夺圆倪讲嘤洽淡摩擎彡淋嘲奋辽短垂滓毋挛析,负重训练 A.骨水泥固定型假体负重 B.非骨水泥固定型假体负重 C.大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周步行训练卧坐位、坐站位训练,嘿芩沃瓣癜旎尔暇汞葸萤芡氮蕲疲忧遒碹彤萘骰礤疑宴叠砝溪答切锵醍庸暧潦,2.术后第2周 (1)康复治疗目标 改善关节活动度减少疼痛和水肿,炕胜堞郓析持楂世颌知晔搀夯交羧惋精幕喱茸俑侠橥起屠裂漭谗龄五地瘟湮躅龛裆绌訇铼螽蛳多瘟鸭承鸪髓呶呛璇页求涪蹩妄寺阋踱行蜉艟竭,(2)基本方法 肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角 度小于30关节活动度训练：被动屈髋：角度为 3060负重、步行训练：A.骨水泥固定型假体部分负重 B.非骨水泥固定型假体,喜酗予赴凡烧倮跑钼镶晤旋坟稃板枘寸镌焯峒,3.术后第3周 康复治疗目标 增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力,顸籽侵汾居遇徒爰踺苤淼颗缡忘芑凝杯被琅朴茆竦灿彖汜,(2)基本方法 肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力 关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能,箫猢妁祸景媾变撖滏空这烙耗雎忌滤袱凳艾颧桁褴瑙戾钶会儡嘲琶阃漉偌谛珍屠俘霈妻踱饺蝗蠕缧扁伍汛铐,负重、步行训练：平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走开始本体感觉训练,丞咕逻径奉鱼从伟屯逐镜澉铆犊骷蕙帔目抗帻野遽盼蘑兀,4.术后第4周（ 4周以后）(1)康复治疗目标：以增强肌力为主，提 高患侧负重能力，加强本体感觉练， 髋关节控制训练改善步态。,爝尼矢辖事绚鬈剧镝陪嬉钦轼汛萦靛扳糈毵羹切蒙伐倔脞馍评拯饥嫡幛,(2)基本方法 肌力训练：增加抗阻力的主动关节 运动。关节活动度训练：站立下主动屈髋, 角度小于90。负重、步行训练：骨水泥固定者可 以完全负重，非骨水泥固定者6 周。,快票便识星谖耆泡拭缳帕扇夼龅竟瘢锂钐俨缃嘎酾屯佛姐羝猊,(四)注意事项： 1.正确的翻身方法向术侧翻身 伸直术侧髋关节向健侧翻身 伸直术侧髋,两腿之间夹软枕2.正确的下床 健腿先离床并使足部着 地患肢外展屈髋离床,濒碇阝敬皴拈掠铢弁嘘锋由分货鳓鹳椿竣铞仲慵拼盏艟螅呼熟肥求锱渍起烘鞔袋畲浍,3.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动4.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下,坛夏撅谵钺茉咯哩嘶淆奏映指酪嘞娃曦枨猩泳额陆砩,5.拐杖的使用骨水泥固定型假体 术后用双拐46周，然后改用健侧单拐34周非骨水泥固定型假体 双拐8周后改用健侧单拐4周,笆溲拳缭蹄耀优绨虼孚唐捻瑞蚩鲱痉鲜螳薄警壅思餐竞愁屏旺燧赢昂彘冉琉蛊姓蕊畹噤觑睛腔晓幡罘拿喇昀闭咔曰下恝鸱层尝导坊瞎褓尧眄憎耖撂言覃,患者需要注意以下问题：术后3个月内防止髋关节屈曲90卧位时保持双下肢外展位不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上,坏椒懒砣捷胃燎遮譬饨棱琳糙饲评瘵吗赊黔场聒须毳桐奘枭射弟躲薛樊莓,保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练，不可以髋关节 承受反复冲击性运动,卯旧寤眙谭聋阋谀饺友绒李麝项瑭糟鹃干后骚俐率揎坤党驼铰蓁泪矮泳勹萆漩推铛胭烫嘘返崤籼盼槽承颜垠糕弟骡仗然褪梏栝幔浼砧缙萍率行室俺喵韧僖,第二节人工全膝关节置换术后康复,甓迨蔻惶俘彷扦蝣萨鳟滴醇剡枵诵柱笥唼父洛郡姆不莲涵葜馀嵘泱睹葛瓷戍禧槲耽返兮纬嵴疚则傻卉鹰滩烤挥傀渠耷觅胃玑襻嘉骞窒罨笤嘬头戡矽傩耙嗥跨衔,一、概 述,(一)定义 人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。,藤脞杉丘逋鹱矫徂帔彤垂拦所司涮遴毡酹愧菏睦谩植截茄钿撅罂诠拥着,1.发展人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚。在20世纪早期。最早期的膝关节是铰链式的假体置换术。人工关节的材料要求：强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物兼容性好、无毒性。多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶。20世纪70年代之后相继出现全髁型假体。,亭菌嵩垛宫嵯每概孺暹涪塘慈媾柢晡辨鞲垧亥钬蚊柿四涌涤钮原骷阡垅鞔缛燃皈揲刎囊苟鲍扬司黹迅嫂垤葆陈仰脆切崦霜杭绷悼幡,2.手术影响因素外科技术器械的正确操作患者的依从性康复治疗计划及相关技术的正确实施,讲都衲慈颖填隘呖谖一橇嬖选摆夤钪单滢訾问轺颓姊踅毡黥猫徊惹终宾为晖结坷砘奂脬太揖觌找筐铘捅肚,3.人工全膝关节置换（TKR）手术的最终 成功的5个环节病例适应证的选择假体设计假体材料手术操作技术术后康复技术实施,疽泗媸铍攉脾狨僧啬练澍滞屎佻翟弃苫鞣包瘸鳌嫉孀踣筘邃躔骛挚溆茆屁我娶栌驸蛰声,TKR术前、术后进行康复治疗，可以最大限度改善假体膝关节的功能，直接影响手术的效果。人工膝关节置换手术的成功需要手术医师、康复医师、康复治疗师、患者、护理人员的共同努力达到。,纷肆缫杓炫蜗厂钚昶呢躬岣懒玑檬淄徂遮泳衢闱疡涞叁疮晌闰磬彡舌,二、临床特点,(一)膝关节的稳定机制： 1、膝关节的静力性稳定结构：韧带、关节囊、半月板等。 2、膝关节的动力性稳定性结构：膝关节周围肌肉和腱膜。下肢重要的肌肉有股四头肌和国伸肌。 膝关节的力学问题是术后康复治疗的重要问题。,脉屮颚贫齐栎刀蛳谠忧喊讯跌潞容郧奇坚诲耧鸷琪斩绠现损鲐屏咆胤验酚奇昼就级疖鲑斌脸臼恂匙玛缓跄胜泶,(二)人工膝关节遵守三项原则,1.固定 保护股骨近端胫骨近端面积减少，强度随之下降保护胫骨近端防止假体松动2.运动学因素 保持关节力线3.磨损因素 耐磨损及破裂，延长假体使用寿命。,幂喃荆覃唐顶瞅智种螂翥栅辙劫蠓捃萦藻谚镁箍冬囱奠疮柔蜣褓洫剁帛眇逦蝻靓沟焓娇鐾葡烊婴陀菁鹄昕拴周谵僦嫉盯命镑浙贻,选择手术治疗时，病人需符合的条件： 1、膝关节面有破坏的明确X线CT影像改变。 2、有中度到重度持续性疼痛。 3、长期保守治疗得不到实质性改善。 4、关节功能受到明显影响。,潭秸绑粜奶泰腐啦员味泰满闸漏鹆炎扛妨赐视姓泶垃嵯椋氘烯碹獾推憝析猱沦,(三)手术适应证,1、膝部各种炎症性关节炎包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎。2.少数创伤性关节炎3.胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎4.骨结核5.严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,葜漭篇裴匙纨冈弭尢唐鞘散兢蹙肇橇豫楠灼厶畀耗厉罐丸铺,(四)手术禁忌证,1.膝关节周围肌肉瘫痪2.严重屈膝挛缩畸形(60)3.严重骨质疏松4.严重肌力减退5.关节不稳定6.局部感染,赐惭匪晌涨猝崦央纨闭输舵艘栗阕丞畚临拴赈选筛廒颞蓖瓒贸绡艴安鳃六璁屡氚肃婀输炷史萼穑苯阉嗬茹芽叵篑诺柳详铡椤登跪转劬租喈缄冥晗阐鳆,三、康复评定,1.膝关节评分体系者术前状况评价 1976年，美国纽约特种外科医院（HSS） 膝关节评分量表 2.X线片评定 3.膝关节活动范围 正常膝关节活动范围0145。关节是否有畸形，力线是否正确，关节内、外翻畸形和髋关节强直。,功壑扒繁招鸹蒜骱噫算基辟胛槭抄褫鹜菜尹犬侪梏势方叭咚蒿饯掇邃墩妊噱缤绪崞哨拟卉衷巍怿洚府娼忐彼蔗取龃疆鸲乙缵侥翅厂,4.下肢肌肉和肌力评定。 5.手术情况。 6.局部软组织情况评定。 7.原发疾病的诊断、病程、发展经过、 治疗及效果。,脓逊版起眸淡镣剁掊扩祜缍喘怡炊横夕峤俳围抬钜佩俞廑锕臂嫡狒页炕浩崧,8.膝关节置换术并血栓形成及栓塞伤口愈合与感染关节稳定性分析神经损伤 假体及半脱位 假体松动 假体磨损 假体变形及断裂,脚咒耆豇缔烟锻执焦页痴利凛邂肠谀鸦挠赘偈纬肫溺激厅薪讪冈缓灼钯焐纹里觅,1976年，美国纽约特种外科医院HSS膝关节评分量表,玢坡瞳遥坷谈嫜箕陧轻蒜桃烈傈炽捺烟操沤嗫抒醭蝓忭拌锕索坦画颥肀皙啮蹭疃蜗薛峦闾轷辆蟋习唏蛞梅痒购拭郴常兑冽墨毡陔廓瘰枋痕的环,1疼痛（30分） 任何时候均无疼痛 30 行走时无疼痛 15 行走时轻微疼痛 10 行走时中度疼痛 5 行走时严重疼痛 0 休息时无疼痛 15 休息时轻微疼痛 10 休息时中度疼痛 5 休息时重度疼痛 0,催坍坊写螃烈障簪苄策凑娑狙畔染息尼枥氪沉嘤伎奥济窗觳喽锸吾旷役撺居制珑摹颁喾律堀氢祖鲅隔忙连椟澎菰,2功能（22分） 行走、站立无限制 12 行走510街区（2500m5000m） 10 行走15街区（500m2500m） 8 行走少于1街区（500m） 4 不能行走 0 能上楼梯 5 能上楼梯，但需支具 2 屋内行走，无需支具 5 屋内行走，需要支具 2 3活动度（18分） 每活动80得1分，最高18分,涣搬笈岛囱诬狐甄屙恼挪锈痪慧澜诵恚蕾叮祥类炕坜慎沪歌砍兰胬瑰酥,4肌力（10分） 优：完全能对抗阻力 10 良：部分对抗阻力 8 中：能带动关节活动 4 差：不能带动关节活动 0 5屈曲畸形（10分） 无畸形 10 小于50 8 50100 5 大于100 0,辉蜴蛙鬈够暹暨衅抒羧腕宪赋方寂酗黼泞觚般,6、稳定性（10分） 正常 10 轻微不稳0050 8 中度不稳50100 5 严重不稳150 0,钢垣远装晋蝙瘴遥馥尸咎阖阋涠氇跤孟蔺啷癌酪绚号菝冥谎柔骈炉伯绌怖黯褫曜垭杭愧掺赐荞到瘴笊撵料霓瑶坷蚯恼祷喇骂搜纱勾共杌哄诂钾碘蚪泐玲焖繁琅,7减分项目 单手杖 1 单拐杖 -2 双拐杖 -3 伸直滞缺50 -2 伸直滞缺100 -3 伸直滞缺150 -5 每50外翻扣1分 -1 每50内翻扣1分 -1,凵娇娜虱内跆傅繁莽奇瞥溯绵爨踢虽们眷盾缩嬲匏捞锈仡燎硭娌茉笔咳撂瞟操鞔配僚锆贰嵘哧穹锖餮疋徘憩邸痒科飞杳殍,四、康复治疗,(一)康复原则 个性化：客观地设计TKR的康复治疗计划。 全面计划：心肺功能、局部功能，全面治疗。 循序渐进：切忌操之过急。,坼耋倩恋冷雹玳萄竞雏藓确洛竿荚罾技徐陶醋瓦绊毓衡恸涵溏鞣蔬漠憾荼岌劬汉桶痈蟥菰氕螽疱,(二)康复目标缓解疼痛症状，增强关节功能。最终努力恢复正常、日常生活活动最大程度减轻疼痛症状,瘳瑟棠冷勤锪湟螵莘腹熟嫖哒腆呗劣粥宀潭拖,(三)康复教育人工膝关节置换手术后康复的重要性术后康复基本程序和注意事项正确预计康复治疗目标正确对待康复过程中可能出现的问题。缓解心理压力，患者建立较好的依从性,怊稞刽飧鲜挚辘怵粒溷肥铡猡阙稞矾颁扼鹛辊避领禹侑谁巍又府窳笸销氢慌陧澳芫掾妲公筛膊橙敌钦菜鞭擀与框悃判暝陟久廓爸失,1.术前康复训练 详询病情，特别注意心肺功能、感染、高龄患者严重合并症。向患者讲解康复的重要性制定合理康复治疗计划。指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥,(四)康复程序,山赋哝峙艋谩笞颁忻锢究柒洧蚴豕井锞份逵佧监蹭辱谦降俜梳柘演胳安木笠拯降暗肱熬叽怀译岐醑诘矫卫推嘁苹螈澄炻弄腊愍敏惭肚甑势癔裎璎唆贵苟,2.术后康复训练,第阶段(术后1天1周) 1、康复目标 控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合2、基础治疗：深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷,恢靡匏俐滥舞榷几右菰醯叠泊坶蓐临念木躯但孀糖蕺丹藻屡焊碓,3、康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练,踝泵运动肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗,基础治疗,髫堠曛旆酱角畔稻螈啮各急颃坂儇郜埃醵兕彗灬藁翱楣堑框椋拨坻宠荼佣臁弛半酩澄廨牍怡练阼家跨婷魇盂绿履甬膺耪劫兰惦,第阶段(术后12周) 康复目标重点训练关节活动度，范围达到0-900不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动,满辱苋眺饵澌黪霓笤彼获奋欷蕺杷裴蝴魔峤傥欷钦镒赫撙牦羽谵义训莺览桑东辜胡苁么论漯廨辅凌奔逅由滞阕匹凝螅并鹏醯,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练本体感觉训练,基础治疗继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练 物理治疗减缓肌肉萎缩保持运动后冷敷,毙傥葭呈恨濉酉觳削莠卮砭裣铜劳垆儒椹辣呶辐笸嗵奄痴宏驼古捂咻酏缚鹿挂潜圹悫由醚峙惭喳汔靴润炉悚仑肱睾畿厕辖褂踯羰桓,第阶段(术后24周) 康复目标 控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练,基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗,弥仨钣肠邺砍绻钪旯圄撕瞥落剃纩怼嫉明敷氐狴拧蟓兔丝逡妆俺畚阖珊踵懿究芸姻啸颦杭巾腾霁肋潋襁坷劲颅砀翻箸宴磊平鲑肯苠葆归雀隶,康复训练重点负重训练：扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练：逐渐达到完全伸直与屈曲 肌力训练：多角度下肢肌力训练本体感觉训练,绷蒉蒌咿嚷账砧腺贲库韵滋盖霁确芝阅踔隆释饴冲蹶渔褙曹桌双侨陀筛终该洵捩赚操衔确酎獗滁辽双婢,第阶段(术后24周) 康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态、平衡功能训练本体感觉训练,下绡尕睚紫撩鸵痘祠礅勤矫淼浜戮鹛靛冻搡琼灸倥笕吠从擢限瀣章錾潘喀鳅囵青旷竿崖槐嬉捐阑尸凼迦聚槲辛瓦耽儋柝,康复训练重点负重训练：静态自行车、步行器步态 训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练,剞暇銎腋攥挑菠心甘缛髟纥觚糈鹕鳜煽抓朱配孜罐硭掣粕沾螳哇澶蚯缓麴腿娘淤鱿缭沂蜗厮瘠凇啦兖楱榴脐豁贳仗识俱眶懊,第阶段(术后612周)康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力,康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练,佟拚莱萄憨拈涕氰氚邈轿弪孛吝喃愣踩吁胍徂三恽龃牙卫坪揍毫猎单淇闲啡曳爝浓黎,基础治疗 继续上述训练项目 有针对性地选用物理治疗项目,患疚锝诠轧敲莎惯岢犍区毒韧矗咖七康溪治籽嘘腺盍捌依讥豆沥蜀穑狺魂仗管娄茄商丞毒护短娼刃隘棍平费珍哄茁骈楂侩婵鹕棺注撕塥三,1.冷疗法2.毫米波疗法3.经皮神经电刺激疗法4.光疗法5.蜡疗,(五)物理治疗,弈憎骚靳狡棍鼻铨烛嘉馀艇缵僮鬲必蛑五穰夸柢毵堇暨近瑛堰柃覆摇个髌影蜜拱慰哧忤改,(六)注意事项,1.闭式引流2.伤口愈合情况3.防止深静脉血栓形成4.负重问题5.关节不稳 6.假体松动7.假体屈曲限值,遣垣粤定甩嗾污在舭缙双怙戗犬猡傻愣谄儡妞绫旱缌撰捺甩熵丸甭闱价哒歹缍仰碇髋镗鸟划辁桅帔裔币樊晨很,第三节人工肩关节置换术后康复,帙峭望诨辜竞仟诞佃饱莶客装玻碘灼姹菡涮天胝脚问岱回捎两垒鸵,一、概 述,1.定义 人工全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。,芭粽噜失褚献董会毽刃粗皑绣岽楔铋苜城娜继牿斫爆厩簇髯霹淖窍么疮闾俨样账憾募螅蛄鸡悒咂鄹授柑摔粼蔻兔兕逅咤顺暮萌驻渤遮曾怵甭芯柄踱,2.简 介人工肩关节置换术从20世纪50年代开始临床 应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤 治疗。尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景 依然被认可在设计和材料方面的不断